老年人新型冠狀病毒肺炎死亡病例1例分析

黃煒，王志權(quán)，屈磊，杜曉暉，盧青，曹豐

(解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院：1心血管內(nèi)科，2呼吸科，3內(nèi)分泌科， 武漢 430010；4解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，北京 100853)

自2019 年 12 月湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]感染的肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)病例以來(lái)，疫情快速傳播蔓延，截止撰稿之日，湖北省已累計(jì)確診病例62 031例[2]。在眾多病例中，老年人發(fā)病癥狀不典型，感染后病情進(jìn)展快，死亡率高。老年患者感染COVID-19后以心血管疾病為首發(fā)癥狀就診比例較高[3]。筆者現(xiàn)就1例合并多種心血管基礎(chǔ)疾病的COVID-19老年死亡病例進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

男性，79歲，以“發(fā)現(xiàn)血壓升高伴下頜震顫半天”至我院急診，急診測(cè)得血壓為200/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，行頭部、胸部CT檢查均未見明顯異常，遂以“高血壓”收入院。既往有“高血壓病”30年余，最高血壓200/80 mmHg，現(xiàn)口服纈沙坦氨氯地平片, 1片/d。有糖尿病10余年，冠心病5年余，有甲狀腺功能減退4年，2017年于外院行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可。否認(rèn)外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種不詳。

入院后胸部CT(門診)：雙肺未見明顯異常(圖1A)。甲型流感病毒抗原檢測(cè)陰性、降鈣素原0.32 ng/ml、腺病毒抗體IgM陰性、超敏C反應(yīng)蛋白9.16 mg/L↑、淋巴細(xì)胞百分率15.90%↓、淋巴細(xì)胞0.96×109/L↓；血凝分析：血漿纖維蛋白原5.10 g/L↑；肝功能：腺苷脫氨酶28 U/L↑、血糖14.45 mmol/L↑、同型半胱氨酸19.10 μmol/L↑、鈉135.9 mmol/L↓、磷0.71 mmol/L↓;高敏肌鈣蛋白5.4 pg/ml、B-型鈉尿肽164.60 pg/ml↑；Torch：巨細(xì)胞病毒IgG206.50 AU/ml↑、風(fēng)疹病毒抗體IgG51.60 IU/ml↑。

入院后予以硝普鈉泵入，血壓平穩(wěn)后改為纈沙坦氨氯地平口服。入院后6 h開始發(fā)熱，最高體溫達(dá) 38.3℃，偶有咳嗽，復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白15.02 mg/L↑、中性粒細(xì)胞百分率77.20%↑、淋巴細(xì)胞百分率16.60%↓；血沉35 mm/h↑。予以左氧氟沙星靜滴、物理降溫等對(duì)癥治療后體溫漸降。入院72 h復(fù)查胸部CT：(1)雙肺散在多處炎癥，建議治療后復(fù)查以除外其他；(2)左肺上葉肺大泡大致同前(圖1B)。考慮疑似COVID-19，立即轉(zhuǎn)入感染科，給予甲基強(qiáng)的松龍、莫西沙星、連花清瘟抗病毒清熱等治療，患者出現(xiàn)腹痛，復(fù)查血象：中性粒細(xì)胞百分率83.90%↑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.10×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白53.06 mg/L↑、尿素氮13.7 mmol/L↑、肌酐137 μmol/L↑。入院5 d復(fù)查CT提示雙肺感染性病變較前進(jìn)展(圖1C)；2020-01-31新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性(由湖北省疾控中心統(tǒng)一檢測(cè)，具體試劑盒及批號(hào)與同批其他被檢測(cè)人員相同)。

