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    連續(xù)性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰患者的護(hù)理

    2017-06-08 18:01楊京
    醫(yī)學(xué)信息 2017年10期
    關(guān)鍵詞:重癥急性胰腺炎護(hù)理

    楊京

    摘要:總結(jié)40例連續(xù)性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰患者的護(hù)理,護(hù)理的重點(diǎn)是血液濾過治療的護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等,經(jīng)過治療和精心的護(hù)理,其中36例患者病情好轉(zhuǎn)出院,4例老年性患者因合并多臟器衰竭死亡。

    關(guān)鍵詞:連續(xù)性腎臟替代治療;重癥急性胰腺炎;急性腎衰;護(hù)理

    連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術(shù)之一,是模仿腎小球的濾過原理。通過兩種方式即對(duì)流和彌散來達(dá)到清除溶質(zhì)的目的,將動(dòng)脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中,血漿內(nèi)的水分和溶于其中的中小分子的溶質(zhì)以對(duì)流的方式被清除,即靠半透膜兩側(cè)的壓力梯度(跨膜壓力)達(dá)到清除水分及溶質(zhì)的目的。小于濾過膜孔的物質(zhì)被濾出(包括機(jī)體需要的物質(zhì)與不需要的物質(zhì)),同時(shí)又以置換液的形式將機(jī)體需要的物質(zhì)輸入體內(nèi),以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

    重癥急性胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙出現(xiàn)全身或局部并發(fā)癥。SAP起病急驟,死亡率高。其病理生理過程是多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺自身消化啟動(dòng)的胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征、伴或不伴有其他器官功能改變的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)性疾病[1]。急性腎衰竭(ARF)是指腎小球?yàn)V過率突然或持續(xù)下降,引起氮質(zhì)廢物體內(nèi)儲(chǔ)留,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,常出現(xiàn)少尿、無尿、血肌酐及尿素氮升高。SAP并發(fā)ARF發(fā)生率為22%~32%?,F(xiàn)就我院40例重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的患者實(shí)施CRRT治療的護(hù)理總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 本組患者40例,男22例,女18例,22~74歲,平均41歲。其中膽石癥25例,膽囊炎10例,暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎5例,均是SAP合并急性腎衰竭伴少尿或無尿及不同程度的水腫。

    1.2方法 采用0.5%碘伏常規(guī)皮膚消毒,在局麻下行股靜脈置管術(shù),植入單針雙腔臨時(shí)導(dǎo)管,建立血管通路。使用Edwards床旁血濾機(jī),HF1200血液透析濾過器,采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過方式(CVVH),所用置換液按季大璽配方[2]自制,根據(jù)患者治療前和治療中的化驗(yàn)結(jié)果,隨時(shí)調(diào)整。遵醫(yī)囑采用肝素鈉抗凝。根據(jù)患者病情血流量為150~200ml/min,采用前稀釋加后稀釋進(jìn)行補(bǔ)液,前稀釋3000 ml/h,后稀釋1000 ml/h,視病情需要設(shè)定超濾100~300 ml/h,每次持續(xù)治療24~72 h或6 h間斷進(jìn)行。

    1.3結(jié)果 本組36例患者經(jīng)過CRRT治療后清除體內(nèi)循環(huán)中的大量炎性物質(zhì)及內(nèi)毒素,血清淀粉酶,總膽紅素,C反應(yīng)蛋白均降至正常范圍,全面改善機(jī)體氧代謝和腎組織的灌注糾正受累的臟器功能障礙。其中4例老年性患者因合并多臟器衰竭死亡。

    2 護(hù)理

    2.1 CRRT前的護(hù)理 評(píng)估患者生命體征心電、血壓監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測等各種監(jiān)測到位,股靜脈留置導(dǎo)管處皮膚完好,無出血傾向外敷料干燥清潔無污染,無滲血滲液。治療前打開外敷料,應(yīng)用0.5%碘伏棉簽消毒管口及周圍皮膚后覆蓋無菌紗布,用優(yōu)力舒彈力膠布覆蓋。再用碘伏棉簽消毒導(dǎo)管及夾子,用酒精球消毒肝素帽,擰開肝素帽,用酒精棉球消毒導(dǎo)管口再用空針抽取導(dǎo)管內(nèi)封管液及血栓,各2 ml,棄去,如有血栓再抽取2 ml棄去,方可準(zhǔn)備上機(jī)治療。與此同時(shí)床旁血濾機(jī)開機(jī)自檢合格,機(jī)器處于備用狀態(tài),安裝管路及濾器,核對(duì)型號(hào)、外包裝、有效期等信息,按無菌操作的原則以血流方向依次安裝,一次到位,各安全監(jiān)測到位,檢查無誤后方可開泵預(yù)沖鹽水,預(yù)沖完畢后檢查濾器及管路排氣充分,無氣泡,沖洗量達(dá)標(biāo)。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定超濾總量、超濾率、治療時(shí)間、肝素追加量等。

    2.2 CRRT中的護(hù)理 在治療時(shí)嚴(yán)密觀察各種生命體征監(jiān)測,本組患者病情危重,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,均采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測,每30~60 min觀察患者心率,血壓,呼吸,血氧,意識(shí)狀態(tài)并做好記錄,ARF護(hù)理留置尿管,動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量變化,記錄24 h出入量,對(duì)尿液、尿比重進(jìn)行檢查。如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常規(guī)2 h監(jiān)測血糖,4 h監(jiān)測電解質(zhì),Bun、Cr、血尿淀粉酶血?dú)夥治?,根?jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液配方。觀察外敷料有無滲血,特別注意水腫的患者脫水后局部皮膚組織松弛造成嚴(yán)重的出血。危重患者常有凝血機(jī)制障礙,體外循環(huán)抗凝劑的使用可增加出血傾向,本組1例患者置管處有滲血通過及時(shí)調(diào)整肝素鈉的追加劑量并遵醫(yī)囑給予魚精蛋白中和肝素,肝素與魚精蛋白比例為1:1,最后避免了嚴(yán)重的出血。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)各種引流物,尿液、皮膚黏膜、大便顏色等觀察出血情況,及早發(fā)現(xiàn),早處理。CRRT治療中要密切監(jiān)控動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓監(jiān)測,觀察濾器和管路有無凝集阻塞現(xiàn)象,如遇異常情況及時(shí)用鹽水沖洗管路防止凝血。

