淺析老年人新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)與防范

周樸帆，于恩光，石彥波*，金偉，王海明，熊烈，史漢強(qiáng)

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院：1分子醫(yī)學(xué)中心中心實(shí)驗(yàn)室，2護(hù)理部，3骨傷科，4防保院感科，嘉興 314001)

2019年12月以來(lái)，湖北武漢地區(qū)持續(xù)開(kāi)展流感及相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)了多起病毒性肺炎病例，均診斷為病毒性肺炎/肺部感染。我國(guó)其他地方也隨之大規(guī)模發(fā)生疫情。后確認(rèn)該病是新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染的肺部炎癥，世衛(wèi)組織將其正式命名為“新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)”。COVID-19具有強(qiáng)烈的傳染性，嚴(yán)重危害生命健康，作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。

我國(guó)老年人數(shù)量多，免疫功能弱，是傳染病的易感人群，本次疫情的危重癥人群中老年人也居多，因此充分認(rèn)識(shí)COVID-19疫情在老年群體中擴(kuò)散蔓延的嚴(yán)峻形勢(shì)，從保護(hù)老年人生命安全和身心健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保障國(guó)家公共衛(wèi)生安全的高度，關(guān)注老年人的疫情防控意義重大。本文根據(jù)國(guó)家發(fā)布的不斷更新的COVID-19診療方案，結(jié)合浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院實(shí)際情況，整理出疫情期間老年人防范COVID-19的要點(diǎn)與讀者分享，以切實(shí)降低老年人感染率。

1 避免接觸傳染源

2019-nCoV的傳染源主要分為兩類。(1)動(dòng)物源性：2019-nCoV可感染人及其他野生動(dòng)物，目前該病毒的自然宿主仍未明確，但高度懷疑中華菊頭蝠為其自然宿主，其他動(dòng)物亦有傳播此病毒的可能性。(2)人源性：目前所見(jiàn)傳染源主要是2019-nCoV感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。

避免接觸傳染源是防止人群感染的有效手段之一。老年群體應(yīng)避免接觸野生動(dòng)物、病畜、病禽，或者在接觸禽畜時(shí)，戴上口罩和手套，接觸后充分洗手消毒。再以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人感控防治為例，筆者所在的浙江省于1月25日起在全國(guó)率先實(shí)施養(yǎng)老院封閉管理，目前全省1 765家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的10.1萬(wàn)名老年人無(wú)1例感染和疑似病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在封閉式管理方面采取“四個(gè)一律”非常重要，即非養(yǎng)老院工作人員一律不得入內(nèi)；院內(nèi)養(yǎng)老年人員非必要一律不出院，外出看病的老年人，讓其在子女家居家養(yǎng)老或聯(lián)系醫(yī)院住院治療；一律不接受新入住和春節(jié)后返院的老年人；城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心一律暫停運(yùn)營(yíng)，不得組織老年人進(jìn)行集體活動(dòng)。此外，民政部門籌措了口罩、消毒液以及生活必需品等，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疫情防控和正常運(yùn)營(yíng)。

2 切斷傳播途徑

宣教過(guò)程中，經(jīng)常有人將控制傳染源與切斷傳播途徑混為一談，厘清二者之間的差別很有必要。簡(jiǎn)單地講，控制傳染源指將傳染源控制在流行的范圍內(nèi)，不讓它傳染到其他區(qū)域?？刂苽魅驹吹拇胧┦歉綦x傳染源(傳染源包括患者、疑似患者或可能傳染疾病的動(dòng)物等)。一旦發(fā)現(xiàn)傳染源應(yīng)盡快隔離。切斷傳播途徑，指的是采取一定的措施，阻斷病原體從傳染源轉(zhuǎn)移到易感宿主的過(guò)程，從而防止疾病的發(fā)生。切斷傳播途徑的具體措施最常用的是消毒，依據(jù)不同的傳播途徑采取不同的防疫措施。《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》中已明確2019-nCoV的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。在此方案指導(dǎo)下，老年人應(yīng)當(dāng)避免聚集和參與集體活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)保證生活環(huán)境的通風(fēng)。養(yǎng)老院等老年人管理機(jī)構(gòu)如有條件可以設(shè)立相關(guān)的隔離區(qū)和消毒室。