給予抗感染、抗病毒(利巴韋林、克立芝)、降糖、降壓(纈沙坦氨氯地平片)、靜滴丙種球蛋白、抑酸護(hù)胃、碳酸氫鈉漱口、甲基強(qiáng)的松龍80 mg等治療，次日起，患者遂出現(xiàn)氧飽和度下降，吸氧狀態(tài)(氧流量10 L/min，深鼻導(dǎo)管10 L/min)下血氧飽和度波動(dòng)在73%～85%，呼吸急促，平均 26次/min，血壓90/60 mmHg，遂啟用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(模式S/T、IPAP 14 cmH2O、EPAP 4 cmH2O、備用頻率10次/min，深鼻導(dǎo)管10 L/min)，患者血氧飽和度上升至95%，多次復(fù)查血?dú)饩崾?型呼吸衰竭，啟用呼吸機(jī)輔助呼吸，患者發(fā)作快速房顫，血壓一度升高，最高血壓達(dá)180/89 mmHg。于發(fā)病后第15天開始出現(xiàn)嗜睡、陣發(fā)性喘息，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙，于入院后23 d突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，予以積極搶救無(wú)效死亡。家屬拒絕行尸體檢查。

2 討 論

老年人群是COVID-19的易感人群，在老年共病狀態(tài)下更易誘發(fā)多器官功能衰竭且預(yù)后不良[4]。對(duì)44 672人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)年齡在30～69歲之間(77.8%)，51.4%為男性，在>80歲年齡組的粗病死率最高為14.8%，危重病例的粗病死率為49%[5]。針對(duì)本例患者有以下幾點(diǎn)思考。

2.1 老年COVID-19患者發(fā)病早期病情隱匿

在疫區(qū)的老年人，在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，不應(yīng)只針對(duì)患者的活動(dòng)軌跡、接觸人群等情況進(jìn)行調(diào)查，而是要對(duì)密切接觸的家人同時(shí)進(jìn)行調(diào)查，才能較準(zhǔn)確掌握患者的接觸史。本例患者長(zhǎng)期臥床不能外出活動(dòng)，密切接觸人僅有兒子和配偶，在患者發(fā)病10 d時(shí)，其兒子出現(xiàn)發(fā)熱干咳，行胸部CT、血常規(guī)等檢查疑似COVID-19，核酸結(jié)果陽(yáng)性，因此流行病調(diào)查、早診斷、早隔離、早干預(yù)至關(guān)重要。患者高齡長(zhǎng)期合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，此次發(fā)病突然出現(xiàn)血壓升高，呼吸系統(tǒng)癥狀并不典型，極易漏診、誤診。

2.2 老年COVID-19合并高血壓

該患者長(zhǎng)期服用血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker, ARB)類降壓藥物“纈沙坦氨氯地平”，作為腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system,RAS)中兩個(gè)重要的調(diào)節(jié)因子，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin converting enzyme, ACE)和ACE2有不同的作用，但在肺組織的肺泡壁細(xì)胞上ACE和ACE2的分布部位鄰近，二者的平衡狀態(tài)在體內(nèi)有重要的調(diào)節(jié)作用；新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制提示ACE2是2019-nCoV的受體，很可能是感染的2019-nCoV與人呼吸道和肺組織的ACE2相結(jié)合，介導(dǎo)了2019-nCoV進(jìn)入細(xì)胞和人體。COVID-19患者肺部組織病理顯示為彌漫性肺泡損傷，急性膠質(zhì)樣滲出，結(jié)合上述研究[6]，不難推測(cè)ARB的使用很可能是該患者肺炎進(jìn)展迅速的重要原因。

2.3 糖尿病、肥胖及OSAS對(duì)患者病情進(jìn)展的影響

患者系老年男性，肥胖伴糖尿病，體質(zhì)量指數(shù)可達(dá)28 kg/m2，且合并睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleeping apnea syndrome, OSAS)。糖尿病合并感染發(fā)病率為32.7%～90.5% ，其中肺部感染占45%甚至更高[7]，而糖尿病合并感染患者的病死率則高達(dá)41%。OSAS患者氣道局部反復(fù)間歇性塌陷可造成機(jī)械性損傷炎癥[8]，這些患者一旦出現(xiàn)肺部感染，更容易進(jìn)展為呼吸衰竭。

本例患者發(fā)病5 d時(shí)確診，7 d進(jìn)展為重癥，10d進(jìn)展為危重癥。老年人一旦感染COVID-19，極易合并心、肝、腎等多器官功能衰竭。COVID-19引起的肺部病理生理改變可啟動(dòng)或加重其他器官功能障礙，炎癥因子瀑布樣釋放將加重各器官功能損害，老年人的各器官代償能力明顯下降，病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)≥2個(gè)的器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。