淺談?shì)斅压芊e水的診斷與誤診、漏診規(guī)避

陳艷銓　李燦瑩　陳灼標(biāo)

【摘要】 目的 分析輸卵管積水的聲像圖特征， 探討誤診原因。方法 53例超聲診斷為輸卵管積水患者， 經(jīng)子宮輸卵管造影術(shù)及經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病理證實(shí)其診斷符合率為86.8%， 對(duì)其聲像圖特點(diǎn)及超聲掃查途徑進(jìn)行分析。結(jié)果 ①輸卵管積水表現(xiàn)為在附件區(qū)出現(xiàn)的長(zhǎng)條形或囊狀扭曲的液性暗區(qū)， 其內(nèi)有不完全的分隔光帶。②53例患者經(jīng)超聲診斷為輸卵管積水， 并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病理證實(shí)或經(jīng)輸卵管造影為輸卵管積水者46例， 單側(cè)33例， 雙側(cè)13例， 診斷相符率為86.8%。結(jié)論 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道掃查是診斷輸卵管積水的有效可靠方法。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管積水；誤診；漏診

輸卵管積水是婦科常見病， 臨床上多無(wú)明顯不適或有下腹墜脹、腰骶部不適表現(xiàn)， 婦科檢查時(shí)附近區(qū)增厚， 可有觸痛， 臨床診斷困難。超聲能夠直觀顯示輸卵管囊性包塊及與子宮及卵巢的關(guān)系， 對(duì)輸卵管積水的診斷非常有價(jià)值。但由于部分超聲診斷醫(yī)師對(duì)此病缺乏認(rèn)識(shí)， 沒有掌握好診斷要點(diǎn)， 常出現(xiàn)誤診[1]。本文對(duì)53例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病理證實(shí)及部分經(jīng)子宮輸卵管造影術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸卵管積水患者聲像圖改變及經(jīng)病例總結(jié)出的誤診原因進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年1月～2015年10月本院收治的53例住院患者， 年齡18～50歲， 平均年齡32歲， 患者均有不同程度的腹痛史或白帶增多及氣味、顏色異常等不適史， 婦科檢查有附件區(qū)觸痛或觸及附近包塊。

1. 2 儀器與方法 應(yīng)用GE/LOGIQ P5型、GE/ Voluson S8PRO型、ATL HDI5000型彩色多普勒超聲診斷儀， 經(jīng)腹探頭3.0～5.0 MHz， 經(jīng)陰道探頭6～10 MHz。經(jīng)腹取仰臥位， 適度充盈膀胱， 探頭置于臍部以下腹部恥骨聯(lián)合上方；經(jīng)陰道超聲探查， 膀胱排空后取膀胱截石位， 探頭置于陰道內(nèi)， 仔細(xì)觀察病變的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方回聲、囊壁與卵巢及與子宮的關(guān)系等[2]。

2 結(jié)果

2. 1 53例患者經(jīng)超聲診斷為輸卵管積水， 并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病理證實(shí)或經(jīng)輸卵管造影為輸卵管積水者46例， 單側(cè)33例， 雙側(cè)13例， 診斷相符率為86.8%， 其余7例為卵巢贅生性囊腫、囊性為主畸胎瘤、盆腔炎性包塊、黏液性囊腺瘤。

2. 2 輸卵管積水的聲像圖特征在盆腔一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)出現(xiàn)燒瓶狀或紡錘形， 囊內(nèi)壁可呈光滑或增厚毛糙壁， 邊緣清晰囊性暗區(qū)， 與同側(cè)卵巢有明顯界線， 囊內(nèi)液體因性質(zhì)不同差異較大或囊壁內(nèi)膜皺褶， 形成間隔狀回聲。少量積水呈串珠樣改變， 與膀胱壁之間形成腔帶樣回聲， 中度積液呈臘腸樣或曲頸瓶樣改變， 內(nèi)部可見不完全分隔帶及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲， 重度積水呈橢圓形或圓形改變， 囊壁較薄而光滑， 囊內(nèi)可見不完全分隔帶， 同側(cè)均可顯示清晰的卵巢回聲界線。彩色多普勒（CDFI）在囊壁較厚的輸卵管壁上可顯示較豐富的彩色多普勒血流。在較薄的輸卵管壁上， 未見明顯彩色血流信號(hào)， 囊性包塊的遠(yuǎn)端均與卵巢有清晰的界線。見圖1。

3 討論

3. 1 輸卵管積水為慢性輸卵管炎的常見類型， 可分為兩種類型[3-5]：①輸卵管積水， 輸卵管腫大增粗， 傘部及狹部粘連閉鎖， 漿液性滲出液積聚形成積水， 積水輸卵管表面光滑， 管壁薄， 形似卷曲臘腸， 可游離或與周圍組織有粘連， 多為雙側(cè)性；②輸卵管積膿， 輸卵管充血腫脹， 輸卵管增粗、彎曲， 管腔內(nèi)纖維素性膿性物滲出， 被巨噬細(xì)胞清除后， 最終成為水樣液體。

