12例隱球菌腦膜炎患者的臨床誤診分析

鄭燕　段新亞　陳桂仙

【摘要】 目的 了解隱球菌腦膜炎誤診的臨床原因， 提高該病診斷水平。方法 對12例經(jīng)病原學(xué)確診為隱球菌腦膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 12例患者中， 8例誤診為結(jié)核性腦膜炎， 2例誤診為肺結(jié)核， 2例誤診為病毒性腦膜炎。全部病例一經(jīng)確診立即氟康唑抗真菌治療， 死亡4例（確診后第3～12天）， 效果不佳轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院6例， 好轉(zhuǎn)出院2例。結(jié)論 隱球菌腦膜炎極易誤診為結(jié)核性腦膜炎， 臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對本病的認(rèn)識， 結(jié)核性腦膜炎的患者經(jīng)規(guī)則有效的抗癆治療后癥狀加重者， 一定要高度警惕隱球菌腦膜炎。

【關(guān)鍵詞】 腦膜炎；新型隱球菌；結(jié)核菌；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.056

新型隱球菌腦膜炎（CNM）與結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由病原菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染， 在臨床中比較常見。兩者臨床表現(xiàn)， 腦脊液檢查及影像學(xué)表現(xiàn)極其相似， 易造成臨床誤診[1]。為了總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)， 提高該病的診斷水平， 現(xiàn)將本院經(jīng)病原學(xué)檢查確診的12例隱球菌腦膜炎誤診的臨床原因總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集昆明市結(jié)核病院2008～2014年收治的確診為隱球菌腦膜炎的患者12例， 經(jīng)腦脊液中找到新型隱球菌確診。其中男10例， 女2例。年齡15～65歲， 平均年齡37.5歲， 起病至確診時間20 d～8.5個月， 平均時間78 d；入院至確診時間：6例是5 d， 1例是6 d， 3例是7 d， 2例是13 d。職業(yè)：農(nóng)民5例， 工人2例， 公務(wù)員2例， 自由職業(yè)3例。1例無明確的鴿類接觸史， 僅1例有雞、鴨喂養(yǎng)史（農(nóng)民）， 1例有寵物喂養(yǎng)史。

1. 2 臨床表現(xiàn) 本組均有不同的臨床癥狀， 主要表現(xiàn)為顱內(nèi)感染、顱高壓的癥狀。見表1。

1. 3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 3. 1 T-SPOT 3例陽性， 9例陰性。

1. 3. 2 血沉檢查 2例7～8 mm/h， 10例有不同程度的增高， 最高達(dá)147 mm/h， 平均為55 mm/h。

1. 3. 3 腦脊液檢查 12例腦脊液檢查結(jié)果見表2。

1. 4 顱腦MRI檢查 其中2例無異常， 其他10例中具有陽性發(fā)現(xiàn)。①部位：4例顱底部病變， 外側(cè)裂， 側(cè)腦室也可見病灶。MRI表現(xiàn)為長T1長T2， FLAR高信號， 可見強(qiáng)化?；坠?jié)區(qū)病變4例；半卵圓中心4例， V-R間隙增寬6例。②腦積水：6例伴有腦積水， 3例輕度腦積水， 2例中度腦積水， 1例重度腦積水。③病灶形態(tài)：病灶呈斑點(diǎn)狀或團(tuán)片狀表現(xiàn)。病灶T1W1呈低信號， T2W1呈高信號， FLAIR病例呈低或較高信號， 增強(qiáng)后病灶可見強(qiáng)化， 其中， 1例可見環(huán)形強(qiáng)化征象。④病灶周圍水腫6例。

2 結(jié)果

2. 1 確診方式及診斷類型 12例經(jīng)腰穿腦脊液中多次找到新型隱球菌確診， 4例第1次腦脊液中找到新型隱球菌， 4例第2次腦脊液中找到新型隱球菌， 3例第3次腦脊液中找到新型隱球菌， 1例第4次腦脊液中找到新型隱球菌， 其中5例腦脊液隱球菌抗原檢測陽性。

2. 2 合并癥 12例患者中， 合并肺結(jié)核3例， 合并糖尿病2例， 使用糖皮質(zhì)激素史者4例（3例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎， 1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。

