新型冠狀病毒肺炎疫情期間癡呆患者居家照護(hù)的建議

康豐娟，王煒，周波，解恒革*，王振福，王魯寧

(1解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科,北京100853；2解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京100853)

從2019年底開始，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-2019)疫情逐步影響全國，對公眾健康和社會經(jīng)濟(jì)造成巨大影響。2020年2月17日和24日國務(wù)院應(yīng)對COVID-2019疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組相繼發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重精神障礙患者治療管理工作的通知》[1]和《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(老年福利院)老年人新冠肺炎防控技術(shù)方案》[2]，指出國內(nèi)已有323名嚴(yán)重精神障礙患者被確診COVID-2019，43名疑似COVID-2019，范圍涉及全國17個省。隨著武漢社會福利院和韓國某醫(yī)院精神科多人確診COVID-2019，以及以家庭為單位聚集性發(fā)病報道的增加,表明癡呆等特殊患者的疫情防控工作已刻不容緩[3]。目前限制人員外出、聚集及戴口罩、勤洗手仍是疫情防控的重要措施，由于癡呆患者不容易完全理解防控措施，對護(hù)理依賴較大，因此他們不僅是易感人群，一旦感染也更容易成為新的傳播者。為了科學(xué)地指導(dǎo)疫情期間癡呆患者的照護(hù)工作，我們針對照護(hù)者在防控期間可能面臨的問題給予以下提示和建議，以供相關(guān)人員參考。

1 疫情防控期間的基本建議

建議為癡呆患者提供診療及照護(hù)服務(wù)的相關(guān)人員，在疫情防控期間遵循以下提示[4-6]。(1)了解癡呆患者的家庭照護(hù)基本情況，及時提供疫情期間的咨詢和指導(dǎo)，防止患者家庭成員或照料者患病后，置患者于無人照護(hù)的艱難境地。(2)加強(qiáng)對癡呆患者家庭的感染防控和巡查，努力減少疫情對癡呆患者和照料者軀體和心理健康的多重影響。(3)接診疑似或確診COVID-2019的癡呆患者后，要了解患者既往癡呆病史以及目前的治療和護(hù)理情況，及時請精神科醫(yī)師會診。(4)避免癡呆患者過于依賴特定照護(hù)者，家庭成員要系統(tǒng)地參與老人的照護(hù)工作，便于照料者生病、隔離后可及時替換照護(hù)工作。(5)盡力維持患者環(huán)境適應(yīng)能力和功能獨(dú)立性，疫情期間更應(yīng)避免對癡呆患者生活的過度安排。(6)保持鍛煉，注重語言和情感溝通，避免讓患者受家庭成員或照料者應(yīng)激情緒的影響。(7)冷靜分析患者在照護(hù)過程中出現(xiàn)的新問題，及時就診或通過電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式獲得專業(yè)指導(dǎo)?？刹扇∫韵路治龇椒ǎ孩倜枋龌颊叩姆磻?yīng)；②因何發(fā)生？③有問題嗎？④是什么問題？⑤問題對誰而言？⑥應(yīng)該怎么做？⑦誰來做？⑧效果如何？

2 疫情防控對癡呆患者照料的不利影響

疫情防控期間的各種限制措施，可能會對照料造成一些不便，產(chǎn)生新問題，對癡呆患者、照料者、家庭都是全新的考驗(yàn)，建議警惕以下風(fēng)險。(1)感染風(fēng)險增加。患者可能會對佩戴口罩、洗手等措施產(chǎn)生抗拒，感染風(fēng)險增加。(2)人物定向障礙。由于認(rèn)知功能下降，周圍人員佩戴口罩會引發(fā)患者人物定向障礙，產(chǎn)生恐懼、不安等精神行為反應(yīng)。(3)社會交往功能快速下降。外出社交活動停止，家庭成員間交流減少，可引起患者語言交流、生活主動性快速退化。(4)跌倒和走失風(fēng)險增加。焦躁、激越、抑郁、無目的漫游行為增多可使走失風(fēng)險增加。由于目擊者減少，患者走失后被尋回的成功率也降低。日間活動減少、睡眠增多可造成夜間睡眠紊亂和過度活動，跌倒風(fēng)險增加。(5)精神行為癥狀多發(fā)。家庭成員探望和聚會減少、親人被隔離、照料者更換等都會讓患者產(chǎn)生孤獨(dú)、不安、焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，以及漫游、尋人或激越等精神行為改變。(6)慢性疾病惡化。(7)人際關(guān)系受到影響。家庭成員及照料者對疫情產(chǎn)生的恐慌、煩躁等情緒會影響患者的精神行為；家庭成員與患者生活在一起的時間增加會帶來一定的代際和心理沖突，影響照護(hù)質(zhì)量。

