新型冠狀病毒肺炎疫情下老年糖尿病患者的管理

龔燕平，馬麗超，李春霖

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心內分泌科，北京 100853)

自2019年底至今，從湖北省武漢市開始，全國逐漸出現(xiàn)了大量的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)患者，這些患者各個年齡段人群都有，但重癥、死亡患者則多見于合并多種基礎疾病的中老年人。 研究表明COVID-19患者中12%～20%合并糖尿病[1,2]，重癥監(jiān)護室中COVID-19患者合并糖尿病的比例達22.2%，提示糖尿病患者免疫力相對低下，為COVID-19的易感人群。而老年糖尿病患者感染后進展速度可能更快、更嚴重，預后更差，因此疫情期間加強老年糖尿病患者的防護、心理疏導和綜合管理，對提高免疫力，避免或減少感染，平穩(wěn)控制血糖，減少因糖尿病控制不佳所致的急性并發(fā)癥和其他不良結果至關重要，為此本文綜述了疫情期間老年糖尿病患者的管理。

1 糖尿病與肺部感染及不良預后

研究表明糖尿病與多種病毒性肺炎的重癥感染及死亡密切相關。嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)糖尿病患者的死亡率、收入重癥監(jiān)護室及需要機械通氣治療的比例是非糖尿病患者的3.0～3.3倍[3,4]；甲型H1N1流感糖尿病患者收入重癥監(jiān)護室人數是非糖尿病患者的4.29倍[5]；糖尿病也是中東呼吸綜合征患者發(fā)展成重癥的高危因素[5]。糖尿病患者常存在CD3+T淋巴細胞減少、CD4+/CD8+T淋巴細胞比例失調、自然殺傷細胞活性下降等免疫功能異常[6]，因此糖尿病患者是病毒感染的高危人群。另一方面，病毒感染后糖尿病患者病情可進一步加重，SARS冠狀病毒的功能性受體血管緊張素轉化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)在胰島中同樣表達，感染后病毒可通過該受體破壞胰島，加重糖尿病[7，8]。

2 疫情期間老年糖尿病患者生活方式的改變

2.1 一般防護

少出門、戴口罩、勤洗手、注意個人衛(wèi)生、多喝水是預防COVID-19的基本措施。糖尿病患者也應盡量在家，減少外出活動；避免走親訪友和聚餐，避免到人員密集的公共場所，不去疾病流行地區(qū)。居室勤開窗，經常通風；不接觸、購買和食用野生動物。必須外出時佩戴一次性醫(yī)用口罩。選擇合適尺碼的口罩，正確佩戴和摘除，佩戴前和摘除后均應注意手衛(wèi)生，避免用臟手接觸口、鼻、眼。勤洗手，回家后使用洗手液或肥皂，采用六步洗手法洗手。不酗酒、不抽煙[8]。自覺發(fā)熱時主動測量體溫[8]。同時注意保護他人，打噴嚏、咳嗽時需用紙巾或肘部遮擋口鼻。

2.2 均衡營養(yǎng)

疫情期間外出采購機會減少，活動也減少，糖尿病患者容易出現(xiàn)攝入過度和營養(yǎng)不均衡的情況。因此，疫情期間糖尿病患者應加強飲食控制。飲食需定時定量，少食多餐，保證三大營養(yǎng)物質的均衡(糖類50%～60%，蛋白質15%～20%，脂肪20%～30%)。以低升糖指數糖類食物為主，避免攝入大量淀粉類食物；選擇優(yōu)質蛋白(含必需氨基酸的魚、肉、奶等動物蛋白，煮熟后食用)，血糖升高患者如合并腎功能減退應適當限制蛋白質的攝入；減少脂肪攝入，攝入推薦的人體必需單不飽和脂肪酸。每天保證充足的維生素、綠色蔬菜和新鮮水果等，盡量做到清淡、多樣化[7,9]，在降低血糖、血脂的同時增加維生素的補充，調整腸道菌群和增強免疫力。