《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》已將第四版中糞口傳播途徑剔除，這可能由于糞便中含有2019-nCoV的現(xiàn)象屬于個(gè)例，不屬于其主要傳播途徑。但因老年人是此病的易感人群，仍然應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離并減少接觸糞便環(huán)境，必要時(shí)戴好口罩做好相應(yīng)防護(hù)措施。

3 具體措施

2019-nCoV具有人群普遍易感性，不存在年齡與性別的差別。我們認(rèn)為應(yīng)從如下幾方面做關(guān)鍵考慮。

3.1 建立合理的診療流程和保護(hù)措施

針對(duì)來(lái)院就診的患者，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院在門、急診分別設(shè)立了相對(duì)獨(dú)立、標(biāo)識(shí)明確的預(yù)檢分診處，利用電子屏等多種方式在顯著位置引導(dǎo)發(fā)熱患者到急診發(fā)熱門診就診，同時(shí)采用紅外線電子體溫計(jì)(額溫槍)，初步排除呼吸道傳染病后，再到相應(yīng)的科室就診。若不能排除呼吸道傳染病，應(yīng)讓患者到感染科或急診發(fā)熱門診就診進(jìn)一步排查。上述做法可有效控制因?qū)υ摬≌J(rèn)知不足造成的恐慌就醫(yī)，對(duì)前來(lái)就診的患者起到穩(wěn)定情緒、理性對(duì)待、正確就醫(yī)的作用。

針對(duì)住院患者，首先做好醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防與控制，嚴(yán)格按照衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防和控制指南(第一版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行，根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險(xiǎn)，做好醫(yī)患雙方的個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔、醫(yī)療廢棄物管理等工作，在一切需要的地方，配備速干免洗手消毒液，保證隨手可及，最大可能避免醫(yī)院感染發(fā)生，保護(hù)住院患者的安全。對(duì)常規(guī)住院患者日常護(hù)理所用的聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具及護(hù)理物品每次使用后都進(jìn)行規(guī)范的清洗和消毒。對(duì)于需要陪護(hù)的患者如長(zhǎng)期臥床患者，本院對(duì)探視人員和陪護(hù)人員都做了個(gè)人防護(hù)規(guī)定和培訓(xùn)并嚴(yán)格執(zhí)行。

對(duì)于隔離病區(qū)疑似患者的照護(hù)，醫(yī)務(wù)人員首先做到嚴(yán)格按照穿脫流程穿脫個(gè)人防護(hù)裝備，嚴(yán)禁穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開(kāi)污染區(qū)，避免各分區(qū)交叉污染，而且本院的隔離病區(qū)做到醫(yī)務(wù)人員和患者通道分離，醫(yī)務(wù)人員通道設(shè)置了緩沖區(qū)，疑似病例單人單間。

3.2 對(duì)院外人群的保護(hù)措施

針對(duì)居家老年人，要重點(diǎn)減少或避免聚會(huì)[1]，近期有多家媒體報(bào)道因家庭或朋友聚會(huì)導(dǎo)致參與人員集體性感染的事件，因此聚集性感染是目前傳播的一個(gè)重要因素。鐘南山院士及最早研究冠狀病毒的美國(guó)專家Ralph Baric告訴大家，2019-nCoV有許多家族聚集傳播案例，傳播高效。而根據(jù)嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus， SARS-CoV)的經(jīng)驗(yàn)，2019-nCoV可能發(fā)生變異，病毒突變有可能使病毒傳播性更強(qiáng)，因此避免2019-nCoV的聚集性感染極為重要。疑似聚集性感染是指兩周內(nèi)在小范圍(如1個(gè)家庭、工地、單位、社區(qū)等)發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱呼吸道感染病例。聚集性病例，則是在前述情形下，發(fā)現(xiàn)2例確診病例，并且病例間可能存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性或因共同暴露而感染的可能性。因此，要避免家庭式探訪和聚會(huì)，遠(yuǎn)離人員密集區(qū)，正確佩戴口罩，做好手衛(wèi)生。隨著企業(yè)相繼復(fù)工，單位里人員較集中，提醒大家保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、常通風(fēng)、均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、作息規(guī)律，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力。盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，出門戴口罩。如有發(fā)熱、咳嗽癥狀請(qǐng)到就近的發(fā)熱門診就診。