2. 3 誤診情況 12例患者中， 8例誤診為結(jié)核性腦膜炎， 2例誤診為肺結(jié)核， 2例誤診為病毒性腦膜炎。

2. 4 轉(zhuǎn)歸 全部病例一經(jīng)確診立即氟康唑抗真菌治療， 死亡4例（確診后第3～12天）， 效果不佳轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院6例， 好轉(zhuǎn)出院2例。

3 討論

新型隱球菌在自然界中廣泛存在， 屬條件致病菌， 主要經(jīng)呼吸道傳播， 當(dāng)機(jī)體免疫功能下降后經(jīng)血液傳播至中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起隱球菌腦膜炎。CNM多呈亞急性和慢性病程， 臨床上表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、視力障礙、肢體癱瘓、癲癇、精神異常和意識障礙等， 易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎和顱內(nèi)占位等疾病， 延誤治療[2]， 本組病程2～9個月， 1例患者發(fā)病過程中出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱和四肢抽搐等癥狀， 胸片有炎癥表現(xiàn)， 初次行腦脊液檢查后， 高度考慮結(jié)核性腦膜炎， 給予治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)， 再次復(fù)查腦脊液發(fā)現(xiàn)新型隱球菌， 結(jié)合頭顱核磁示對稱性異常信號影， 最后診斷為CNM， 及時調(diào)整藥物， 但患者病情較重最終死亡。CNM為誤診率較高的疾病， 尤其與結(jié)核性腦膜炎鑒別困難， 腦脊液病原學(xué)檢查是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)， 文獻(xiàn)報道首次墨汁染色涂片陽性率多在36%～64%， 多次涂片陽性率可達(dá)80%以上[3]。有研究建議[4]， 腦脊液采用改良墨汁染色， 阿利新藍(lán)染色和邁-格-姬染色方法能顯著提高新型隱球菌的陽性檢出率。

TBM和CNM臨床表現(xiàn)及腦脊液具有許多相似之處， 故兩者的誤診率很高， 因此， 發(fā)現(xiàn)兩者有意義的鑒別特征， 對提高兩者診斷的準(zhǔn)確率具有非常重要的意義。

結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi)， 首先沉積在顱底軟腦膜和室管膜上， 通過免疫反映引起的腦膜炎性反映， 水腫、滲出引起腦膜增厚， MRI平掃顯示腦膜增厚， 以腦底部最為明顯。增強(qiáng)后部分患者腦膜強(qiáng)化。FLAIR高信號。因此， TBM發(fā)生在顱底較多， 而且往往是早期。

隱球菌是一種深部真菌， 經(jīng)血行入大腦， 沿血管周圍間隙侵入腦組織， 腦膜和腦實(shí)際均可受累。

因此對于CNM和TBM， 在診斷顱底的病灶時， 可以先行考慮TBM。依靠MRI征象， 能有針對性地對這兩種疾病進(jìn)行檢查鑒別， 提高其影響特征的認(rèn)識， 減少誤診率， 為臨床提供更好的參考。

本組10例患者院外診治的全過程中完全沒有考慮到隱球菌感染， 所以根本未行隱球菌的檢查， 導(dǎo)致誤診， 提示臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對本病的學(xué)習(xí)和認(rèn)識， 且在抗癆治療過程中， 患者病情加重， 也要考慮到本病可能。

綜上所述， 新型隱球菌腦膜炎病死率很高， 臨床醫(yī)師要高度警惕， 對于顱內(nèi)感染的患者， 腦脊液要常規(guī)作墨汁染色， 多次涂片。行顱腦MRI檢查， 結(jié)核性腦膜炎患者經(jīng)規(guī)則有效的抗癆治療后癥狀加重者， 一定要考慮隱球菌腦膜炎的可能， 以減少漏診和誤診， 提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖海清， 王小宣， 謝芳芳， 等.結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎的MRI征象鑒別.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2015， 35（5）： 53-55.

[2] 王瑞先， 賈沛哲， 解旭東， 等.新型隱球菌性腦膜炎1例報告.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2015（8）：125.

[3] 王馮斌， 歐陽， 勵峰， 等.新生隱球菌性腦膜炎25例臨床分析. 中國感染與化療雜志， 2010， 10（1）：41-43.

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[收稿日期：2015-08-05]