肝內(nèi)膽管結(jié)石治療進展

王運成

【摘要】 肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見病，對人們的身心健康及生活水平均有嚴重影響，形成原因較為復雜，多與環(huán)境和生活習慣、細菌和寄生蟲感染、膽道解剖異常與膽汁淤積、基因突變和基因表達異常等因素有關，及時有效的治療對于改善疾病預后具有較好的效果。臨床常用的治療方式為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療、手術治療及中醫(yī)治療，本研究就肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因及治療方式進行分析，希望為今后臨床診治該類疾病提供有價值的參考依據(jù)。

【關鍵詞】 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽結(jié)石 膽汁淤積

[Abstract] Hepatolithiasis is a common clinical disease， which has a serious impact on peoples physical and mental health and living standards. The causes of its formation are more complex. It is mostly related to the environment and living habits， bacterial and parasitic infections， abnormal anatomy of bile duct and cholestasis， gene mutation and abnormal gene expression. Timely and effective treatment has a better effect on improving the prognosis of the disease. The common clinical treatment methods are endoscopic minimally invasive treatment， surgical treatment and traditional Chinese medicine treatment. This study analyzes the causes and treatment methods of hepatolithiasis， hoping to provide valuable reference for the future clinical diagnosis and treatment of such diseases.

肝內(nèi)膽管結(jié)石是外科常見病，屬于膽管結(jié)石的類型之一，主要是發(fā)生于左肝管及右肝管匯合部以上各個分支膽管內(nèi)的結(jié)石，其發(fā)生對于膽汁滯留、細菌感染及寄生蟲感染等因素有關，可單獨存在，也可與肝外膽管結(jié)石并存，機械性阻塞、繼發(fā)性或者原發(fā)性肝內(nèi)膽管擴張或者狹窄會進一步損傷肝功能，導致膽道感染[1]。在人們生活水平不斷提升的同時，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率有所下降，但患者絕對數(shù)仍較大，該病病情較為復雜且病變較為廣泛，并發(fā)癥較多且復發(fā)率較高，甚至會誘發(fā)癌癥，隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，臨床對肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷難度越來越小，采用CT、腹部B超及磁共振胰膽管造影均可取得較好的診斷效果，并且治療方式也越來越多，根據(jù)患者的具體情況選用合適的治療方式非常重要[2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療難度較大，雖然治療方式較多，但單一方法治療效果不顯著，且具有較高的結(jié)石殘留率及并發(fā)癥發(fā)生率，需要再次實施手術治療[3]。隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術方式在臨床得以廣泛應用，治療方式逐漸多樣化，在治療的過程中根據(jù)患者的病因及病理特點選取合適的治療方式可有效降低復發(fā)率，減少結(jié)石殘留，提高整體療效[4]。

1 肝內(nèi)膽管結(jié)石成因

1.1 環(huán)境和生活習慣

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生具有明顯的地域差異，高發(fā)區(qū)為東亞國家，其發(fā)生主要與飲食習慣及環(huán)境因素有關，東方國家人們所進食的食物中脂類及蛋白的含量明顯低于西方國家，低脂飲食對膽汁排泄有一定影響，長時間會導致膽汁淤積，進而引起細菌感染，形成膽結(jié)石，并且長期食用低蛋白飲食會降低患者膽管內(nèi)的葡糖醛酸內(nèi)酯水平，對膽紅素鈣結(jié)石的發(fā)生與發(fā)展有一定影響[5]。

1.2 細菌和寄生蟲感染

大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的膽汁及結(jié)石中的需氧菌為陽性，可在患者膽汁中分離出較多種微生物，膽紅素在正常情況下以結(jié)合膽紅素存在，膽道中的細菌會產(chǎn)生葡萄糖醛酸苷酶，進而將結(jié)合膽紅素進行水解，成為游離膽紅素，與離子鈣結(jié)合之后會形成結(jié)石沉淀，所以膽道內(nèi)細菌感染極易導致膽紅素出現(xiàn)異常，進而形成結(jié)石[6]。

1.3 膽道解剖異常與膽汁淤積

膽道解剖異常的發(fā)生與手術引起的吻合口膽管狹窄等后天性因素及Caroli病、硬化性膽管炎、膽管狹窄及膽總管囊腫等先天性因素有關，進而導致膽汁淤積，誘發(fā)形成膽結(jié)石，該項因素是形成肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要原因[7]。

1.4 基因突變和基因表達異常

該項因素會改變膽汁成分、膽固醇及膽汁酸代謝，進而形成肝內(nèi)膽管結(jié)石，當前較為清楚的基因主要包括PCTP（磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)運蛋白）基因、ABCB4（三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白b4）基因及FXR（法尼醇X受體）基因，其中FXR可通過對膽汁酸的分泌、合成及重吸收使其穩(wěn)定性得以維持，還會誘導結(jié)石形成[8]。ABCB4基因表達異常會減少膽汁中的磷脂，微膠粒難以促進膽汁酸形成，進而導致膽汁淤積及膽管內(nèi)皮細胞損傷，出現(xiàn)膽結(jié)石。PCTP基因表達減少時磷脂也會不斷減少，膽汁酸中的磷脂較少也會形成結(jié)石[9]。

