連續(xù)性腎臟替代治療和間歇性血液透析治療急性腎損傷的效果及安全性比較

劉小儉

[摘要]目的 比較連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和間歇性血液透析（IHD）治療急性腎損傷（AKI）的效果及安全性。方法 選取2016年6月～2018年6月我院收治的的70例AKI患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為CRRT組和IHD組，每組各35例。CRRT組接受CRRT治療，IHD組接受IHD治療。治療1周后，觀察兩組的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、尿量恢復(fù)時(shí)間及心血管事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組治療1周后APACHE Ⅱ評分、CRP及Scr均低于治療前，且CRRT組低于IHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CRRT組尿量恢復(fù)時(shí)間短于IHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CRRT組治療1周后心血管事件發(fā)生率低于IHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CRRT治療AKI患者療效顯著優(yōu)于IHD，對心血管影響小，安全性較高。

[關(guān)鍵詞]急性腎損傷;連續(xù)性腎臟替代治療;間歇性血液透析;血肌酐

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0063-03

Comparison of the effect and safety between continuous renal replacement therapy and intermittent hemodialysis in the treatment of acute kidney injury

LIU Xiao-jian

ICU， Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Jiangxi? Province， Ji′an? ?343000， China

[Abstract] Objective To compare the effect and safety of continuous renal replacement therapy （CRRT） and intermittent hemodialysis （IHD） in the treatment of acute kidney injury （AKI）. Methods A total of 70 patients with AKI who were admitted to our hospital from June 2016 to June 2018 were selected. They were divided into CRRT group and IHD group by? random number table method， 35 cases in each group. CRRT group was treated with CRRT， while IHD group was treated with IHD. After 1 week of treatment， score of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ）， C-reactive protein （CRP）， serum creatinine （Scr）， urine volume recovery time and incidence of cardiovascular events in both groups were observed. Results APACHE Ⅱscores， CRP and Scr in the two groups were lower than those before treatment， and in CRRT group were lower than that in the IHD group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The urine volume recovery time of CRRT group was shorter than that of the IHD group （P<0.05）. the incidence of cardiovascular events in CRRT group was lower than that in IHD group after 1 week of treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The curative effect of CRRT is significantly better than that of IHD on AKI patients， with few effects on cardiovascular and higher safety.

[Key words] Acute kidney injury; Continuous renal replacement therapy; Intermittent hemodialysis; Serum creatinine

急性腎損傷（AKI）是一種以急性腎功能下降為特征的臨床綜合征，輕者無明顯癥狀，且可迅速痊愈，重者則可導(dǎo)致患者死亡[1]。普通患者中AKI的發(fā)病率僅5%，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者發(fā)病率顯著增高，據(jù)報(bào)道[2]，ICU患者AKI發(fā)病率為36%～70%，病死率為40%～70%。2013年中國AKI患病人數(shù)高達(dá)290萬，治療費(fèi)用為130億美元，其中70萬患者死亡，上述數(shù)據(jù)充分顯示出中國承受著巨大的AKI疾病負(fù)擔(dān)[3]。目前臨床上治療AKI有效治療方案主要是血液凈化方式，其中連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和間歇性血液透析（IHD）較常用，CRRT是通過體外循環(huán)的血液凈化措施，將機(jī)體中的水和溶質(zhì)連續(xù)、緩慢地清除，IHD則主要通過血液置換等相關(guān)措施，將機(jī)體中毒素和多余水分進(jìn)行過濾[4]。但對AKI患者治療選用哪種血液凈化方式尚存在一定爭議，本研究比較CRRT及IHD治療AKI的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年6月在我院就診的70例AKI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KIDIGO）指南制訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];48 h內(nèi)血肌酐（Scr）值增加≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L），或7 d內(nèi)Scr上升至≥基線值的1.5倍，或尿量<0.5 ml/（kg·h），持續(xù)6 h以上;②年齡>18歲，性別不限;③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);④患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者;②合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)功能障礙者;③合并精神疾病者;④中途退出研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為CRRT和IHD組，每組各35例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1? ?兩組的一般資料比較

1.2 方法

CRRT組采用AQUARIUS血濾機(jī)（美國百特公司），聚砜膜血濾器（百特Renaflo PSHF 1200），Port配方置換液。將治療時(shí)間控制在8～10 h，輸入16～24 L碳酸氫鹽置換液，置換液流速為400～2100 ml/h，血流量為150～200 ml/min，每日更換1次置換液。IHD組采用4008B血透機(jī)（德國費(fèi)森尤斯集團(tuán)），聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，3次/周，4.5～5 h/次，血流量為150～200 ml/min。兩組均通過頸內(nèi)或股靜脈置管置入靜脈導(dǎo)管，采用普通肝素抗凝，有出血傾向患者采用無肝素或局部抗凝法。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分：分別于治療前、治療1周后觀察兩組的APACHEⅡ評分，APACHEⅡ評分由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分和慢性健康狀況評分構(gòu)成，最終分值為三者相加，分值0～71分，理論最高值為71分，分?jǐn)?shù)越高，表示病情越嚴(yán)重[6]; ②C-反應(yīng)蛋白（CRP）與SCr：記錄兩組治療前、治療1周后的CRP與Scr，比較差異;③尿量恢復(fù)時(shí)間：記錄兩組的尿量恢復(fù)時(shí)間，并比較組間差異。④心血管事件發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生心血管事件的情況，比較兩組發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組 治療前后APACHEⅡ評分的比較

