新型冠狀病毒肺炎疫情給建設(shè)和運(yùn)營(yíng)老年病?？漆t(yī)院帶來(lái)的新挑戰(zhàn)

王雪萍，楊敏華，李富軍*

(1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853；2杭州孩襖仆醫(yī)療科技有限公司，杭州 310051)

收稿日期:2020-02-25;接受日期:2020-03-07

通信作者:李富軍，E-mail:li.fujun@hotmail.com

2020年初春，新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)以武漢為中心在中國(guó)暴發(fā)流行。據(jù)資料報(bào)道，44 672例確診病例中，年齡≥60歲的老年患者占比分別為全國(guó)31.2%、湖北35.1%、武漢44.1%，2 023名COVID-19死亡人員中，≥60歲的患者占81.0%[1]，充分說(shuō)明老年人容易感染，老年患者病情更危重，老年患者救治難度更大。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和各省陸續(xù)出臺(tái)了三級(jí)老年病?？漆t(yī)院的建設(shè)和評(píng)審指導(dǎo)意見(jiàn)，但都是基于新中國(guó)建國(guó)以后的醫(yī)療實(shí)際，對(duì)呼吸道傳播的傳染病與老年病?？漆t(yī)院的關(guān)系沒(méi)有特別說(shuō)明和要求，此次疫情展示的一些特點(diǎn)，提示有必要對(duì)此引起高度重視。

1 COVID-19疫情展示的特點(diǎn)與老年病?？漆t(yī)院現(xiàn)有建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)不匹配

原中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部于2011年印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[2]、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》[3]，原中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2016年印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016-2020年)》[4]；各省也陸續(xù)制定了老年病?？漆t(yī)院建設(shè)基本要求規(guī)范和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[5]。綜合解讀這些文件，基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)主要包括床位規(guī)模、科室設(shè)置、人員配備、房屋建筑、設(shè)施設(shè)備、各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任、診療指南和臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、注冊(cè)資金等[2,4,5]；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則設(shè)計(jì)構(gòu)架基本等同于綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的第6章第67節(jié)第636款[3]。對(duì)照COVID-19疫情特點(diǎn)，老年病專科醫(yī)院還有值得重視的地方。

1.1 老年病?？漆t(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)呼吸道傳染疾病防控要求不夠明確

老年病?？漆t(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)呼吸道傳染疾病防控要求還有多處不夠明確，包括老年病專科醫(yī)院是否需要設(shè)置發(fā)熱門診？設(shè)置多大規(guī)模？在物理空間上是否需要與主要建筑隔離？單間負(fù)壓隔離病房的數(shù)量和規(guī)模要求如何？在現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)雙走廊的要求上，是否需要改進(jìn)設(shè)計(jì)以實(shí)現(xiàn)“污染區(qū)、半污染區(qū)和潔凈區(qū)”的三區(qū)分離？大樓是否能使用中央空調(diào)？多大范圍使用分體式獨(dú)立空調(diào)？

1.2 老年病?？漆t(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)呼吸道疾病的救治力量要求不夠明確

以三級(jí)老年病專科醫(yī)院為例，標(biāo)準(zhǔn)中要求床位至少300張，而且必須設(shè)置呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)人員/床位比為1.1[5]。2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)普查結(jié)果顯示，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口集中的華東地區(qū)(魯、蘇、皖、贛、閩、浙、滬)，ICU醫(yī)療資源配置與人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不成正比，華東地區(qū)參與調(diào)查的綜合ICU單元數(shù)1 154個(gè)，包含14 707個(gè)ICU床位，其“ICU床位/人口比”位居全國(guó)第一(4.03/10萬(wàn)人)[6]。該調(diào)查并未將?？艻CU納入統(tǒng)計(jì)范圍，考慮到綜合ICU與?？艻CU的床位數(shù)大致持平，意味著經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的華東地區(qū)ICU床位總數(shù)可能會(huì)成倍增長(zhǎng)。即使這樣，華東地區(qū)的“ICU床位/人口比”也遠(yuǎn)低于加拿大的“ICU床位/人口比”(13.5/10萬(wàn)人)[7]。分析目前國(guó)內(nèi)改建或新建的老年病專科醫(yī)院，呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科床位占比約為10%～15%[5,6,8]。這次COVID-19疫情期間，武漢協(xié)和醫(yī)院等多家醫(yī)院全部床位均改為收治呼吸道傳染病，而且還臨時(shí)建設(shè)應(yīng)急救治醫(yī)院和改建方艙醫(yī)院，這些都說(shuō)明，目前的老年病?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)呼吸道疾病救治力量配置不足。

1.3 老年病?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)呼吸道疾病診療設(shè)備要求不夠明確

老年病專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則突出了建筑質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)備亦有基本要求。但此次暴發(fā)的COVID-19疫情對(duì)老年病專科醫(yī)院中高級(jí)別防護(hù)用品、消殺用品用具、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、核酸檢測(cè)、生物安全柜、空氣消毒機(jī)、藥物濃度監(jiān)測(cè)、藥物臨床試驗(yàn)、人工智能等都提出了新要求，因此，迫切需要更新實(shí)施細(xì)則，兼顧考慮以上因素。