2.3 適當運動

適當運動有助于控制血糖，輔助疾病的整體治療。但疫情期間，外出活動、長距離鍛煉、健身房運動等都不方便再繼續(xù)堅持。對于無嚴重并發(fā)癥患者，可在家中進行原地踏步、散步、自我按摩、做保健操、太極拳、廣播操等中低強度運動，保證每日活動量，每周不少于150 min[7,9]。老年患者運動時應注意防止跌倒，并應加強平衡力、肌力和柔韌性的訓練。

2.4 保證睡眠

糖尿病患者要規(guī)律作息，保證充足良好的睡眠，有助于增強免疫力。應激狀態(tài)下，睡眠對血糖的穩(wěn)定非常重要。如糖尿病患者合并COVID-19伴睡眠障礙，應由心理科醫(yī)師協(xié)助治療，保證睡眠。老年人多存在睡眠問題，在合并呼吸功能障礙的情況下，怎么應用助睡眠藥物是個難題，量少了效果不理想，用多了有導致呼吸抑制的風險，因此要請專科醫(yī)師視個人情況把握。

2.5 關注心理

關注正面報道，維持樂觀健康的心態(tài)，保持平靜的心情。如有情緒困擾，可借助網上咨詢平臺進行疏導，嚴重者及時與心理醫(yī)師溝通?；颊叩募彝コ蓡T和朋友應給予積極鼓勵和支持，心態(tài)平和對控制血糖和戰(zhàn)勝疾病具有重要作用。

3 血糖的控制目標

住院合并COVID-19糖尿病患者可根據病情制定相應的個體化血糖控制目標和治療策略。輕型和普通型患者，設定嚴格或一般的血糖控制目標；高齡、無法耐受低血糖、存在器官功能不全或嚴重心腦血管疾病的患者，控制目標可適當寬松；重型或危重型患者，采取相對寬松的血糖控制目標 (表1)。對非住院糖尿病患者，建議加強自我管理，堅持遵囑治療[9]。若糖尿病病程≥15年、存在無感知性低血糖病史、全天血糖波動大并反復出現(xiàn)低血糖、有嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)病(如肝腎功能不全)的患者為低血糖高危人群，應采用寬松的血糖控制目標。

表1 糖尿病患者血糖管理目標

Table 1 Targets of blood glucose management in diabetic patients (mmol/L)

ItemIntensiveNormalExtensiveFast blood glucose4.4-6.16.1-7.87.8-10.0Postprandial glucose6.1-7.87.8-10.07.8-13.9

4 藥物治療原則

疫情期間，患者按醫(yī)囑規(guī)范用藥至關重要。應根據患者年齡、一般情況，有無合并肺炎、病情輕重、有無使用激素等選擇合理降糖方案，具體用藥方案由專業(yè)醫(yī)師制定。為預防COVID-19，糖尿病患者應按醫(yī)囑治療，盡量達到或維持相對理想的血糖水平，不能隨意更改降糖方案。不能擅自停藥、改藥，尤其不能迷信“自愈藥”、“偏方”，這樣易引起血糖波動，嚴重者發(fā)生低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、心腦血管意外等。

合并COVID-19糖尿病患者治療首選胰島素。 (1)輕型和普通型：建議皮下注射胰島素，采用三短一長強化胰島素治療方案，基礎量可參考院外劑量；如院外未用胰島素，全天總量按(0.1～0.2 )U/(kg·d)計算；初始基礎胰島素量與餐時胰島素量相當。根據空腹血糖水平調整基礎胰島素量，空腹血糖水平接近或達到目標值后根據患者進餐情況及餐后血糖水平調整餐時胰島素用量。(2)重型或危重型：建議持續(xù)靜脈輸注胰島素，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素量[9,10]。(3)若存在嚴重糖代謝伴水電解質、酸堿平衡紊亂，應靜脈輸注胰島素，同時積極補液，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。存在嚴重感染合并低氧狀態(tài)時，建議暫停二甲雙胍治療。停用二甲雙胍后，會有血糖的明顯波動，注意及時調整胰島素劑量。

