PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者不同時(shí)間行6分鐘步行試驗(yàn)的安全性比較

蹇祥玉，葉秀蓮，路海云，鄭韻儀，羅瑩怡，吳丹丹

6分鐘步行試驗(yàn)(6 Minute Walk Test，6MWT)通過對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力的檢測，評(píng)價(jià)患者的心臟功能、治療效果和預(yù)后，是一種簡單、低成本、有效且可靠的評(píng)估心臟功能的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法[1]。蔡立慧等[2]指出將6MWT用于心血管疾病患者中，有助于患者心功能康復(fù)，提高患者滿意度。王昭昭等[3]認(rèn)為6MWT的綜合護(hù)理干預(yù)能增加對(duì)慢性心衰患者的人文關(guān)懷，有利于拓展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。6MWT用于急性心肌梗死(AMI)后出院前的患者可以評(píng)估心臟功能及日常生活能力[4]。史敬華等[5]分析泰安市中心醫(yī)院2013～2018年因急性心肌梗死行PCI術(shù)的住院患者資料顯示，平均住院日中年組為(10.9±5.6)d，老年組為(11.6±7.5)d。根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南[6]，在無并發(fā)癥的患者中，AMI后3～5 d可以進(jìn)行次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。次極量運(yùn)動(dòng)有預(yù)先設(shè)定的終點(diǎn)，峰值心率為120次/min或預(yù)測最大心率的70%，是一種為評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力的低水平試驗(yàn)，6MWT是次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種試驗(yàn)方法。盡管如此，AMI后運(yùn)用6MWT行早期運(yùn)動(dòng)測試的安全性數(shù)據(jù)有限，而用于急性心肌梗死PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者的數(shù)據(jù)就更少。Ⅰ期心臟康復(fù)是指從患者入院就制定個(gè)體化的健康教育，為患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)[7]。急性心肌梗死PCI后行Ⅰ期心臟康復(fù)，能促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)形成，增加心肌血液灌注，改善心功能儲(chǔ)備。本研究旨在探討急性心肌梗死PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者提前行6MWT的安全性及可行性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，選取2018年1月至2019年8月入住佛山市第二人民醫(yī)院CCU的AMI患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為無并發(fā)癥的AMI，并在12 h內(nèi)行急診PCI(Killip I級(jí)或II級(jí))；②年齡≥18歲，臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定，管床醫(yī)生批準(zhǔn)從CCU轉(zhuǎn)入普通病房；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①KillipⅢ級(jí)或以上；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③持續(xù)性心律失常；④與運(yùn)動(dòng)不耐受相關(guān)的病癥(如肺動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病)；⑤有靜息心絞痛癥狀或體征，活動(dòng)性感染的跡象等。共納入69例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組35例和對(duì)照組34例，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者均經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行急診PCI術(shù)，術(shù)前均給予口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg及降脂藥物，術(shù)后給予冠心病二級(jí)預(yù)防，術(shù)后無并發(fā)癥者行Ⅰ期心臟康復(fù)七步法訓(xùn)練[8]。對(duì)照組在出院前1 d行6MWT，觀察組于PCI術(shù)后第4天行6MWT。兩組6MWT均在病房走廊進(jìn)行，患者在6 min內(nèi)沿30 m長的病房走廊盡量往返快走，直到6 min停止。測試時(shí)間：患者進(jìn)食后2 h，由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的心理狀況、心功能狀態(tài)、平衡狀態(tài)后，由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行測試。患者穿舒適運(yùn)動(dòng)鞋，被帶至6MWT起點(diǎn)，運(yùn)用改良BORG自感勞累分級(jí)表[9]評(píng)價(jià)患者基線呼吸困難或疲勞情況，6MWT遵循美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)提出的指南[10]進(jìn)行。在試驗(yàn)過程中準(zhǔn)備好各類急救物品，對(duì)患者在試驗(yàn)中可能出現(xiàn)的呼吸困難、心絞痛、血壓下降等各類意外情況及時(shí)處理。出現(xiàn)以下情況應(yīng)終止運(yùn)動(dòng)：不能耐受運(yùn)動(dòng)的癥狀和體征(胸痛、難以忍受的呼吸困難、腿部痙攣、組織灌注減少癥狀如臉色蒼白、發(fā)紺、暈厥等)和心率增快(高于85%最大心率，最大心率=220-年齡)。根據(jù)患者6分鐘步行距離(6 Minute Walk Distance，6MWD)分為4個(gè)等級(jí)，級(jí)別越低心臟功能越差[11-12]，達(dá)到3級(jí)或4級(jí)說明心功能達(dá)到或接近正常：1級(jí)<300 m，2級(jí)為300～374.9 m，3級(jí)為375～449.5 m，4級(jí)≥450 m。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 對(duì)兩組的6MWD、心率、血壓、指脈氧飽和度、心律失常事件等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊哐g佩戴專用手機(jī)，胸前粘貼單導(dǎo)聯(lián)電極相當(dāng)于胸前導(dǎo)聯(lián)V1，獲取心率；指脈血氧監(jiān)測儀統(tǒng)一佩戴于患者左手腕，指脈氧探頭夾示指，通過藍(lán)牙傳輸給手機(jī)記錄血氧飽和度；血壓計(jì)佩戴于患者右手上臂，血壓數(shù)值通過藍(lán)牙無線傳輸給手機(jī)。心律失常事件通過pad實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，pad通過Wi-Fi與手機(jī)相連，實(shí)時(shí)讀取手機(jī)所有數(shù)據(jù)，運(yùn)用生理參數(shù)傳輸管理軟件6 min模塊(深圳市中瑞奇電子科技有限分司研制，型號(hào)MWT6-1)進(jìn)行記錄分析，分析報(bào)告由心內(nèi)科主管醫(yī)生確認(rèn)簽名。6MWD為患者6 min內(nèi)步行的距離，折返距離以手機(jī)(計(jì)步與計(jì)調(diào)頭)計(jì)算[10]。BORG自感勞累分級(jí)表反映在6MWT過程中患者經(jīng)歷的最大呼吸困難或疲勞程度，包括0～10級(jí)，0級(jí)表示患者在休息時(shí)的呼吸或疲勞狀況，10級(jí)表示患者在極度劇烈運(yùn)動(dòng)情況下的呼吸努力或疲勞程度，達(dá)到極限。患者在運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)要求選擇最能描述試驗(yàn)過程中呼吸努力程度的等級(jí)，統(tǒng)一由培訓(xùn)合格的責(zé)任護(hù)士在患者6MWT前后運(yùn)用BORG自感勞累分級(jí)表[9]評(píng)價(jià)，在手機(jī)上錄入。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組6MWT過程中臨床和血流動(dòng)力學(xué)情況比較 見表2。