3 疫情防控對癡呆患者照料的有利影響

外出活動、朋友聚會的減少使得家庭成員有更多時間陪伴患者，拉近了與患者的情感距離。換角度看，居家隔離這段時光是生命中的一段重要經(jīng)歷，照料者與家庭成員可以高質(zhì)量地陪伴患者，收獲更多的滿足感和幸福感[7]。家庭成員可以陪患者一起做家務(wù)如洗菜、洗碗、擦桌子等，提高患者日常生活的積極性和參與性，使他們感到滿足和被尊重?？梢耘慊颊咭黄鹪谑覂?nèi)散步、打太極，鍛煉身體，增進(jìn)親情，還能減少走失風(fēng)險，改善夜間睡眠。還可以陪患者聊天、下棋、打麻將，一起翻看舊照片，講述家庭往事，既鍛煉患者言語能力，又提升幸福感。陪伴時間的增多使得家庭成員更加了解患者的生活作息規(guī)律，也許還會發(fā)現(xiàn)患者一些超乎想象的能力。

4 相關(guān)問題的干預(yù)

對癡呆患者出現(xiàn)的問題要采取相應(yīng)地干預(yù)措施，非藥物治療無效時則需及時就診或咨詢?？漆t(yī)師[8-10]。

4.1 睡眠紊亂

日間活動減少可導(dǎo)致癡呆患者無所事事的間斷睡眠，夜間睡眠紊亂成為居家照護(hù)的突出問題[10]。表現(xiàn)為失眠，晝夜睡眠顛倒，原有睡眠紊亂加重，甚至出現(xiàn)幻覺、頻繁要求外出、下地活動、興奮激越等落日綜合征表現(xiàn)，極大地困擾照料者。(1)首先觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等身體不適或疾病；是新問題還是原問題的波動；對患者的夜間安全是否構(gòu)成影響等。(2)關(guān)注環(huán)境改變造成的問題，如家庭人員增加、臥室調(diào)整、房間冷熱、光線強(qiáng)弱等。(3)白天多安排一些居家活動，讓患者參與力所能及的家務(wù)勞動，縮短午休時間。如果患者夜間很“鬧”，要平靜地接近患者，了解患者需求，避免任何爭吵和解釋。必要時溫和地和患者說說話，輕柔地抱抱患者，梳梳患者的頭，因?yàn)榛颊哂袝r只是想讓人陪伴，尋求安全感。夜間譫妄或非藥物治療無效患者則應(yīng)及時咨詢?？漆t(yī)師。

4.2 主動活動能力和認(rèn)知功能明顯退化

隨著封閉性居家時間延長，部分癡呆患者認(rèn)知和語言交流能力明顯退化，參與家庭活動的主動性明顯缺乏[11]。原因可能為規(guī)律的社交活動和運(yùn)動中斷，認(rèn)知刺激性活動減少，照料者更換和生活習(xí)慣改變帶來的應(yīng)激，照料者不良應(yīng)激情緒的影響等。因此疫情防控期間應(yīng)盡可能保持或積極重新構(gòu)建患者的日常生活活動，不代替患者做其可以完成的事情，盡量讓患者參與家務(wù)活動，如沏茶、澆花、洗衣服等。帶動患者唱歌、背誦詩詞、畫畫、寫字等。也可帶領(lǐng)患者視頻交流，居家進(jìn)行定向訓(xùn)練，比如室內(nèi)散步運(yùn)動中結(jié)合進(jìn)臥室、廁所定向鍛煉。

4.3 焦慮不安、興奮激越、異常行為增多

限制既往興奮激越患者的活動往往會加重原有癥狀，是居家照護(hù)最難處理的問題[8-10]。對于因疫情而變得焦慮不安的癡呆患者，分散注意力是一個比較好的辦法。如能成功地分散注意力，有些患者會很快忘記害怕或焦慮的原因，那些不好的感受也會消失。大部分時候，找到焦慮的原因并不重要，把話題引到另一件事情上往往非常有效。這個話題有可能是他們感興趣的，有可能是讓他們感到意外的，總之只要能夠分散注意力就成功了。

癡呆患者即使存在語言溝通困難，但他們?nèi)钥筛惺艿角榫w的感染力。戴口罩導(dǎo)致面孔識別困難可誘發(fā)焦慮不安，家中緊張氣氛或家庭成員談話的語氣以及焦慮的表情，都可能使患者焦慮不安。因此，疫情期間需盡量保持家庭氛圍和諧，避免讓患者感受到家庭成員或照料者的應(yīng)激情緒。

4.4 不停漫游走動，伺機(jī)外出

無目的漫游行為是癡呆患者走失的最大安全隱患[10]。對于反復(fù)伺機(jī)外出的患者，建議如下幾點(diǎn)。(1)分析原因并做適當(dāng)調(diào)整，找到患者喜歡的居家活動。(2)主動陪同外出，滿足其愿望，并縮短外出時間，去空曠人少的地方。(3)外出時戴口罩，在高風(fēng)險區(qū)給患者戴手套，穿輕便易洗滌的外衣。照料者攜帶消毒紙巾等物品，減少患者接觸外部物品的機(jī)會，必要時對患者的手消毒?；丶液蠹皶r讓患者洗手洗臉，更換衣服。

