新型冠狀病毒肺炎防疫期老年人口腔健康管理

白陽(yáng)，胡楠，袁一方，王婧，宮琦瑋，郭斌

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科，北京 100853)

2020年2月12日，國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)宣布，新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)已正式命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。自2019年12月發(fā)現(xiàn)以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)傳染性強(qiáng)、傳播迅速、損害嚴(yán)重。2020年1月31日世界衛(wèi)生組織宣布我國(guó)暴發(fā)的COVID-19為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[1,2]。人群對(duì)SARS-CoV-2普遍易感，其中有基礎(chǔ)性疾病、年齡大的患者容易發(fā)生重癥和死亡[1]。因此，老年人的防護(hù)保健工作應(yīng)受到高度重視。

口腔疾病是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病[3]?？谇患膊?huì)引發(fā)言語(yǔ)、咀嚼以及吞咽等多方面口腔功能障礙，造成老年人日常生活不便，還會(huì)對(duì)老年人的健康、甚至是心理、社會(huì)關(guān)系帶來(lái)一定影響[4]。由于口腔診療可能給操作者和患者帶來(lái)極高的傳染風(fēng)險(xiǎn)，為此，全國(guó)口腔醫(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科的非急診手術(shù)均延期，正常開(kāi)診時(shí)間尚無(wú)法確定[5]。在疫情期間，如何做好老年人的口腔疾病防治成為每個(gè)家庭關(guān)注的問(wèn)題。筆者基于老年人口腔疾病的特點(diǎn)，結(jié)合疫情防控方案，對(duì)老年人防疫期口腔健康問(wèn)題、居家口腔管理措施及口腔科就診防控工作進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的建議。

1 防疫期老年人口腔疾病的發(fā)病特點(diǎn)

1.1 心理因素相關(guān)口腔疾病

心理學(xué)研究表明，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的沖擊可引發(fā)個(gè)體產(chǎn)生相應(yīng)的群體心理應(yīng)激反應(yīng)，比如焦慮、緊張、病恥感等情緒問(wèn)題；出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)遲鈍、內(nèi)感性不適、病理性錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想等認(rèn)知癥狀[5]。部分口腔患者可出現(xiàn)口腔慢性疼痛、咬合不適、口干等癥狀，其原因尚未確定，這些癥狀被稱(chēng)為“口腔心身疾病(oral psychosomatic disorder)”，具有代表性的口腔癥狀/綜合征(medically unexplained oral symptoms/syndromes，MUOS)包括灼口綜合征(burning mouth syndrome，BMS)、非典型牙痛(atypical odontalgia)、口腔感覺(jué)異常(oral cenesthopathy)等，這些癥狀與精神、心理因素互為病因[6]。此外，與心理因素相關(guān)的口腔疾病還包括口腔黏膜病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、磨牙癥、牙周病等[5]。同時(shí)，當(dāng)老年人出現(xiàn)口腔疾患，由于疫情不能及時(shí)就診，且不知如何應(yīng)對(duì)疾病，會(huì)增加心理壓力，或可加重病情。此情況下，要求口腔醫(yī)師在了解患者的身心狀態(tài)的前提下，結(jié)合心理因素帶來(lái)的影響，緩解患者的心身痛苦，解決患者的口腔疾患。

1.2 口腔疾病與老年人常見(jiàn)慢病的相關(guān)性

老年患者常患基礎(chǔ)疾病，抵抗力較低，易發(fā)感染性疾病，例如牙齦炎、牙周病[7]。干燥綜合征患者唾液分泌減少，導(dǎo)致口干，增加齲齒的發(fā)病率。老年人牙齦退縮、牙根暴露，牙根較牙冠抗齲能力差，根面齲及髓、殘根殘冠引起的根尖周炎常見(jiàn)于老年患者。牙周病、根尖周炎等口腔疾病與多種全身慢性非傳染性疾病存在著關(guān)聯(lián)，例如心血管疾病的炎性學(xué)說(shuō)[8]；慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的急性發(fā)作[9]；與糖尿病互為病因[10]，且牙周病被列為糖尿病的第六大并發(fā)癥[11]；是消化系統(tǒng)疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病的病因之一。牙齒脫落和衰弱具有線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系[4]。