2 COVID-19疫情啟示老年醫(yī)學(xué)與老年病?？漆t(yī)院建設(shè)需要交叉融合思考

由于專業(yè)限制，一直以來(lái)，醫(yī)療救治、疾病防控、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)在各自細(xì)分領(lǐng)域深耕細(xì)作，交叉融合少。筆者在查閱大量公開(kāi)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合創(chuàng)建醫(yī)院、管理醫(yī)院和執(zhí)行傳染病防控非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，就COVID-19疫情之后老年病?？漆t(yī)院建設(shè)進(jìn)行綜合思考，以期對(duì)正在運(yùn)行和建設(shè)的老年病?？漆t(yī)院有所幫助。

2.1 綜合考慮傳染病防治、基礎(chǔ)建設(shè)、后期運(yùn)營(yíng)

建院之初即要對(duì)傳染病防治、基礎(chǔ)建設(shè)和后期運(yùn)營(yíng)都充分深入思考，用后期運(yùn)營(yíng)需求倒推醫(yī)院空間布局整體設(shè)計(jì)。例如，發(fā)熱門診，隔離病區(qū)，及老年患者健康評(píng)估、體檢和康復(fù)場(chǎng)所均需設(shè)置在建筑物一樓；防疫區(qū)域要獨(dú)立，且遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)；正常醫(yī)療區(qū)域要盡可能縮短流線。但是，滿足這些設(shè)計(jì)要求，就必須要增加建設(shè)用地。初步測(cè)算防疫隔離面積占地至少需要2000 m2。因此，建議在規(guī)劃審批土地面積時(shí)，降低容積率，增加醫(yī)院建設(shè)土地面積20%以上。

2.2 綜合考慮病患救治、空間布局和院內(nèi)感染防控

全面考慮病患救治、空間布局、院內(nèi)感染防控，依據(jù)院內(nèi)感染的最嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)提前籌劃醫(yī)院總體布局。老年患者群體免疫力低下的特點(diǎn)對(duì)院內(nèi)感染防控提出了很高要求。主要的防控措施是通風(fēng)和管路管理。因此，宜建設(shè)多個(gè)獨(dú)棟樓宇，且全部采用分體式獨(dú)立空調(diào)制冷及統(tǒng)一暖氣片的水暖制熱。若創(chuàng)辦老年病相關(guān)的研究所，應(yīng)該考慮增加老年人傳染病防控方面的內(nèi)容。老年阿爾茲海默病患者一般需要集中照護(hù)，在傳染病疫情來(lái)臨時(shí)，這部分患者與其他老年患者的處置原則會(huì)有沖突，因此，建議老年阿爾茲海默病患者收治醫(yī)院與老年病醫(yī)院分開(kāi)設(shè)計(jì)。可以考慮將老年阿爾茲海默病患者收治醫(yī)院與大型的養(yǎng)老社區(qū)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和療養(yǎng)兼顧。

2.3 綜合考慮烈性傳染病與老年人、老年患者的救治康養(yǎng)

老年病“七階段”管理包括健康促進(jìn)、預(yù)防保健、慢病防控、急性期醫(yī)療、中期照護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)等[9]。老年醫(yī)學(xué)的“三個(gè)核心”是指：核心問(wèn)題是老年綜合征、核心技術(shù)是老年綜合評(píng)估、核心管理辦法是多學(xué)科綜合管理[9]。結(jié)合此次新冠疫情，可以得出，老年病?？漆t(yī)院及其可能的附屬康養(yǎng)項(xiàng)目，需要 “一個(gè)獨(dú)立傳染病防控體系”，包括：獨(dú)立設(shè)置的發(fā)熱門診、獨(dú)立設(shè)置的隔離病房、獨(dú)立不受干擾的醫(yī)院感染管理機(jī)制。以老年病“七階段”管理理論為基礎(chǔ)，牢牢抓住老年醫(yī)學(xué)的“三個(gè)核心”，再兼顧老年病?？漆t(yī)院的“一個(gè)獨(dú)立傳染病防控體系”，確保為老年人提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，逐步形成友善文化、友善管理、友善服務(wù)、友善環(huán)境和相對(duì)安全的醫(yī)療環(huán)境。

3 吸取COVID-19疫情暴發(fā)教訓(xùn)籌劃老年病專科醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和管理

COVID-19疫情提示未知傳染病可能隨時(shí)發(fā)生。未知的傳染病，特別是呼吸道傳染病，認(rèn)知困難，防護(hù)難度大。因此，重視傳染病防控，要貫穿醫(yī)院建設(shè)管理的前期、中期、后期所有階段。要運(yùn)用現(xiàn)有的帶有普遍規(guī)律性的知識(shí)，在醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)和管理中，筑牢疾病防控的柵欄，形成行之有效的防控機(jī)制和有序持久的醫(yī)院運(yùn)行良好局面，最終讓患者長(zhǎng)久獲益。