表2 兩組6MWT過程中臨床數(shù)據(jù)和血流動(dòng)力學(xué)情況比較 分，

2.2兩組6MWT期間心律失常發(fā)生情況比較 見表3。

3 討論

有研究顯示，AMI患者恢復(fù)期的6MWD可替代峰耗氧值(PVO2)，且與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)[13]。6MWT作為一種簡便易行的運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)，既可以反映日常生活活動(dòng)水平的自我調(diào)節(jié)能力，也是早期評(píng)估AMI后心臟及運(yùn)動(dòng)能力安全可行的方法[14]。董珺楠等[15]提出6MWT可以用于家居護(hù)理的心臟康復(fù)訓(xùn)練。因此，急性心肌梗死PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者提前行6MWT可以提前評(píng)價(jià)患者的心臟功能及運(yùn)動(dòng)能力，在住院期間根據(jù)自身體能給予個(gè)體化康復(fù)方案，為其出院后制定早期居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，從而指導(dǎo)心血管康復(fù)訓(xùn)練。

表3 兩組6MWT期間心律失常發(fā)生情況比較 例(%)

Noqueira等[16]研究表明急性心肌梗死PCI術(shù)后患者一周內(nèi)(4～7 d)行6MWT有利于評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量和治療效果。本研究兩組均完成6MWT。表2顯示，兩組行6MWT均能達(dá)到心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的中等強(qiáng)度，峰值心率為最大心率(220-年齡)的60%～70%即達(dá)到靶心率，達(dá)到次極量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有效心率，產(chǎn)生心血管效應(yīng)。且試驗(yàn)期間兩組心率、6MWD、運(yùn)動(dòng)后血壓、SpO2和BORG評(píng)分無顯著差異(均P>0.05)，表明急性心肌梗死PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者提前至術(shù)后第4天行6MWT不會(huì)顯著影響患者的生命體征等指標(biāo)。Cipriano等[17]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過充分的臨床癥狀和心功能評(píng)估后，6MWT 用于無嚴(yán)重并發(fā)癥的等待心臟移植的心臟病患者，并不會(huì)導(dǎo)致心律失常發(fā)生。急性心肌梗死PCI術(shù)后行I期心臟康復(fù)，能促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)形成，增加心肌血液灌注，改善心功能儲(chǔ)備。我院2018年通過廣東省及國家級(jí)胸痛中心，入選的病例均在心肌梗死發(fā)病1 2h內(nèi)行循環(huán)重建，并及早行I期心臟康復(fù)以減少心肌缺血，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能。表3結(jié)果顯示，兩組行6MWT期間室上性心律失常及室性心律失常發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，可見急性心肌梗死PCI術(shù)后I期心臟康復(fù)患者提前至術(shù)后第4天行6MWT不會(huì)增加患者心律失常事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與Cipriano等[17]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，急性心肌梗死PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者提前至術(shù)后第4天行6MWT不會(huì)顯著影響試驗(yàn)過程中的生命體征等指標(biāo)，也不會(huì)增加心率失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可以達(dá)到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生的心血管效應(yīng)，是安全可行的舉措。本研究為單中心研究，且樣本量較少，后期爭取實(shí)現(xiàn)多中心和多學(xué)科合作，并考慮對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運(yùn)用6MWT作為康復(fù)方法進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)鍛煉，以有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。