2 防疫期老年人口腔疾病防治措施

2.1 口腔科就診的特點(diǎn)

SARS-CoV-2的傳播途徑，主要為飛沫傳播和接觸傳播[12]。口腔診室是集檢查、診斷、治療為一體的空間，結(jié)構(gòu)環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)護(hù)與患者接觸密切、頻繁。口腔診治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員近距離接觸，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏，可使患者的分泌物、唾液或血液向周?chē)w濺，極易產(chǎn)生飛沫及接觸感染。同時(shí)，口腔診療操作時(shí)渦輪機(jī)或超聲器械等的使用會(huì)產(chǎn)生大量水霧、飛沫和氣溶膠[13]，霧化的分泌物、唾液、血液形成直徑較小的氣溶膠粒子懸浮于空氣中，在相對(duì)空氣不流通的環(huán)境中氣溶膠可長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中[14]。由于SARS-CoV-2傳染性高，且無(wú)癥狀感染者也可能成為感染源，如有潛伏期感染患者或無(wú)癥狀感染者在不知情的情況下就診，診室內(nèi)環(huán)境相對(duì)封閉，可產(chǎn)生高濃度氣溶膠，使口腔診療環(huán)境極易造成醫(yī)護(hù)人員與患者之間或患者之間的交叉感染，導(dǎo)致疫情擴(kuò)散。因此，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，疫情期間應(yīng)盡量避免到口腔科就診。

2.2 保守治療措施

為了降低口腔診療中SARS-CoV-2感染的發(fā)生率，除口腔急癥外，建議患者居家處理，延期就診。如出現(xiàn)口頜面部外傷、頜面部嚴(yán)重腫痛、感染(間隙感染)、牙齒劇烈疼痛(急性牙髓炎，急性根尖周炎)、部分牙外傷和顳下頜關(guān)節(jié)脫位等，應(yīng)及時(shí)到口腔科就診。針對(duì)疫情期間老年人可能出現(xiàn)的一些口腔病癥，我們給出了如下建議。

2.2.1 牙齦紅腫和刷牙出血 牙齦炎或牙周病癥狀。食物殘?jiān)鼩埩粼谘揽p中和牙面上，可引起牙齦發(fā)炎，除加強(qiáng)常規(guī)口腔護(hù)理外，建議每頓飯后使用牙線(xiàn)，或增加使用沖牙器(可以用去針尖的注射器代替)、溫鹽水漱口，避免炎癥長(zhǎng)期發(fā)展造成牙周病。

2.2.2 牙齒松動(dòng) 牙周病、咬合創(chuàng)傷癥狀。癥狀嚴(yán)重者可發(fā)展至牙周炎，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙周骨組織吸收、牙齦退縮。需加強(qiáng)日?？谇蛔o(hù)理工作。進(jìn)食時(shí)突發(fā)牙齒局部受力過(guò)大，或牙周病導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、移位，牙齒很快出現(xiàn)松動(dòng)或可伴有咬牙疼痛，即出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷，建議暫時(shí)不用松動(dòng)牙齒咀嚼食物， 減輕牙齒受力。

2.2.3 牙齒敏感 可由牙根暴露、磨耗引起。老年患者牙齒不同程度磨耗，如喜愛(ài)酸食或較硬食物(如堅(jiān)果類(lèi))，則磨耗相對(duì)更重，容易出現(xiàn)冷熱敏感癥狀。長(zhǎng)期使用牙簽或清潔不佳，會(huì)導(dǎo)致牙齦退縮，出現(xiàn)牙根遇冷熱敏感。針對(duì)敏感可使用脫敏牙膏，避免過(guò)冷過(guò)熱，少食過(guò)酸、過(guò)硬食物。

2.2.4 口腔出血 老年人為治療或預(yù)防心腦血管疾病，服用具有抗凝血功能的中藥和(或)西藥的患者不在少數(shù)，當(dāng)合并有牙周炎或局部口腔衛(wèi)生不良時(shí)，牙齦(牙周)可能會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血。出血點(diǎn)明確，可使用潔凈紗布、棉球等壓迫止血，緊咬0.5 h輕輕吐掉，如壓迫止血效果不佳，可將云南白藥膠囊去皮粉末撒于出血點(diǎn)，再壓迫止血0.5～1.0 h。止血后2 h方可進(jìn)食飲水，吃溫軟食物，24 h內(nèi)勿刷牙漱口。若自行止血無(wú)效，可至口腔急診止血。如因全身系統(tǒng)性疾病引起的出血，需血液科或內(nèi)科就診。

