甲狀腺髓樣癌冰凍誤診原因及病理分析

彭娜 陳涵

【摘要】 目的：探討甲狀腺髓樣癌（MTC）的冰凍誤診原因，提高其診斷的準(zhǔn)確性。方法：對(duì)兩例MTC的冰凍誤診原因進(jìn)行臨床與組織病理學(xué)分析。結(jié)果：兩例MTC患者均為男性，年齡分別為50歲及52歲，腫物最大徑分別為2.3 cm及2.8 cm。由于術(shù)中冰凍切片中細(xì)胞異型不明顯，腫瘤界限清楚，未能做出正確診斷。常規(guī)病理及免疫組化均證實(shí)為MTC。結(jié)論：MTC術(shù)中冰凍易誤診，但采用免疫組化能夠確診。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)MTC的認(rèn)識(shí)，術(shù)前檢測(cè)降鈣素與癌胚抗原水平能提高冰凍診斷的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺髓樣癌 冰凍診斷 誤診

[Abstract] Objective： To explore the causes of frozen section misdiagnosis of medullary thyroid carcinoma （MTC） and improve the accuracy of its diagnosis. Method： Clinical and histopathological analysis was made on the causes of frozen section misdiagnosis in two cases of MTC. Result： Two cases of MTC were male， aged 50 and 52 years， and the maximum diameter of the tumor were 2.3 and 2.8 cm. Because the cell atypia was not obvious in the frozen section， and the tumor boundaries were clear， so the correct diagnosis could not be made. Conventional pathology and immunohistochemistry confirmed MTC. Conclusion： MTC is easy to misdiagnose in frozen section during operation， but it can be diagnosed by immunohistochemistry. By strengthening the understanding of MTC， and the levels of calcitonin and carcinoembryonic antigen can be detected before operation， and the accuracy of frozen section diagnosis can be improved.

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分化的甲狀腺惡性腫瘤，占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%～10%[1-2]。MTC患者常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，在病理診斷特別是術(shù)中冰凍診斷時(shí)常與其他類型的甲狀腺腫瘤難以區(qū)分[3-4]。筆者收集14年以來(lái)的8例MTC患者，其中有兩例冰凍未能做出正確診斷，著重分析冰凍誤診原因，探討術(shù)中冰凍診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以促進(jìn)對(duì)MTC的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩例MTC患者均為男性，年齡分別為50、52歲，均為單側(cè)發(fā)病，彩超提示為低回聲腫物，臨床考慮為良性腫瘤。術(shù)前均未檢測(cè)血清降鈣素與癌胚抗原水平，腫物最大徑分別為2.3、2.8 cm，二次手術(shù)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

兩例標(biāo)本均為手術(shù)切除術(shù)中送檢標(biāo)本，冰凍切片后經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水包埋切片，HE染色，免疫組化采用MaxVision二步法，參照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，DAB顯色、蘇木精對(duì)比染色。對(duì)抗體降鈣素（CT）、鉻粒素A（CgA）、突觸素（Syn）、癌胚a抗原（CEA）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF-1）、甲狀腺球蛋白（Tg）進(jìn)行檢測(cè)。一抗與試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩例標(biāo)本的冰凍切片、組織學(xué)特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果。

2 結(jié)果

兩例均為單個(gè)腫物，界限清楚。術(shù)中冰凍切片顯示，鏡下未見(jiàn)明確浸潤(rùn)，腫瘤均呈巢狀或小梁狀生長(zhǎng)，纖維性間質(zhì)不明顯，細(xì)胞皺縮顯著，異型性不大，見(jiàn)圖1，診斷為濾泡性腫瘤。組織學(xué)結(jié)果顯示，腫瘤呈巢狀或小梁狀，細(xì)胞呈多角形、圓形或梭形，被少量的纖維血管間質(zhì)分割，間質(zhì)內(nèi)可找到淀粉樣物質(zhì)沉著，見(jiàn)圖2。免疫組化結(jié)果顯示，CT、CgA、Syn、CEA、TTF-1均呈陽(yáng)性表達(dá)，Tg呈陰性表達(dá)。病理診斷為甲狀腺髓樣癌。