患者使用糖皮質激素會導致血糖出現(xiàn)較大波動。如早晨應用，午飯后到睡前期間血糖升高最明顯。可使用胰島素或胰島素類似物，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量。個別患者在胰島素治療期間可出現(xiàn)夜間或晨起血糖偏低，應注意預防低血糖。若患者臨床狀況較穩(wěn)定，進食規(guī)律，也可繼續(xù)按入院前口服降糖藥治療。老年患者多存在明顯的黎明和黃昏現(xiàn)象，導致空腹血糖、晚餐前后血糖水平不易控制，需結合飲食、運動和藥物綜合管理，避免過度控制后導致夜間低血糖發(fā)生。

5 血糖監(jiān)測的注意事項

《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的研究表明25.6%的院內感染與醫(yī)療用品相關[11]，需高度重視。疫情之下，我們需全面、安全地來監(jiān)測血糖。

5.1 指血監(jiān)測

醫(yī)護人員在采血測試時應戴手套，有條件的地區(qū)在不同患者間測試血糖時應更換手套。指尖采血需每人每次一枚采血針，不可重復使用；使用單片包裝試紙，可有效減少接觸污染。桶裝試紙開口狹窄，每次取試紙存在交叉感染風險[12]。使用有自動退紙技術的儀器，可有效避免操作人員在丟棄試紙過程中接觸到污染的血液。血糖儀表面需進行常規(guī)清潔或消毒，以避免任何殘留的血液或體液。對于血糖波動大、起始或調整胰島素治療的患者，建議監(jiān)測3餐前、3餐后2 h和睡前共7個時間點血糖，必要時加測夜間血糖，避免出現(xiàn)低血糖發(fā)生。對于血糖水平平穩(wěn)患者，應在了解整體水平基礎上盡可能減少監(jiān)測血糖的次數。

5.2 動態(tài)血糖監(jiān)測

大部分動態(tài)血糖監(jiān)測設備每天需進行2～4次指血校準，校準時需注意上述血糖儀操作防護，可連續(xù)監(jiān)測3～5 d的血糖。掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)無需指血校準，可連續(xù)佩戴14 d。

6 就診和醫(yī)院管理

6.1 門診和住院管理

無論門診還是住院患者，在詢問既往史時應注意是否合并糖尿病，對有糖尿病病史或新診斷糖尿病患者列為COVID-19的易感人群，予以重點關注。老年人盡量避免獨自去醫(yī)院就診。

老年糖尿病患者若出現(xiàn)持續(xù)高血糖、反復低血糖，或明顯口干、多飲、多尿、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡等急性并發(fā)癥，選擇能滿足需求的、門診量較少的醫(yī)療機構；如果可以選擇普通門診，避開發(fā)熱門診、急診等診室。就診時不要隨意進入診室，1次1名患者[9,10]。

6.2 會診和轉診管理

如患者排除COVID-19，可轉內分泌?？崎T診或病房。對于長期隨訪患者，病情穩(wěn)定則可適當延長隨訪間隔。但在病情需要時，做好防護的情況下，仍建議按時就診，避免急慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)[13]。

6.3 購藥

建議到正規(guī)醫(yī)院門診購藥，可考慮健康家屬代購藥；疫情期間為降低感染風險，國家醫(yī)療保障局和國家醫(yī)政醫(yī)管局出臺了實施“長處方”報銷政策，可適當將處方用藥量放寬。

7 信息化血糖管理

疫情期間應充分發(fā)揮信息化血糖管理高效、快捷、安全的優(yōu)勢，在院內實現(xiàn)多科室合作的管理模式，使不同科室間的溝通更順暢，從而在提高治療效果的同時降低院內交叉感染風險。對于院外的患者，目前已經有一些醫(yī)療機構嘗試并推廣遠程院外血糖管理來加強患者自我管理，實現(xiàn)糖尿病患者在院內院外的全病程跟蹤管理，也有助于醫(yī)師及時調整治療方案，避免及降低院外不良事件的發(fā)生率。老年人對智能手機等新技術的認知和使用能力較差，需家人或醫(yī)護人員反復講解并多次練習，已有老年癡呆或智力問題的老年人，則需要家人和陪護來幫助操作。

總之，老年糖尿病患者作為高危易感人群，面臨著防疫、飲食、運動、檢測、治療、隨診等多方面的難題，非常時期只有每個人嚴格遵守防疫要求，規(guī)范生活方式，接受規(guī)范治療，才能在疫情期間維持病情穩(wěn)定。