3. 2 由解剖學(xué)可知[6]， 輸卵管起源于兩側(cè)宮角部， 外端游離， 而與卵巢接近， 全長(zhǎng)10～12 cm， 正常輸卵管內(nèi)徑<5 mm， 分為間質(zhì)部、狹部、壺腹部、傘部， 正常情況下超聲不顯示輸卵管， 當(dāng)輸卵管腔內(nèi)積液或周圍有游離積液時(shí)超聲方可觀察到， 輸卵管積液或積膿在聲像圖上具有管道狀的特征， 在發(fā)現(xiàn)附件腫物時(shí)仔細(xì)辨別有無(wú)類似的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變有助于診斷。在超聲探查中發(fā)現(xiàn)囊性包塊位于子宮旁與子宮角相連， 且可清晰顯示卵巢， 均可診斷為輸卵管積水[7]。經(jīng)陰道超聲探查可以直接抵達(dá)陰道進(jìn)行掃查， 與盆腔器官和組織距離更近， 因探頭頻率高， 近場(chǎng)分辨率強(qiáng)， 對(duì)于顯示囊性包塊與卵巢及子宮的關(guān)系更加清晰， 更加明確囊性包塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及囊壁的形態(tài)。

3. 3 輸卵管積水誤診、漏診原因及鑒別診斷 檢查者沒有充分掌握本病， 無(wú)認(rèn)真詢問病史及結(jié)合臨床， 發(fā)現(xiàn)囊性包塊時(shí)沒有辨別清楚卵巢與囊性包塊的關(guān)系， 卵巢是否與囊性包塊有清晰界線是避免誤診、漏診的關(guān)鍵[8]。有些檢查者由于只用經(jīng)腹探頭掃查， 由于探頭頻率低， 遠(yuǎn)場(chǎng)分辨率差， 還受腹壁脂肪層、膀胱充盈程度及盆腔內(nèi)腸管積氣、積液的影響。輸卵管積水的鑒別診斷方面[9]， B超下的輸卵管積水應(yīng)與盆腔靜脈曲張、盆腔局限性包裹性積液及卵巢的囊腫、子宮漿膜下肌瘤囊性變相鑒別。盆腔靜脈曲張表現(xiàn)為子宮及雙側(cè)附近區(qū)見擴(kuò)張的靜脈叢， 內(nèi)含多條寬窄不一的靜脈， 彩色多普勒表現(xiàn)（CDFI）顯示為紅藍(lán)相間的彩色血流圖， 多普勒血流頻譜為高流速的靜脈血流圖， 輸卵管積水內(nèi)部未能探及明顯彩色血流顯示， 管壁較厚時(shí)， 管壁探及豐富動(dòng)脈血流頻譜。盆腔局限性包裹性積液時(shí)， 超聲表現(xiàn)為盆腔內(nèi)見一液性暗區(qū)， 囊壁不清， 外形不規(guī)則， 囊內(nèi)有多個(gè)分隔， 常見卵巢包裹在囊腫內(nèi)， 輸卵管積水時(shí)可清晰顯示卵巢與囊性包塊分開。卵巢囊腫時(shí)， 其形態(tài)多數(shù)較規(guī)則， 體積較大， 囊壁光滑完整， 內(nèi)部囊性的無(wú)回聲暗區(qū)中有局灶性規(guī)則的光團(tuán)或強(qiáng)光點(diǎn)回聲， 后方回聲增強(qiáng)明顯， 大部份周邊可探及卵巢組織， 輸卵管積水時(shí)可探及清晰卵巢。漿膜下子宮肌瘤囊性變時(shí)， 有蒂漿膜下肌瘤彩色多普勒血流非常有用， 可顯示肌瘤與子宮之間的血管鏈接性， 輸卵管積水的囊性包塊與子宮間未見明顯血流相連可鑒別。

經(jīng)陰道探查， 由于探頭分辨率高， 不受腹壁脂肪及膀胱充盈程度的影響， 對(duì)于輕度到中度的輸卵管積水可清楚顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與卵巢的界線， 對(duì)彩色多普勒血流變化的顯示更加敏感， 較經(jīng)腹探查有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 在輸卵管積水的診斷中有重要意義， 可以作為臨床診斷輸卵管積水的首選方法[10]。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道掃查結(jié)合應(yīng)用彩色多普勒血流顯像， 多切面、大范圍仔細(xì)掃查， 對(duì)提高診斷率， 降低誤診率很有價(jià)值[11]。

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[收稿日期：2015-10-10]