2 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

2.1 經(jīng)皮膽道鏡碎石術

在取石的過程中采用傳統(tǒng)膽道探查術存在一定的盲目性與局限性，極易出現(xiàn)括約肌損傷、膽道出血及膽管損傷等較多并發(fā)癥，并且殘石率較高，采用膽道鏡碎石取石可減少殘石率[10]。二級肝內(nèi)膽管可采用纖維膽道鏡探查，對于合并肝內(nèi)膽管明顯擴張的患者可進入三級及三級以上的肝內(nèi)膽管進行碎石取石，并實施T管引流。該種治療方式可在膽道鏡的直視狀態(tài)下進行肝內(nèi)膽管碎石，對膽道的損傷較小且復發(fā)率較低，還可取得較高的結(jié)石清除率，對于心肺功能不足的中老年患者可進行反復取石，有助于減輕患者的痛苦，但不適用于治療嚴重肝內(nèi)膽管狹窄的患者[11]。

2.2 經(jīng)口膽道鏡取石術

經(jīng)口膽道鏡取石術屬于非創(chuàng)傷療法，經(jīng)口膽道鏡有三種類型，當前應用最多的為母子系統(tǒng)纖維膽道鏡，結(jié)石清除率及復發(fā)率均較高，對于Ⅰ、Ⅱ級及以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用該種治療方式存在一定局限性，所以臨床應用范圍狹窄，但將該種手術方式與體外沖擊波碎石術相結(jié)合可取得較好的治療效果[12]。

2.3 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴張術

該種手術方式侵襲性較小，可減少對括約肌解剖結(jié)構(gòu)的破壞，手術后患者Oddi括約肌功能基本恢復正常，并且對于直徑<8 mm的結(jié)石采用該種手術方式治療遠期并發(fā)癥與復發(fā)率明顯較低，與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可取盡結(jié)石，且無明顯并發(fā)癥[13]。

3 手術治療

3.1 傳統(tǒng)肝切除術

肝切除術是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基礎術式，在治療的過程中該種方式的療效顯著于非肝切除術，可將患者變形的膽管以及病灶完全切除，不但可除盡結(jié)石，還可解決梗阻問題，降低復發(fā)率及再手術率[14]。非規(guī)則性肝切除術僅適用于單純單側(cè)結(jié)石患者，對患者創(chuàng)傷較大，并且術后殘留結(jié)石較多，極易損傷血管，造成膽瘺。對于肝內(nèi)膽管狹窄合并結(jié)石及分布范圍嚴格的肝纖維化萎縮患者可給予規(guī)則性肝切除術治療，但該種方式不可用于肝功能代償障礙者[15]。

3.2 傳統(tǒng)膽總管切開取石術

在常規(guī)開腹手術的基礎上實施膽總管切開取石術可在直視狀態(tài)下對結(jié)石進行清理，切開肝內(nèi)膽管并將T管放入其中進行引流可有效取出結(jié)石，由于不能對膽管狹窄進行矯正且未切除病肝，所以具有較高的結(jié)石復發(fā)率，對患者創(chuàng)傷較大，極易出現(xiàn)膽管炎、感染及出血等并發(fā)癥[16]。

3.3 膽腸吻合術

臨床應用較多的膽腸吻合術為膽總管與十二指腸側(cè)吻合，雖然該種治療方式較為簡便，但出現(xiàn)反流性膽管炎的概率較高，這可能與十二指腸的逆蠕動導致胃內(nèi)容物逆行進入膽管有關，進而引起膽道感染，所以在治療的過程中要根據(jù)患者的具體情況進行操作[17]。

3.4 腹腔鏡肝切除術

在醫(yī)療技術不斷發(fā)展的情況下，腹腔鏡技術逐漸趨于成熟，腹腔鏡肝切除術在臨床應用范圍越來越廣，但該種手術方式的適用范圍較小，對于病灶對側(cè)肝代償功能差、有肝內(nèi)膽管結(jié)石手術史及結(jié)石彌漫且復雜的患者不可采取該種方式治療，所以需要探索新型的治療方式[18]。

3.5 腹腔鏡膽總管切開取石術

腹腔鏡膽總管切開取石術是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的有效術式，結(jié)石清除率較高且可節(jié)省手術時間，對于肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級膽管結(jié)石患者在治療時結(jié)合膽道鏡進行探查可有效降低殘石率。將該種手術方式與膽道鏡取石術相結(jié)合可提高結(jié)石清除率，隨著醫(yī)療技術發(fā)展，該種手術方式逐步成熟，對患者創(chuàng)傷較小且手術成功率較高，可促進患者術后盡快恢復。但對于膽道鏡取石困難、需要接受肝葉切除術及膽管成形術治療的患者、合并肝內(nèi)外膽管狹窄的患者則不適用該種手術治療[19]。