    2.3 CRRT后的護(hù)理 治療后用0.9%氯化鈉20 ml,以脈沖式推注入雙腔導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈兩端各10 ml,再用肝素鈉原液按照導(dǎo)管刻度封管,擰上肝素帽,用紗布包裹再用優(yōu)力舒妥善固定,并囑非治療時(shí)勿打開。CRRT治療結(jié)束后要評(píng)估濾器及管路做好記錄。下機(jī)后為患者及家屬講解臨時(shí)導(dǎo)管的保護(hù)方法,由于在治療期間保證導(dǎo)管通暢指導(dǎo)患者做好導(dǎo)管的保護(hù)是非常重要的,首先患者應(yīng)臥床休息,翻身時(shí)盡量伸直置管腿部,以防導(dǎo)管受壓、屈曲、變形,防止栓塞的發(fā)生。由于插管的患肢靜脈回流受阻易形成靜脈血栓,定時(shí)翻身,按摩插管的下肢,以促進(jìn)局部血液循環(huán),防止血栓形成。穿、脫衣服時(shí),不要拽拉導(dǎo)管,以免脫出,造成出血;對(duì)昏迷意識(shí)不清患者,囑家屬警惕患者自行拔管,如插管部位出現(xiàn)紅腫熱痛應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,以防感染擴(kuò)散。

    2.4藥物治療與營養(yǎng)支持 患者外周靜脈建立兩條通路,一路用于抗感染,靜脈營養(yǎng),平衡電解質(zhì),另一路單獨(dú)使用輸入生長抑素藥物治療,使用微量泵泵入保證給藥劑量精確無誤?;颊咴诩毙云趦?nèi)絕對(duì)禁食、水,待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后,血尿淀粉酶正常后可遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)支持,以增強(qiáng)腸道黏膜屏障。待病情緩解后,逐漸過渡到不刺激的半流質(zhì)易消化飲食,少食多餐,忌煙忌酒,忌濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物,并為患者建立檔案,定期隨訪。

    2.5基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室環(huán)境整潔、干凈,每日定時(shí)使用空氣消毒機(jī)消毒?;颊呓^對(duì)臥床休息,保證充足的睡眠協(xié)助患者翻身、拍背,鼓勵(lì)患者有效的咳嗽,預(yù)防肺部感染。置管處外敷料如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換,以防感染。

    2.6心理護(hù)理 SAP患者起病急驟,病情兇險(xiǎn)患者常高度恐懼,出現(xiàn)焦慮、絕望的情緒,CRRT治療費(fèi)用高,經(jīng)濟(jì)壓力巨大,為患者建立體外循環(huán)屬于有創(chuàng)性操作,風(fēng)險(xiǎn)又大會(huì)加重患者及家屬的恐懼感。首先,建立護(hù)患信任關(guān)系,這是心理護(hù)理的基礎(chǔ),治療前講解CRRT的原理、方法,插管和治療中的配合方式, 為患者講解治療有關(guān)血濾的知識(shí)。血濾機(jī)報(bào)警時(shí)要耐心講解原因以消除患者緊張情緒,醫(yī)生插管盡量保證一次成功,減輕患者的痛苦。護(hù)士多用鼓勵(lì)安慰的語言,針對(duì)不同的心理狀態(tài)采取相對(duì)應(yīng)的心理護(hù)理措施,緩解患者及家屬的焦慮緊張情緒傾聽患者的訴說并解釋提出的疑問,用耐心和愛心來感染患者讓患者增強(qiáng)信心使患者看到希望,樹立積極配合治療的信心。

    3 小結(jié)

    SAP發(fā)生后產(chǎn)生大量炎性介質(zhì),這些炎性介質(zhì)與血管活性物質(zhì)引發(fā)胰腺血液循環(huán)障礙,隨著血液循環(huán)引起腎臟受累,引發(fā)急性腎衰竭。雖然SAP并發(fā)ARF,是一個(gè)復(fù)雜多因素共同參與的病理生理過程,其發(fā)生發(fā)展的許多中間環(huán)節(jié)未能詳細(xì)闡明,但通過CRRT技術(shù)利用半透膜的對(duì)流吸附作用,可阻斷機(jī)體的炎癥介質(zhì)瀑布式炎癥反應(yīng),糾正了受累的腎臟功能,可防止其他臟器進(jìn)一步損害。護(hù)理人員熟練掌握CRRT技術(shù),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,做到細(xì)致、認(rèn)真的觀察和護(hù)理,正確判斷各種報(bào)警并及時(shí)解除,保證CRRT治療順利進(jìn)行,提高臨床治療的總體效率[3]。

    參考文獻(xiàn):

    [1]伍麗嬋,夏靄玲,林瑞智,等.急性重癥胰腺炎行血液灌流串聯(lián)血液濾過的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(04).

    [2]季大璽,謝紅浪,黎磊石,等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志,2001,38:802-805.

    [3]高美燕,連續(xù)性腎替代治療在外科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用與護(hù)理[J].天津護(hù)理,2012,20(2):92-93.

    編輯/王朵梅

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