骨科損傷控制在嚴重骨盆骨折治療中的研究進展

田顯楊　何雙　廖落星

【摘要】 隨著嚴重骨盆骨折發(fā)生率的提高， 采取骨科損傷控制（DCO）進行治療已經(jīng)受到了骨科醫(yī)師的高度重視。DCO以控制患者原發(fā)損傷病情進一步惡化為目的， 轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)治療中在早期進行確定性治療的觀點， 相較于常規(guī)療法更優(yōu)， 能夠有效降低患者受到二次打擊、發(fā)生并發(fā)癥及術(shù)后恢復受影響的程度， 具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 骨科損傷控制；嚴重骨盆骨折；臨床應用

1 損傷控制（damage control， DC）與DCO

嚴重骨盆骨折的治療在早期發(fā)展過程中， 經(jīng)歷了延遲手術(shù)、早期全面處理（early total care， ETC）與DC三個階段。20世紀80年代以后， 臨床醫(yī)師在對嚴重骨盆骨折進行治療時開始以ETC作為金標準， 但是采取ETC原則在臨床治療中獲得的結(jié)果表明， 嚴重骨盆骨折患者Ⅰ期采取確定性手術(shù)治療方式的療效不佳。DC起初由美國海軍提出， 旨在利用降低嚴重毀損船只的重量達到最大程度保持船只完整性的目的， 從而通過控制損害程度完成任務。Stone等于1983年首次提出外科損傷控制（DCS）理論， 該理論起初主要針對嚴重腹部損傷進行治療， 以分階段治療的方式結(jié)合患者血流動力學不穩(wěn)定耐受程度及創(chuàng)傷的嚴重程度進行。Mikhail等于1999年提出“黃金1 h”的治療理論， 即強調(diào)在嚴重創(chuàng)傷患者在進入手術(shù)室后、達到自身生理極限前之間1 h內(nèi)采取治療， 認為應縮短患者在重癥加強護理病房中接受護理治療的時間[1]。DCO理論在DCS理論推廣范圍不斷擴大的過程中逐漸發(fā)展起來， 強調(diào)及時控制嚴重原發(fā)性損傷， 避免其進一步惡化的重要性， 否定了在早期進行確定性手術(shù)治療的觀點。Giannoudis等于2003年對DCO理論在治療中的具體實施階段進行了劃分：第一階段， 對患者創(chuàng)傷出血、感染情況進行及時控制， 采取徹底清理創(chuàng)傷、積極抗休克的措施， 對嚴重骨盆骨折患者采取早期臨時固定的方法；第二階段， 將患者轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房， 對其凝血功能障礙、酸中毒情況等進行糾正， 恢復并保持患者處于正常體溫；第三階段， 在患者基本情況穩(wěn)定后， 對其嚴重骨折進行確定性手術(shù)治療。Asensio等于2004年提出在術(shù)中實施DCO治療方式的判斷標準， 當患者情況滿足下述任意一項時實施DCO：①pH<7.2；②堿缺失 （BD） <15 mmol/L；③T<34℃；④少漿血輸入量≥4000 ml；⑤全血輸入量≥5000 ml；⑥所有復蘇補液量≥12000 ml。

當患者發(fā)生嚴重骨盆骨折合并其他多處損傷時， 其生理功能處于頻臨耗竭的狀態(tài)， 同時由于機體過度釋放細胞因子、應激性體液， 會導致患者發(fā)生全身炎癥反應綜合征（SIRS）， 嚴重時可能發(fā)生多器官功能衰竭（MODS）[2]。以二次打擊理論為依據(jù)， 嚴重骨盆骨折患者在接受手術(shù)治療后， 術(shù)中大量出血及醫(yī)源性損傷極容易對患者造成二次打擊， 機體內(nèi)部環(huán)境的紊亂會造成患者凝血功能障礙、體溫過低及酸中毒之間相應作用， 形成內(nèi)源性二次打擊。因此， 當患者“死亡三聯(lián)征”改善情況不佳時采?、衿诖_定性手術(shù)會導致二次打擊加重， 對預后造成嚴重影響。

