宮頸癌放療后的放射性直腸損傷患者MRI影像學特征及診斷價值

涂 波 潘志華 肖 科 李虹成 余可斌

宮頸癌是全球范圍內常見惡性腫瘤，隨著近年來治療模式的不斷轉換，放射治療已成為宮頸癌患者的主要治療手段，放射性直腸損傷是盆腔腫瘤尤其是婦科腫瘤放療后常見腸道并發(fā)癥[1-2]。放射性直腸損傷系指盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射線治療后引發(fā)的直腸損害，又稱為放射性直腸炎，本病發(fā)生與每次放射線劑量、每療程放射線總量及是否有化療等有關，通常分為急性和慢性兩種[3]。放射性直腸損傷的存在不僅會增加患者痛苦、降低其生存質量，且會延長或中斷放療療程，繼而影響患者預后，目前放射性直腸損傷早期診斷成為臨床關注的焦點[4]。相關研究證實MRI在臨床應用中有無創(chuàng)和準確度高等特點[5]，而目前關于宮頸癌放療后的放射性直腸損傷患者MRI影像學特征及診斷價值的研究并不多見，且缺乏統(tǒng)一定論，為此本文以入選的100例宮頸癌放療患者為對象展開臨床回顧性分析，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例源于2016年1月至2019年4月本院收治的100例宮頸癌放療患者。納入標準：符合放射性直腸損傷的診斷標準[6]；經(jīng)實驗室檢查和影像學檢查確診為宮頸癌；有放療治療適應證；體力狀況(KPS)評分≥70分；意識清楚；臨床資料和隨訪資料完善。排除標準：合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能損害；存在慢性腸炎、直腸息肉以及腸梗阻、肛門疾病等；直腸癌者；過敏體質。100例宮頸癌患者，年齡32～83歲，平均(54.53±11.10)歲；均接受放療，每例患者輻射總劑量為46～72 Gy，平均(52.03±6.19)Gy；主要臨床癥狀：排便次數(shù)增多39例，排便時肛周疼痛伴隨便血32例，便秘、里急后重20例，排便時肛周疼痛伴便血38例，無明顯癥狀2例；100例患者肛門外觀均未見明顯的異常。入選患者均在放療前、放療后隨訪過程中接受MRI平掃以及動態(tài)增強掃描、DWI掃描檢查。100例患者放療結束后隨訪期間經(jīng)腸鏡或病理檢查明確診斷放射性直腸損傷患者共30例。

1.2 研究方法

①MRI檢查方法：應用GE Brivo MR355 1.5T MRI成像系統(tǒng)，腹部8通道相控陣體部線圈，入組患者均進行MRI平掃(包含軸位T2WI-FS和T1WI)，掃描參數(shù)：T2WI-FS(TR=5000 ms、TE=60 ms、FOV=39 cm、矩陣288×256、NEX 2、層厚=5 mm、間距=1 mm)；T1WI(TR=624 ms、TE=12 ms、FOV=39 cm、矩陣=448×224、NEX 2、層厚=5 mm、間距=1 mm)；經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA后再行肝臟快速容積成像(LAVA)序列動態(tài)增強掃描，最后行矢狀位延遲期掃描，DWI應用EPI序列，b=1000 s/mm2。②放射性直腸損傷判斷標準[7]：有宮頸癌放療史，放療前MRI檢查明確直腸無異常，放療后存在潛伏期，有典型直腸炎癥狀以及MRI表現(xiàn)，臨床隨訪觀察明確診斷，同時排除腫瘤侵犯腸管或原發(fā)炎性病變。

1.3 觀察指標

①宮頸癌放療后的放射性直腸損傷發(fā)生率；②宮頸癌放療后的放射性直腸損傷發(fā)生率及MRI影像學特征分析；③MRI診斷宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的效能分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。一致性分析采用Kappa檢驗，0.75

2 結果

2.1 宮頸癌放療后的放射性直腸損傷發(fā)生率

本組100例宮頸癌化療患者，隨訪MRI檢查發(fā)現(xiàn)共有25例出現(xiàn)放射性直腸損傷，占比25.00%(25/100)，病變累及腸管長度4～11 cm，平均(7.12±1.09)cm。