2.2.5 牙體缺損或食物嵌塞 齲洞或者劈裂導(dǎo)致的牙冠局部缺損破壞了鄰接關(guān)系，牙齒磨耗累及鄰接，牙周病致使齦乳頭退縮出現(xiàn)黑三角，以上3種情況均會(huì)導(dǎo)致食物嵌塞，牙齦不適，在老年患者中十分常見(jiàn)。建議在進(jìn)食后及時(shí)使用牙線(xiàn)清理及漱口，如有條件可增加使用沖牙器，避免食物及細(xì)菌滯留在齲洞內(nèi)，鹽水含漱。如合并有進(jìn)食疼痛，少食酸甜食物。

2.2.6 牙充填物脫落 無(wú)不適時(shí)，以維持牙洞內(nèi)清潔為目的，建議除常規(guī)口腔護(hù)理外，每頓飯后漱口、使用牙線(xiàn)或用沖牙器沖洗牙洞；合并冷熱酸甜刺激痛時(shí)，避免進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱食物，少食酸甜食物，飯后溫鹽水含漱 。待疫情結(jié)束后及時(shí)就診。

2.2.7 咬合痛和根尖竇道 根尖周炎癥狀。老年患者口內(nèi)常有殘根殘冠，未經(jīng)根管治療或者治療后補(bǔ)料脫落，常期污染，導(dǎo)致根尖周炎癥。在加強(qiáng)日常口腔護(hù)理中，應(yīng)注重清理牙根，輔助使用牙線(xiàn)，可口服甲硝唑(或替硝唑)+阿莫西林(或頭孢類(lèi)抗生素)3～5 d。暫不使用患牙咀嚼食物。待疫情結(jié)束后及時(shí)就診。

2.2.8 牙冠脫落 (1)無(wú)不適，牙齒做過(guò)根管治療：應(yīng)良好清潔牙齒，保留牙冠，待疫情穩(wěn)定后再就診。 (2)無(wú)不適或輕度敏感，牙齒未做過(guò)根管治療：應(yīng)避免冷熱刺激，良好清潔，保留牙冠，待疫情穩(wěn)定后再就診。

2.2.9 牙外傷 (1)牙冠折斷。如折斷處無(wú)透紅，避免患牙咬物，進(jìn)食避免過(guò)冷過(guò)熱，保留折斷片，待疫情結(jié)束后再就診；如斷面透紅，應(yīng)及時(shí)就診，嘗試保髓。(2)牙齒受傷出現(xiàn)明顯移位。可自行嘗試復(fù)位，但勿用蠻力，復(fù)位后不松動(dòng)或輕微松動(dòng)，在不影響咬合的前提下，可居家觀察，避免患牙咬物，保持口腔清潔；無(wú)法自行復(fù)位或者復(fù)位后松動(dòng)明顯，可至口腔急診復(fù)位后簡(jiǎn)單固定。(3)牙齒完全脫出。牙根明顯折斷者可直接丟棄，待疫情結(jié)束后就診；牙根完整，應(yīng)立即將牙齒放回原位。不能完全就位時(shí)，可用消毒棉卷或紗球置于上下前牙之間，輕輕咬住，盡量2 h內(nèi)就診，復(fù)位固定。牙齒如受到污染，應(yīng)立即凈水沖洗，然后放入牙槽窩內(nèi)。如完全無(wú)法復(fù)位，應(yīng)將牙置于冷牛奶、生理鹽水中，或含于舌下、口腔前庭處，切忌干燥保存，盡量2 h之內(nèi)至急診進(jìn)行復(fù)位固定[15]。

2.2.10 顳下頜關(guān)節(jié)脫位 老年人習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位，家屬可用濕毛巾熱敷關(guān)節(jié)區(qū)，按摩雙側(cè)關(guān)節(jié)嘗試復(fù)位，如難以自行復(fù)位可至口腔急診復(fù)位。日常關(guān)節(jié)有彈響、疼痛、卡鎖等癥狀的患者，應(yīng)囑平時(shí)不要過(guò)度張口，打哈欠時(shí)手托下巴，少吃硬物，避免偏側(cè)咀嚼，注意關(guān)節(jié)保暖。