3 討論

3.1 冰凍診斷誤診原因分析

一方面是對(duì)MTC冰凍診斷的經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有足夠且清晰的認(rèn)識(shí);另一方面是受取材塊數(shù)、冰凍細(xì)胞皺縮和時(shí)間限制，當(dāng)腫瘤的一些特征性結(jié)構(gòu)不明顯時(shí)容易造成漏診。筆者遇到的兩例誤診病例均為男性患者，腫瘤界限較清楚且體積不大，冰凍切片中僅觀察到腫瘤呈巢狀分布，有少許纖維性間質(zhì)，細(xì)胞皺縮較明顯，從而未能做出正確診斷。另外6例標(biāo)本的術(shù)中冰凍切片均可明確診斷為MTC，鏡下能夠看到腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、細(xì)胞異型、鈣化、纖維間質(zhì)及淀粉樣物質(zhì)等，均為MTC的診斷提供了明顯線索。

3.2 臨床病理特點(diǎn)

甲狀腺髓樣癌起自濾泡旁細(xì)胞，大多位于腺葉中上部。在散發(fā)性病例中，平均年齡為50歲，多見(jiàn)于女性[1]。MTC大體上為界限清楚但包膜不完整的質(zhì)硬腫物，當(dāng)腫物直徑<1 cm時(shí)稱為髓樣微小癌[1]。在少數(shù)情況下，髓樣癌可與乳頭狀癌或?yàn)V泡性癌混合存在[5-6]。MTC組織學(xué)變化多樣，在典型髓樣癌中，腫瘤細(xì)胞為圓形或多角形細(xì)胞且呈實(shí)性增生，被富含血管的間質(zhì)、玻璃樣變的膠原和淀粉樣物分隔，常見(jiàn)顯著的鈣化。MTC最特異性診斷標(biāo)記物為CT。分化差的髓樣癌常弱表達(dá)或不表達(dá)降鈣素，但可表達(dá)CEA，此外還可表達(dá)降鈣素基因相關(guān)多肽（CGRP）[7]。對(duì)于MTC的初步診斷，血清降鈣素是最敏感的生化指標(biāo)，而PCT是檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者中MTC靈敏而準(zhǔn)確的方法[8]。MTC的有效治療方式為外科手術(shù)，家族性和散發(fā)性MTC中RET突變的鑒定有利于早期診斷和治療[9]。年輕、女性、家族性發(fā)病、腫瘤較小及腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)的患者預(yù)后良好[10]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 透明變梁狀腫瘤 是濾泡源性罕見(jiàn)腫瘤，常呈梁狀生長(zhǎng)，具有明顯的透明邊，一些界限清楚的MTC易誤診為透明變梁狀腫瘤[11]。透明變梁狀腫瘤常有包膜，免疫組化多為Tg陽(yáng)性，CT陰性。

3.3.2 甲狀腺乳頭狀癌 部分MTC可呈乳頭狀或假乳頭狀生長(zhǎng)，但MTC不具有乳頭狀癌的毛玻璃核的特征，免疫組化可幫助鑒別。

3.3.3 甲狀腺濾泡性腫瘤 濾泡性腫瘤中的梁狀/胚胎性亞型，腫瘤呈實(shí)性生長(zhǎng)，有明顯的纖維血管間隔，與MTC難以區(qū)別，尤其是在術(shù)中冰凍診斷中，但前者免疫組化不表達(dá)CT。

3.3.4 副節(jié)瘤 可發(fā)生于甲狀腺周圍或甲狀腺內(nèi)，有時(shí)伴頸動(dòng)脈體瘤，此時(shí)與髓樣癌的鑒別相當(dāng)困難，但前者不表達(dá)CT、CEA，并且其支持細(xì)胞表達(dá)S-100。

3.4 誤診預(yù)防

加強(qiáng)對(duì)MTC的認(rèn)識(shí)，掌握其診斷要點(diǎn);與臨床醫(yī)師多溝通，通過(guò)術(shù)前檢測(cè)降鈣素與癌胚抗原水平，能提高診斷的準(zhǔn)確性[12-13]。在冰凍診斷時(shí)要提高警惕，遇到任何有不尋常特征的甲狀腺腫瘤時(shí)，均應(yīng)想到髓樣癌，需要仔細(xì)觀察其組織學(xué)形態(tài)[4]。如再次遇到組織病理特征不明顯的病例時(shí)，可以請(qǐng)科里同事會(huì)診，對(duì)于困難病例也可考慮術(shù)中行CT和CEA免疫組化進(jìn)行鑒別，盡量避免行二次手術(shù)，避免誤診。

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（收稿日期：2019-11-05） （本文編輯：李盈）