兩組治療前APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療1周后的APACHEⅡ評分低于治療前，;治療1周后，CRRT組APACHEⅡ評分低于IHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2? ?兩組治療前后APACHEⅡ評分的比較（分，x±s）

2.2兩組治療前后CRP、Scr的比較

治療前，兩組CRP、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療1周后CRP、Scr低于治療前，CRRT組CRP、Scr水平低于IHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組治療前后CRP與Scr水平的比較（x±s）

與本組治療前比較，*P<0.05

2.3兩組尿量恢復(fù)時(shí)間的比較

CRRT組尿量恢復(fù)時(shí)間為（8.71±3.34）d，短于IHD組的（12.59±2.76）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.298，P<0.05）。

2.4兩組心血管事件發(fā)生率的比較

CRRT組有6例發(fā)生心血管事件，心血管事件發(fā)生率為17.14%，IHD組有12例發(fā)生心血管事件，心血管事件發(fā)生率為34.29%，CRRT組血管事件發(fā)生率低于IHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P<0.05）。

3討論

AKI是危重患者的并發(fā)癥之一[7]，具有高發(fā)病率及高死亡率的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)以Scr升高、腎小球?yàn)V過率下降為主。其主要病因有膿毒癥、肝衰竭、心臟手術(shù)、血容量不足及抗生素相關(guān)等[8-9]，有研究報(bào)道，大量食用水果酵素也可引起AKI[10]。近年來，AKI 的發(fā)病率增高，但臨床上尚無療效可靠的治療藥物，通常采用血液凈化方式去除患者體內(nèi)毒素和炎性物質(zhì)，而穩(wěn)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)、微環(huán)境及功能，達(dá)到治療目的。

目前臨床上用于治療AKI的常用血液凈化技術(shù)主要有IHD及CRRT[11]。IHD主要通過彌散、對流原理清除患者血液中的外源性、內(nèi)源性毒素及炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，從而凈化血液，使內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)[12]。CRRT可通過吸附、彌散以及對流三種方式，連續(xù)而緩慢地對體內(nèi)溶質(zhì)進(jìn)行清除，并每日更換置換液，清除率更高，有助于減少患者全身炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能，同時(shí)還可提供營養(yǎng)支持，穩(wěn)定患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善患者預(yù)后[13]。

CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，可反映疾病急性期，是有效評價(jià)早期腎損傷的炎性因子[14]。該因子在組織損傷時(shí)一般會呈現(xiàn)明顯升高趨勢，且與疾病急性期成正相關(guān)。Scr是人體肌肉代謝產(chǎn)物，可經(jīng)腎小球?yàn)V過，與腎功能變化相關(guān)，是AKI診斷的依據(jù)[5]，其主要成分為內(nèi)源性和外源性，當(dāng)機(jī)體腎小管分泌和重吸收作用較弱，外源性肌酐攝入較少時(shí)，使患者體內(nèi)血液濃度降低，從而影響腎小球?yàn)V過功能。本研究CRRT組治療1周后，APACHEⅡ評分、CRP及Scr低于IHD組，尿量恢復(fù)時(shí)間短于IHD組（P<0.05），提示CRRT治療AKI效果顯著優(yōu)于IHD，與葉鋼等[15]研究結(jié)果相符，分析其原因：與IHD組比較，CRRT組有較高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及溶質(zhì)清除率，可通過吸附、對流模式可清除患者體內(nèi)中大分子溶質(zhì)，同時(shí)還清除機(jī)體內(nèi)毒性物質(zhì)，而提高治療效果。同時(shí)該方法通過降低循環(huán)中炎性介質(zhì)濃度，減輕肺臟炎性反應(yīng)，改善肺功能。此外，CRRT持續(xù)時(shí)間長、單位時(shí)間治療劑量小，對血流動(dòng)力學(xué)的影響小，在保持血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定情況下長時(shí)間緩慢、持續(xù)地清除體內(nèi)多余水分，而減輕心臟的負(fù)荷，預(yù)防患者發(fā)生氮質(zhì)血癥，而更好的維持其體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這是CRRT組心血管不良事件發(fā)生率低于IHD組的原因。IHD作為傳統(tǒng)治療AKI的方法，在治療時(shí)使部分患者出現(xiàn)較明顯營養(yǎng)不良，從而降低IHD治療效果。

綜上所述，CRRT治療AKI患者療效顯著優(yōu)于IHD，對心血管影響小，安全性較高。

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（收稿日期：2019-07-16? 本文編輯：崔建中）