3.3 積極治療基礎(chǔ)病

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Chinese Center for Disease Control and Prevention，CDC)分析的7000多例病例發(fā)現(xiàn)，COVID-19的死亡主要發(fā)生在高齡人群當(dāng)中，80歲患者當(dāng)中約有18%的病死率。死亡病例中約有34.65%患有高血壓，27.72%患有糖尿病，10.89%具有手術(shù)史，9.90%患有冠心病。由此可見(jiàn)具有基礎(chǔ)病的老年患者如若感染COVID-19，將大概率轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y患者，其生命將受到極大的威脅。

由于老年人往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，是本次疫情危重癥及死亡病例的高發(fā)群體。老年人需遵從醫(yī)囑，規(guī)律、規(guī)范地服用藥物，做好相關(guān)疾病的預(yù)防治療。

3.4 健康的心理狀態(tài)

我院在疫情初發(fā)時(shí)期便成立了心理疏導(dǎo)小組，針對(duì)COVID-19患者容易出現(xiàn)的抑郁、焦慮和軀體不適等心理健康問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)疫情的確對(duì)很多人群的心理健康狀況造成了明顯影響。疫情形式嚴(yán)峻，確診及疑似病例仍在增長(zhǎng)，針對(duì)COVID-19尚無(wú)特效治療藥物，這些都可能是引起人群特別是疑似感染患者心理應(yīng)激反應(yīng)的因素。疑似感染患者及普通患者(非2019-nCoV感染者)的心理應(yīng)激也會(huì)隨著診治結(jié)果和疫情的發(fā)展不斷動(dòng)態(tài)變化，其中個(gè)人因素比如對(duì)疾病和治療的有限認(rèn)知、隔離和飲食等知識(shí)的缺乏、病情預(yù)后認(rèn)知的偏差等都是造成心理變化的重要因素。

老年人往往處于從社會(huì)人轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂扇说哪挲g階段，其社會(huì)角色在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生明顯變化，往往由于無(wú)法適應(yīng)從而產(chǎn)生一系列的消極情緒，諸如惶恐遺棄感 、焦慮抑郁感、敏感和猜疑、失落孤獨(dú)寂寞感等[2]。這些負(fù)面情緒，或多或少會(huì)對(duì)老年人的生理健康產(chǎn)生消極影響，從而導(dǎo)致2019-nCoV更易于侵襲。因此更應(yīng)該對(duì)老年人進(jìn)行合適的心理疏導(dǎo)，幫助老年人樹(shù)立樂(lè)觀頑強(qiáng)的信念。我們根據(jù)國(guó)家發(fā)布的不斷更新的COVID-19診療指南等文件，及時(shí)向患者，尤其是老年患者普及相關(guān)知識(shí)，盡最大努力消除負(fù)面情緒帶來(lái)的影響。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合抵抗2019-nCoV

自疫情爆發(fā)以來(lái)，COVID-19患者大多都在接受規(guī)范的西醫(yī)支持和對(duì)癥治療，取得了一定的療效，為進(jìn)一步提高療效，近日，武漢市COVID-19防控指揮部醫(yī)療救治組發(fā)布了《關(guān)于在新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療中推薦使用中藥協(xié)定方的通知》，要求在院確診和疑似的輕癥和普通癥患者都服用中藥。中藥治療是對(duì)癥治療，目的是調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，而不是針對(duì)病毒本身。從目前臨床反饋來(lái)看，服用中藥取得了較好效果，患者總體感覺(jué)癥狀改善。中國(guó)工程院院士張伯禮指出，武漢兩家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院均采用了以中醫(yī)為主的中西醫(yī)結(jié)合方法治療，也取得了良好效果，患者痊愈及轉(zhuǎn)為輕癥比率均明顯優(yōu)于不用中藥者。全國(guó)有24個(gè)省區(qū)市發(fā)布了各自的中醫(yī)藥防治方案，截止到2月17日，湖北省外其他省市中醫(yī)和中西結(jié)合救治了1萬(wàn)多患者，占確診病患的80%以上[3]。