3.1 用好最新醫(yī)改政策

充分利用國(guó)家醫(yī)改政策，利用民營(yíng)資本可以進(jìn)入公立醫(yī)院、公立醫(yī)院也可以參與到民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)遇期，主動(dòng)推動(dòng)新建老年病?？漆t(yī)院與傳統(tǒng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對(duì)接互動(dòng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。江蘇省衛(wèi)生健康委制定《江蘇省醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)規(guī)劃(試行)》[10]，對(duì)醫(yī)聯(lián)體納入規(guī)模、實(shí)際成效和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，都做了硬性要求，這一次在疫情救治中就起到了很好的成效，截止2020年2月25日，江蘇省無(wú)疫情死亡病例[11]。利用醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策機(jī)遇，對(duì)老年病?？漆t(yī)院缺少的醫(yī)療力量，開(kāi)設(shè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)組，與院內(nèi)組并行，在日常醫(yī)療實(shí)踐中培養(yǎng)和儲(chǔ)備人才。社會(huì)資本辦的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這一方面走在了前列。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)顯示，截至2017年8月，注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的6.6萬(wàn)名醫(yī)生中，到社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的占43.4%，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的占66.3%[12]。

3.2 調(diào)整優(yōu)化人才布局

鑒于呼吸道領(lǐng)域未知傳染病多發(fā)，在單個(gè)醫(yī)院整體力量建設(shè)上，要重新思考院前(120對(duì)接和急救)、院內(nèi)(患者門診和住院診治)和院后(患者出院后隨訪、康復(fù)及社區(qū)治療)各階段的人力資源配置比例，特別是院前與院內(nèi)銜接部分，既要保證院前有足夠力量，又要方便院內(nèi)連續(xù)性醫(yī)療。另外，各模塊也應(yīng)該提前做好人員和技術(shù)儲(chǔ)備，建議人員比例為：呼吸道傳染病防控10%、老年常規(guī)診療60%、老年危重癥救治20%、醫(yī)療照護(hù)康復(fù)10%。此比例有待實(shí)踐檢驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累后進(jìn)一步修訂。有條件的醫(yī)療大單位，比如通用環(huán)球醫(yī)療、華潤(rùn)醫(yī)療、上海復(fù)星集團(tuán)、北大醫(yī)療等，可以考慮在人口超過(guò)500萬(wàn)～2000萬(wàn)的地區(qū)或區(qū)域設(shè)置綜合醫(yī)院、腫瘤專科醫(yī)院、老年病?？漆t(yī)院，以醫(yī)院集群或者醫(yī)院集團(tuán)的形式運(yùn)營(yíng)，集團(tuán)內(nèi)部分散式儲(chǔ)備各專業(yè)人才，疫情發(fā)生時(shí)，更容易形成高效協(xié)作。

3.3 進(jìn)行更多人性化考量

發(fā)生疫情時(shí)，不確定性因素明顯增加。因此，要從關(guān)心管理者、醫(yī)護(hù)人員和患者三個(gè)維度思考，不能讓考核指標(biāo)逼迫管理者做錯(cuò)事和壞事，不能讓醫(yī)療在疾病面前變得冷漠。建議老年病?？漆t(yī)院經(jīng)營(yíng)測(cè)算模型平均住院日由16 d[13]調(diào)整為18 d；床位使用率控制在70%～75%為宜；精裝與毛墻毛地相結(jié)合，吊頂與鏤空相結(jié)合，密閉空間和灰空間相結(jié)合，手動(dòng)水龍頭、腳踏水龍頭和感應(yīng)水龍頭相結(jié)合；觸摸式開(kāi)關(guān)燈和聲控?zé)粝嘟Y(jié)合等形式，切實(shí)降低建設(shè)費(fèi)用和后勤運(yùn)行費(fèi)用；以完善的老年服務(wù)設(shè)施(應(yīng)急呼叫、低速電梯、防滑地板、無(wú)障礙通道、全保護(hù)床、坐式淋浴、洗澡機(jī)、坐便器、失能老人運(yùn)輸軌道等)、評(píng)估設(shè)施(失智、失能、半失能)、康復(fù)設(shè)施、情景模擬、顏色喚醒、芳香治療等為親和點(diǎn)，全面貫穿老年人服務(wù)平臺(tái)(陪護(hù)中心、藥物配送中心、洗衣中心、餐飲配送中心、社工中心、苗木中心、圖書(shū)中心、捐建中心)的思想，實(shí)現(xiàn)人民健康第一位的總目標(biāo)。

截止本文完成時(shí)，COVID-19救治防控工作已取得明顯成效，公共衛(wèi)生與流行病學(xué)專家、臨床醫(yī)務(wù)工作者、基礎(chǔ)科研工作者、醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)專家、以及經(jīng)濟(jì)學(xué)家和企業(yè)家等都開(kāi)始反思疫情防控和救治的得失，各行業(yè)也逐漸認(rèn)識(shí)到交叉融合的重要性。我們希望，將來(lái)有更多的細(xì)分領(lǐng)域人才，如物資儲(chǔ)備、災(zāi)害動(dòng)員、邊防控制、移動(dòng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療等行業(yè)專家，能到武漢實(shí)地調(diào)研，進(jìn)行回顧性研究，形成更有價(jià)值的指導(dǎo)性意見(jiàn)。