2.2 宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的MRI影像學特征分析

MRI掃描檢查提示，存在放射性直腸損傷患者病變腸壁在T2WI、DWI均呈“同心圓”分層狀高信號，T1WI呈等信號，增強后呈明顯的“同心圓”分層狀環(huán)形強化；其中21例(84.00%)直腸損傷患者病變段腸壁存在均勻環(huán)形腫脹增厚，內壁光滑，未見明顯的壁結節(jié)以及軟組織腫塊；3例(12.00%)病變段腸壁不均勻環(huán)形腫脹增厚，局部內緣不規(guī)整且呈結節(jié)狀隆起，其中有1例存在突破肌層伴潰瘍，常累及肛管上緣以及兩側肛提??；1例(4.00%)直腸中下段腸壁環(huán)形腫脹增厚，直腸前壁局部與同水平的陰道后壁相通。

2.3 MRI診斷宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的效能分析

以放療后隨訪期間腸鏡及病理診斷結果為參照，MRI診斷宮頸癌放療后放射性直腸損傷的靈敏度、特異度、準確度各為80.00%、98.57%、93.00%，Kappa值為0.825，見表1。

表1 MRI診斷宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的效能分析/例

3 討論

早期常使用的X射線外照射會損傷皮膚，雖近代所使用的高頻射線對皮膚損傷較輕，但損傷腸道的風險明顯增高。放射性腸病于1897年首次報道，其發(fā)病率為2.5%～25%[8]，由于近年來接受放療患者的增加、放射劑量的加大以及為了避免皮膚損害的放射性內照射的增加，放射性腸病總發(fā)病率呈逐年上升趨勢[9]，其中放射性腸道損傷尤其是直腸損傷，是目前盆腔惡性腫瘤患者放療后最常見的嚴重并發(fā)癥[10]。腸黏膜及血管結締組織受損是放射性腸道損傷最為常見的病理改變，因腸黏膜細胞對放射線的敏感性較高，對宮頸癌患者進行放療時，放射線照射腸黏膜層以及黏膜下層，上皮細胞增生被抑制，隱窩細胞的有絲分裂減少、腸黏膜變薄，絨毛縮短以及毛細血管擴張等，繼而導致腸管狹窄、黏膜面扭曲甚至腸瘺等[11]，因而臨床上對放射性直腸損傷進行早期準確診斷，對提高宮頸癌患者化療療效和預后改善有重要臨床意義。

放射性直腸損傷缺乏典型的臨床癥狀和體征，易與潰瘍性結腸炎、缺血性腸炎、腸道腫瘤復發(fā)等疾病相混淆，臨床誤診誤治的風險較高[12]。影像學技術仍是目前診斷放射性直腸損傷的主要手段，其中MRI因具有無創(chuàng)、病變定位準確等優(yōu)勢，成為放射性腸道損傷的重要檢查手段[13]。本次分析結果顯示：入組的100例宮頸癌化療患者，化療結束后經(jīng)MRI掃描檢查發(fā)現(xiàn)共有25例出現(xiàn)放射性直腸損傷，占比25.00%(25/100)，較以往報道指出的5%～17%高[14]，或與本次研究樣本量較小以及兩次診斷放射性直腸損傷的標準不同有關。本文分析總結了放射性直腸損傷患者的MRI影像學特征：病變腸壁T1WI呈等信號，T2WI、DWI呈“同心圓”分層狀高信號，增強后呈明顯“同心圓”分層狀環(huán)形強化，其中84.00%直腸損傷患者病變段腸壁均勻環(huán)形腫脹增厚，內壁光滑，未見明顯的壁結節(jié)以及軟組織腫塊；12.00%直腸損傷患者病變段腸壁不均勻環(huán)形腫脹增厚，局部內緣不規(guī)整且呈結節(jié)狀隆起；4.00%直腸損傷患者直腸中下段腸壁環(huán)形腫脹增厚，直腸前壁局部與同水平陰道后壁相通；為早期放射性直腸損傷患者的MRI診斷提供有價值的參考信息。此外，本研究中以腸鏡和病理結果作為參照，發(fā)現(xiàn)MRI診斷宮頸癌放療后放射性直腸損傷的靈敏度為80.00%，特異度為98.57%，準確度為93.00%，Kappa值為0.825，表明MRI對放射性直腸損傷診斷與腸鏡以及病理結果診斷的一致性較好，對放射性直腸損傷的診斷效能較高。相關研究指出MRI對軟組織分辨率較高、存在多方位和多序列成像的優(yōu)勢，對病變范圍、浸潤程度以及與周圍組織的關系可清晰顯示，加之其不存在放射性損害[15]，在宮頸癌放療后放射性直腸損傷診斷中有明確應用優(yōu)勢。

總之，本次分析結果初步證實了MRI在放射性直腸損傷中有明確的診斷價值，或可作為婦科惡性腫瘤放療后放射性直腸損傷的有效診斷方案。