2月17日，浙江省中醫(yī)藥管理局、浙江省醫(yī)療保障局聯(lián)手推出“中藥預(yù)防疫病推薦方”，并臨時(shí)列入浙江省醫(yī)保。普通人群預(yù)防“疫病”推薦方如下：生黃芪9 g，生白術(shù)9 g，防風(fēng)6 g，金銀花9 g，廣藿香9 g， 生甘草6 g。以上劑量均為成人用量，建議服用5～7 d。此方適用于普通人群、年老體弱者；總體功效是益衛(wèi)固表，解毒化濕。其中，黃芪甘溫，內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，外可固表益衛(wèi)為君藥；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之功；防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，勝濕止瀉，合黃芪以益氣祛邪，提升正氣以抵御外邪；金銀花辛涼質(zhì)輕，清熱解毒，疏散風(fēng)熱；藿香芳香化濕，和中止嘔，行氣辟穢；甘草以清熱解毒而利咽喉，又調(diào)和諸藥。

回顧17年前的非典疫情，中醫(yī)藥是后半程介入，而在這次疫情中，各級(jí)衛(wèi)生行政部門更加強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，中醫(yī)藥從過(guò)去的參與者變成和西醫(yī)并肩戰(zhàn)斗的主力軍。本次疫情早期成建制介入，組建中醫(yī)病區(qū)，有一大批定點(diǎn)醫(yī)院、方艙醫(yī)院等均采用中西結(jié)合的方法進(jìn)行救治，起到了較好的作用。在COVID-19尚無(wú)有效藥物的時(shí)候，更應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。

另外，一些非藥物療法也顯示出積極的影響。本院馳援武漢黃陂方艙醫(yī)院的范一平醫(yī)師從中醫(yī)氣功受到啟發(fā)，教授COVID-19輕癥患者練習(xí)清肺功，從而達(dá)到清肺解毒、提高肺活量的目的。針對(duì)患者出現(xiàn)的緊張焦慮等心理問(wèn)題，教授患者震顫放松功、拍打放松功等，也有效緩解了患者的心理問(wèn)題。針對(duì)老年人群，嘉興電視臺(tái)公共頻道—嘉有名醫(yī)欄目也報(bào)道了本院在疫情狀態(tài)下，教授老年朋友如何通過(guò)運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生保健康，提高機(jī)體免疫力、抵抗病毒侵襲。

4 相關(guān)治療手段的研發(fā)

4.1 康復(fù)期血漿

康復(fù)期血漿治療是利用康復(fù)期患者體內(nèi)富含抗體的血液，經(jīng)過(guò)生物安全性檢測(cè)、病毒滅活、抗病毒活性檢測(cè)等操作處理后，再輸注給其他患者的一種被動(dòng)免疫治療方法。最早使用康復(fù)期血漿治療的記錄出現(xiàn)在1976年埃博拉疫情中，目前這種方法已經(jīng)在西班牙大流感、SARS-CoV疫情、中東呼綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)疫情中多次使用[4]。

2019-nCoV感染后康復(fù)的患者的血漿中會(huì)產(chǎn)生高滴度的抗體—2019-nCoV多克隆抗體，其中部分抗體能夠中和病毒并防止新一輪感染。目前血漿采集和血細(xì)胞回輸技術(shù)成熟，該方法實(shí)施較為容易，在無(wú)特異性治療手段的當(dāng)下能夠在一定程度上滿足臨床治療要求。