5 熟悉防護(hù)用品的使用

癡呆患者拒絕戴口罩、洗手、開窗通風(fēng)等防護(hù)措施是照料者最擔(dān)心和恐慌的問題[12]。對防護(hù)用品不習(xí)慣或使用不熟練，可能是他們拒絕的主要原因，建議如下。(1)采用簡單易懂、尊重患者的方式耐心講述，或者聯(lián)合患者熟悉或信任的人幫助他。(2)可以給患者看親戚朋友佩戴口罩的照片，引起共鳴。也可把佩戴口罩當(dāng)做一個游戲，把佩戴口罩的步驟當(dāng)成游戲內(nèi)容，先干什么，后干什么，讓患者在游戲中接納口罩。(3)自制患者喜歡的口罩樣式，必要時圍巾代替口罩。(4)消毒紙巾、手消液等代替洗手。(5)及時清洗和消毒衣物等相關(guān)物品，管理好毛巾、牙刷等個人用品，避免共用。⑹和患者一起做房間開窗通風(fēng)、清潔桌面等工作，讓患者在快樂中接納。

6 對疫情防控期間照護(hù)者的建議

疫情防控期間的多重壓力是照護(hù)者最嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)和照護(hù)負(fù)擔(dān)[12]。癡呆照護(hù)者和家庭成員既面臨疫情傳播帶來的個人應(yīng)激反應(yīng)，又要承擔(dān)患者可能被感染的風(fēng)險，還要解決特殊時期照護(hù)工作的新問題，當(dāng)患者出現(xiàn)身體不適時，還要面對是否就診以及能否及時就診的心理沖突，心理壓力陡然增加，會出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐慌、倦怠、沖動、失眠、孤獨(dú)無助等不良情緒，這些情緒也會感染癡呆患者，增加照護(hù)難度，建議照護(hù)者以下幾點(diǎn)。(1)接納疫情中出現(xiàn)的各種生理和心理變化，告訴自己不是萬能的。(2)通過電話、微信視頻等方式聯(lián)系親人，積極傾訴自己的擔(dān)憂，獲得心理支持。(3)積極尋找其他家庭成員作為輔助照料者，給自己喘息時間。(4)保持生活規(guī)律，嘗試各種形式的放松訓(xùn)練，保證充足和規(guī)律的睡眠。(5)盡可能只關(guān)注權(quán)威信息渠道發(fā)布的消息，減輕大腦的信息處理負(fù)荷。(6)及時撥打心理熱線或到精神科尋求專業(yè)支持。

7 突發(fā)安全問題的防范

安全是照護(hù)癡呆患者的首要問題[13]，發(fā)現(xiàn)并糾正安全隱患、合理處置居家意外是疫情防控期間減少癡呆患者感染風(fēng)險的重要措施[14]，比如走失、跌倒、嗆噎、感染、藥物及消毒用品的安全等。建議如下。(1)陪同活動，患者佩戴定位手表可有效降低走失風(fēng)險。(2)患者保持適量運(yùn)動，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，保持血壓、血糖穩(wěn)定，保持室內(nèi)清潔，及時擦干地面水漬，可有效降低跌倒風(fēng)險。(3)照料者和家庭成員應(yīng)掌握海姆立克法，用于噎食時的急救。注意飲食衛(wèi)生，患者不臥床進(jìn)食，進(jìn)食不說話，可減少噎食和嗆食風(fēng)險。(4)規(guī)范家庭廢棄物品尤其是消毒劑的管理，避免患者誤用。(5)做好慢性病管理，定期監(jiān)測體溫，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛、頭痛等癥狀，可電話求助醫(yī)療機(jī)構(gòu)；若病情加重或危及生命則立即撥打120。

8 癡呆患者的就診

除遵循《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(老年福利院)老年人新冠肺炎防控技術(shù)方案》中的要求外[2]，若癡呆患者出現(xiàn)身體不適或原有病情加重等問題需要赴醫(yī)院就診時，下列做法有助于減少來院就診過程中的感染風(fēng)險。(1)提前列出就診的主要問題，回顧并記錄患者的癥狀、平素服藥情況、以往的就診記錄和檢查結(jié)果等，準(zhǔn)備必要的視頻和照片。(2)如實(shí)告知近期居住史和接觸史，包括患者和身邊人是否有聚集性發(fā)病情況、體溫、癥狀等，2周內(nèi)的生活軌跡等。(3)正確佩戴口罩，按照預(yù)約時間有序就診。一醫(yī)一患一診室，如非治療及檢查需要，不摘口罩。候診時與他人保持距離>1 m，盡量減少交談、接觸，避免聚集。雙手不隨意觸碰眼、鼻、口，及時保持手衛(wèi)生。(4)盡量采取網(wǎng)絡(luò)或家庭成員代診方式。

總之，COVID-2019疫情的防控對癡呆患者的居家照護(hù)帶來了全新挑戰(zhàn)。應(yīng)對過程中，要從患者和照料者兩方面入手，分析問題的原因，因人施策，以有效地防范意外傷害，提高照護(hù)質(zhì)量，保證患者及照料者的生活品質(zhì)。