2 嚴重骨盆骨折的病因、病理及分型

嚴重骨盆骨折的發(fā)生通常由于患者受到嚴重、直接的暴力導致， 常見有摔傷、直接撞擊、嚴重砸傷、打擊及擠壓等[3]。以外力的機制、作用方向為依據(jù)可以將嚴重骨盆骨折分為垂直剪切、前后擠壓、旋轉(zhuǎn)擠壓及側(cè)方擠壓外力。骨盆骨折損傷程度、類型與不同的外力作用之間有著直接關(guān)系。恥骨聯(lián)合分離即髂前上棘、單髖、雙髖及恥骨聯(lián)合在受到前后擠壓型外力后在強力外旋作用下會形成開書狀損傷。桶柄式損傷即髂嵴受到側(cè)方壓外力后會導致半骨盆環(huán)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)， 或側(cè)骨盆環(huán)骨折、骨盆同側(cè)損傷[4]。垂直剪切壓力即縱向外力， 會導致骨盆環(huán)以縱向方向發(fā)生顯著位移， 同時對軟組織造成嚴重損傷。

臨床治療中， 對嚴重骨盆骨折進行分型時通常以Tile分型系統(tǒng)和Young-Burgess分型系統(tǒng)為依據(jù)[5]。根據(jù)Tile分型系統(tǒng)對嚴重骨盆骨折進行分型主要以骨盆垂直面的穩(wěn)定性、外力作用方向及后方結(jié)構(gòu)是否完整為依據(jù)， 將骨盆骨折以其損傷嚴重程度由低到高分為A、B、C三型：A型， 單發(fā)骨折， 即骨盆壞后方力學結(jié)構(gòu)具有完整性；B型， 即骨折在垂直、水平方向保持穩(wěn)定， 但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；C型， 骨盆環(huán)前、后方均不穩(wěn)定， 但垂直、水平及旋轉(zhuǎn)方向保持穩(wěn)定[6， 7]。利用Tile分型系統(tǒng)對嚴重骨盆骨折的手術(shù)治療方式及方案進行選擇具有決定性的重要意義。Young-Burgess分型系統(tǒng)以暴力作用方向下骨盆損傷機制為依據(jù)， 將骨盆骨折分為側(cè)方擠壓型、垂直分離型、前后擠壓型及混合型。Young-Burgess分型系統(tǒng)較為重視患者骨盆骨折合并外傷的情況及復蘇問題， 對骨科臨床醫(yī)師選擇治療方式及復蘇方案具有重要的指導意義。

3 DCO治療措施

嚴重骨盆骨折患者中約25%會同時出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定問題。臨床治療中對受到嚴重創(chuàng)傷的患者是否存在低血壓進行判斷時以收縮壓≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、BD≤-6 mmol/L為依據(jù)， 且患者輸血量較大， 則判斷其血流動力學不穩(wěn)。由于嚴重骨盆骨折患者同時伴有血流動力學不穩(wěn)時機體容易出現(xiàn)在原有暴力相關(guān)潛在出血點的基礎(chǔ)上， 發(fā)生新的嚴重出血點， 骨盆內(nèi)的動靜脈血管十分豐富， 骨折極有可能對患者造成嚴重出血， 因此及時采取措施治療患者血流動力學不穩(wěn)在早期治療中具有尤為關(guān)鍵的作用[8]。以DCO原則為依據(jù)， 患者在入院后Ⅰ期采用外固定支架的方式對骨盆進行臨時固定， 從而降低醫(yī)源性損傷可能造成的二次打擊， 且對幫助患者恢復血流動力學穩(wěn)定及糾正失血性休克具有顯著作用。Ⅱ期處理重點對糾正患者酸中毒、改善凝血功能、恢復體溫及防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）進行處理。王秋根等[2]通過研究相關(guān)臨床治療資料得出， 采取DCO方式可以有效縮短I期治療時間， 為Ⅱ期治療目標做好基礎(chǔ)[9， 10]。Ⅲ期治療通過對患者骨盆腔內(nèi)的填塞物取出， 治療胸外傷等其他合并損傷后， 采取決定性手術(shù)。

4 小結(jié)

DCO對于控制嚴重骨盆骨折患者原發(fā)傷發(fā)生加重作用顯著， 能夠有效縮短I期治療時間， 對患者嚴重出血量進行控制， 降低其生理潛能耗竭的發(fā)生率， 且能夠最小化患者在損傷后受到醫(yī)源性損傷等二次打擊[11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高及相關(guān)學科的深化發(fā)展， DCO在嚴重骨盆骨折治療中具有廣闊的發(fā)展空間， 有待進一步深入研究。

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[收稿日期：2015-10-08]