但是本方法仍然有其局限性：(1)必須由治愈后的患者提取制備，無(wú)法滿足臨床大批量使用需求；(2)每個(gè)康復(fù)者由于個(gè)體差異，制備的血漿效果各不相同，臨床效果會(huì)有差異；(3)血漿屬于生物制品，可能存在排異或超敏反應(yīng) ；(4)作用時(shí)間較短，易被機(jī)體代謝清除。除此之外，為了保證康復(fù)期血漿的安全性，應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《中國(guó)藥典》的血漿采集和處理流程。這些條件都進(jìn)一步限制了康復(fù)期血漿在臨床上的廣泛運(yùn)用。

4.2 瑞德西韋

研究認(rèn)為，瑞德西韋能夠更好的代謝為活性三磷酸核苷，其能夠作為病毒RNA聚合酶的底物，從而終止病毒RNA的轉(zhuǎn)錄。瑞德西韋相較于其他核苷類似物，對(duì)冠狀病毒的核糖核酸外切酶具有抗性，因此能夠更有效阻止病毒增殖[5]。

2020年2月4日，中科院武漢病毒研究所報(bào)道了瑞德西韋在一系列藥物抗2019-nCoV體外實(shí)驗(yàn)中，半數(shù)有效濃度最低，為0.77 μmol/L[6]。這說(shuō)明瑞德西韋在細(xì)胞水平能夠有效抑制2019-nCoV感染。但目前尚未有瑞德西韋對(duì)于2019-nCoV感染病例的臨床治療數(shù)據(jù)公開(kāi)。目前研究和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，瑞德西韋可作為抗2019-nCoV的潛在藥物，但其安全性和有效性尚需Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.3 疫苗

相較于輸注康復(fù)期血漿的被動(dòng)免疫，注射疫苗進(jìn)行主動(dòng)免疫能夠有效降低疾病的傳染性和危害性。但是，病毒疫苗的研發(fā)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，要涉及到分離毒株、培養(yǎng)毒株、體外實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等步驟。1月24日，浙江疾控中心宣布成功分離到滴度高的新型冠狀病毒毒株[7]。2月11日，世界衛(wèi)生組織總干事在日內(nèi)瓦表示，2019-nCoV的疫苗大約要18個(gè)月后才能廣泛應(yīng)用[8]。可以看到，對(duì)于2019-nCoV相關(guān)疫苗的大規(guī)模應(yīng)用仍然還有很長(zhǎng)的路要走。

4.4 中醫(yī)治療

已有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案》指導(dǎo)下對(duì)吉林省內(nèi)50例COVID-19患者進(jìn)行中醫(yī)治療后，臨床治愈23例，有效26例，總有效率達(dá)到98%，且患者發(fā)熱、出汗、頭痛、胸悶、氣短等癥狀消失率較高。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期。在醫(yī)學(xué)觀察期若出現(xiàn)乏力伴胃腸不適可推薦使用藿香正氣膠囊；出現(xiàn)乏力伴發(fā)熱可推薦金花清感顆粒、連花清瘟膠囊以及疏風(fēng)解毒膠囊。臨床治療期則推薦使用清肺排毒湯治療輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合實(shí)際情況合理使用?？偟膩?lái)說(shuō)，中醫(yī)治療手段能夠?qū)OVID-19產(chǎn)生一定的療效，其藥效也更加適用于老年人群，中醫(yī)治療的早期介入與西醫(yī)結(jié)合的綜合救治是提高治愈率的關(guān)鍵。

5 小結(jié)

目前，COVID-19的爆發(fā)對(duì)我國(guó)各地老年人群體的身心健康產(chǎn)生了巨大的挑戰(zhàn)，雖然自2月中旬以來(lái)，全國(guó)各地新增感染病例整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但在各省市復(fù)工時(shí)期廣大老年群體仍有暴露在該病毒下的極大風(fēng)險(xiǎn)，因此，仍然要加強(qiáng)對(duì)老年人群的保護(hù)，盡可能降低其感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上缺少治療COVID-19的特效藥，要積極發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，共同抗擊疫情。