3.6 手輔助腹腔鏡手術

手輔助腹腔鏡手術是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的新型手段，主要是借助 Hand-Port System 進行的腹腔鏡手術，為患者建立氣腹之后術者可借助Hand-Port System 對腹腔進行單手探查，該種治療方式的難度系數(shù)較低，可有效縮短手術時間，其術后恢復速度與單純腹腔鏡手術無明顯差別，采用該種方式治療不但可降低全腹腔鏡手術的難度，還具有微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，但需要經(jīng)過專業(yè)儀器培訓才可進行手術，并且費用高昂，臨床普及率較低[20]。

3.7 機器人輔助腹腔鏡手術

相對于單純腹腔鏡手術來說，機器人輔助腹腔鏡手術操作更加靈活，在手術過程中人為抖動發(fā)生率較低，可在開闊的視野中完成手術，應用前景廣闊。該種治療方式的失血量及并發(fā)癥發(fā)生率較低，生存率較高，由于在氣腹狀態(tài)下進行手術，所以要盡量縮短手術時間并在術前進行影像學檢查來降低高碳酸血癥及皮下水腫的發(fā)生率[21]。

3.8 其他治療方式

采用鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡治療尤其適用于嵌頓性結(jié)石、鑄形結(jié)石、直徑在1 cm以上的結(jié)石及膽管狹窄存在的取石問題，對患者創(chuàng)傷較小且取石效率較高，同時還具有較高的成功率及安全性，可有效降低復發(fā)率及殘石率[22]。

3.9 肝移植術

肝臟移植是治療終末期肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳方式，主要包括背駝式肝移植術及原位肝移植術，通過肝管空腸吻合術及肝動脈吻合治療效果較好，對于肝功能衰竭合并非肝硬化患者及終末期膽汁性失代償性肝硬化患者采用肝移植術可使得患者術后盡快恢復平穩(wěn)，還可消除急性膽管炎、術前膽汁性敗血癥及肝膿腫等癥狀，且出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，可對膽石癥導致的膽管癌進行預防[23]。

4 中醫(yī)治療

4.1 穴位治療

耳穴壓豆是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方式，選取肝、內(nèi)分泌、膽管、三焦及膽作為主穴，然后在耳穴中心點處固定王不留行籽，以兩耳輪換的方式每天進行數(shù)次按壓，給予患者適量蛋白及高脂肪飲食來膽汁分泌，進而有效緩解患者的臨床癥狀，促進結(jié)石消失或者減小，該種治療方式無創(chuàng)傷，患者痛苦較輕。在耳穴處埋針也具有較好的效果，埋于耳穴的皮內(nèi)針可對相應穴位進行刺激，可有效擴張肝內(nèi)膽管，具有較好的止痛效果，還可有效緩解痙攣，取得較好的排石效果。另外，將曲泉穴、期門穴及陽陵泉穴作為主穴實施電針結(jié)合中藥療法效果顯著，以提插捻轉(zhuǎn)的手法進行強刺激可降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可減少對抗生素的反復使用[24]。

4.2 推拿治療

對患者背部的阿是穴進行推拿可有效止痛，對于背部有明顯壓痛點的患者可配合拔火罐療法進行治療，在治療后患者的疼痛完全消失，并且消化不良及食欲不振等癥狀改善較為明顯，但該種方式需要結(jié)合其他治療方法進行排石[25]。

4.3 中藥治療

采用中藥疏肝利膽溶石湯進行治療可去標治本，還可對患者脾胃進行呵護，該種方式治療周期較長，在完成整個療程的治療后可取得較好的效果，對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療關鍵在于清除術后殘留結(jié)石，對于單發(fā)性小結(jié)石患者來說，口服清肝利膽劑同時配合熊去膽氧酸，并輕拍患者肝區(qū)或者配合適度跳躍可促進排石，此案有該種方式治療后短期內(nèi)患者癥狀明顯改善[26]。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石采用手術治療的基礎上給予患者服用利膽排石湯效果較好，同時采用鈥激光、膽道鏡或者腹腔鏡等多種方式聯(lián)合治療也可取得較好的效果，有助于降低復發(fā)率及結(jié)石殘留率，還可降低膽囊炎及肝膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。肝內(nèi)膽管結(jié)石由于病情較為復雜且術后極易復發(fā)，采用單一治療方式難以徹底根治，并且所出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，需要采用多種方式綜合治療，同時根據(jù)患者的具體病情對治療方案進行優(yōu)化，進而給予患者個體化治療。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：馬竹君）