2.2.11 口腔潰瘍 與口腔衛(wèi)生不良、缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及心理因素相關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)口腔日常清潔，可口服維生素B、C或復(fù)合維生素，同時(shí)均衡營(yíng)養(yǎng)膳食。從正確渠道了解疫情，學(xué)習(xí)防疫知識(shí)，緩解心理壓力。

3 防疫期老年人口腔健康指導(dǎo)

3.1 口腔日常護(hù)理

每天至少?gòu)氐浊鍧嵖谇?次(早、午飯后、睡覺(jué)前)，3 min/次，使用含氟或消炎牙膏、軟毛小頭牙刷刷牙，使用改良巴斯刷牙法或水平顫動(dòng)拂刷法。老年人牙齦常存在不同程度的退縮，軟糯食物容易積留于牙面和牙縫，且不易發(fā)現(xiàn)，故每次飯后鼓漱、使用牙線(xiàn)很重要。牙齦乳頭退縮，存在較大牙間隙處可選用間隙刷。沖牙器可起到增加牙菌斑清除效率，幫助促進(jìn)牙齦血運(yùn)的作用。飯后及刷牙前可使用沖牙器高力度檔輔助清潔，低力度檔按摩牙齦。老年人如佩戴活動(dòng)義齒，需堅(jiān)持每次進(jìn)食后摘取義齒沖洗及漱口，晚上睡覺(jué)時(shí)將活動(dòng)義齒浸泡于涼水中，使用義齒消毒劑，1次/周?？勺鲅例l按摩：刷牙后用軟毛牙刷或潔凈的食指，在牙齦表面做局部圓形旋轉(zhuǎn)移動(dòng)按摩所有牙齦區(qū)域，接著由牙根部向牙冠部滑動(dòng)按摩，力度大小適當(dāng)，按照上下左右內(nèi)外的順序依次按摩，全口可反復(fù)數(shù)次，最后漱口。按摩頻率早晚各1次，每次10～15 min。叩齒具有一定的保健作用，叩齒的部位可先叩磨牙，下頜前伸叩門(mén)牙，兩側(cè)叩尖牙?？诖轿㈤]，空口咬合，上下牙輕輕叩擊數(shù)十次，所有的牙都要接觸，用力不可過(guò)大，防止咬舌。叩齒的頻率為20～30次/min，每天早、中、晚各1次。牙周病患者叩齒力度不宜過(guò)大，防止加重牙齒損傷，可待牙周病穩(wěn)定期再?lài)L試。

3.2 口腔醫(yī)護(hù)診療方式

相較于平時(shí)，疫情期間的口腔醫(yī)師應(yīng)擔(dān)當(dāng)更多心理援助者的角色，參與構(gòu)建多層級(jí)、相互補(bǔ)充的心理社會(huì)支持體系，共同促進(jìn)社會(huì)心理健康[5]?？赏ㄟ^(guò)多種渠道：網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療、多媒體宣傳、電話(huà)復(fù)診問(wèn)詢(xún)等，多方位解決老年人口腔問(wèn)題。需考慮患者的心理狀態(tài)與口腔疾病之間的關(guān)系，給出有針對(duì)性的建議，提高老年人應(yīng)對(duì)口腔疾病的能力，做好特殊時(shí)期老年人口腔健康管理。減少心理因素對(duì)口腔疾病的影響，同時(shí)也減輕疫情給患者帶來(lái)的心理不良反應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

在COVID-19疫情期間，老年人作為易感且易發(fā)重癥的人群，防護(hù)必須受到重視。疫情造成老年人心理不良因素，可表現(xiàn)于口腔病癥，及時(shí)防控口腔疾病不僅對(duì)口腔局部健康、全身心健康有積極意義，對(duì)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、提高防護(hù)能力也十分重要。對(duì)高傳染性的COVID-19，無(wú)論是老年人還是醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提高警惕，堅(jiān)持不懈做好防護(hù)，共同打贏防疫戰(zhàn)。