牙咬合測(cè)量尺的設(shè)計(jì)及在顳下頜關(guān)節(jié)MRI掃描中的應(yīng)用

羅馨，楊秋月，劉琴，萬(wàn)常華，劉思敏

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂征是口腔頜面部常見(jiàn)疾病之一，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙，病因去除后癥狀會(huì)緩解，但部分關(guān)節(jié)功能紊亂若進(jìn)一步發(fā)展，可能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔等器質(zhì)性病變[1-2]。遏制病情進(jìn)展，降低器質(zhì)性病變發(fā)生率的關(guān)鍵在于早期診斷及去除病因。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging， MRI)能清晰地反映關(guān)節(jié)軟組織及硬組織的結(jié)構(gòu)情況，是目前臨床常用的檢查顳下頜關(guān)節(jié)的方法[3-4]。顳下頜關(guān)節(jié)是口腔頜面部具有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，MRI檢查須行張口位和閉口位掃描，張口位影像可顯示關(guān)節(jié)盤(pán)-髁突位置關(guān)系[5]。測(cè)量和固定患者的最佳開(kāi)口度，保持張口位掃描過(guò)程中患者穩(wěn)定的開(kāi)口度狀態(tài)，以保證顳下頜關(guān)節(jié)磁共振圖像質(zhì)量是護(hù)士的主要職責(zé)。為保證張口位掃描過(guò)程中患者的最佳開(kāi)口度狀態(tài)，為診斷提供優(yōu)質(zhì)圖像，筆者自行設(shè)計(jì)牙咬合測(cè)量尺并應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂征患者M(jìn)RI掃描中，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院放射科2016年6月至2019年9月行顳下頜關(guān)節(jié)MRI掃描患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)MRI；③意識(shí)清楚，可配合檢查；④知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)埧诶щy無(wú)法進(jìn)食，需鼻飼(門(mén)齒距<0.5 cm)[7-8]；②存在MRI禁忌。入選患者158例，隨機(jī)將患者分為觀察組(n=73)及對(duì)照組(n=85)。觀察組男32例，女41例；年齡12～41(25.44±8.06)歲；開(kāi)口彈響30例，開(kāi)口受限28例，開(kāi)口疼痛及面部不適15例。對(duì)照組男33例，女52例；年齡14～45(26.46±6.93)歲；開(kāi)口彈響40例，開(kāi)口受限26例，開(kāi)口疼痛及面部不適19例。兩組性別、年齡、臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1牙咬合測(cè)量尺的設(shè)計(jì)與制作 牙咬合測(cè)量尺采用聚乳酸(Polylactic Acid，PLA)材料，使用可再生的植物資源(如玉米)所提煉出的淀粉原料制成。是一種新型的生物降解材料。一般成人正常自然開(kāi)口度為3.5～4.0 cm，通常自然開(kāi)口度小于3.5 cm時(shí)，即可視為開(kāi)口度受限，小于2.0 cm者，即可視為開(kāi)口困難[9]。本次設(shè)計(jì)按照可調(diào)節(jié)、可測(cè)量、可固定的原則，設(shè)計(jì)為鋸齒狀結(jié)構(gòu)，鋸齒間隔0.25 cm，測(cè)量高度最高5.7 cm，最低1.7 cm，由3D打印制成上下2個(gè)形狀一致的實(shí)心楔形塊組件(實(shí)物圖見(jiàn)圖1)，2塊楔形塊為鋸齒狀結(jié)構(gòu)，使其相互移動(dòng)咬合而達(dá)到調(diào)節(jié)固定目的。各鋸齒條之間的凹陷對(duì)應(yīng)的側(cè)面上標(biāo)注有咬合高度標(biāo)記，2個(gè)楔形塊通過(guò)相互咬合的鋸齒條的個(gè)數(shù)不同，能夠組合出不同的高度，測(cè)量出17組不同數(shù)據(jù)值(1.70、1.95、2.20……5.70 cm)，各高度對(duì)應(yīng)患者顳下頜關(guān)節(jié)MRI掃描時(shí)的開(kāi)口大小，滿足不同患者張口要求。楔形塊斜面上標(biāo)注有咬合箭頭，高端咬合箭頭位于楔形塊斜面最高處的鋸齒條的側(cè)面，低端咬合箭頭位于楔形塊斜面最低處的鋸齒條的側(cè)面。

1.2.2干預(yù)方法 兩組均使用GE公司DISCOVERY MR750 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，采用32通道頭線圈對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行閉口位斜冠狀面T1WI，閉口位及張口位斜矢狀面雙回波質(zhì)子密度 T2WI、快速自旋回波T2WI掃描。檢查前，詢問(wèn)病史和患者主訴，如疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間及程度；張口受限發(fā)生時(shí)間，對(duì)咀嚼功能的影響以及功能受限是由于張口時(shí)肌肉疼痛或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)阻擋；是否有張口彈響等，以便協(xié)助診斷[9]。檢查前加強(qiáng)健康宣教，向患者說(shuō)明檢查中存在的掃描噪聲以及其注意事項(xiàng)，告知患者檢查中有張口位和閉口位掃描，解除患者顧慮。閉口位掃描前囑患者咬合上下牙齒并保持靜止位。對(duì)照組張口位掃描前，囑患者緩慢做開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，避免快速?gòu)埧诨蛞Ш纤查g導(dǎo)致咬肌的劇烈痙攣而引發(fā)疼痛[10]；張閉口運(yùn)動(dòng)數(shù)次后囑患者張口至最大限度，按照臨床常規(guī)測(cè)量開(kāi)口度方法(檢查者右手帶手套后將示、中、無(wú)名指并攏垂直，每橫指約1 cm)測(cè)量患者最大張口位時(shí)上下門(mén)齒間距并記錄，根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)，取無(wú)菌紗布折疊成所需齒間距高度后置于患者的上下門(mén)齒處，以固定張口位后進(jìn)行掃描。觀察組采用牙咬合測(cè)量尺測(cè)量并行張口位固定，使用牙咬合測(cè)量尺前向患者及家屬展示牙咬合測(cè)量尺的使用方法。張閉口運(yùn)動(dòng)數(shù)次后囑患者張口至最大限度，將牙咬合測(cè)量尺的兩個(gè)楔形塊凹槽進(jìn)行齒狀咬合置于患者上下門(mén)齒間，根據(jù)患者的上下門(mén)齒間距齒狀移動(dòng)調(diào)節(jié)出使患者舒適的最大張口幅度，精準(zhǔn)測(cè)量其最大開(kāi)口度(先確定是高端咬合箭頭還是低端咬合箭頭，若是高端咬合箭頭讀值對(duì)應(yīng)第二組咬合高度標(biāo)記，若是低端咬合箭頭讀值對(duì)應(yīng)第一組咬合高度標(biāo)記)；然后將其置于患者的上下門(mén)齒處進(jìn)行張口位固定并記錄其咬合高度標(biāo)記。告知患者張口位固定的時(shí)間以及取下牙咬合測(cè)量尺的方法，以消除患者的精神壓力，提高其檢查依從性。為防止醫(yī)院感染，使用后送消毒供應(yīng)中心按低溫物品進(jìn)行消毒滅菌。使用前須查看消毒有效期，消毒指示卡后方可使用。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①最大開(kāi)口測(cè)量值：掃描前與掃描時(shí)張口位固定上下門(mén)齒間距最大開(kāi)口度測(cè)量值。②一次性掃描成功率及張口位掃描時(shí)間。張口位掃描時(shí)間即從固定好上下門(mén)齒后開(kāi)始掃描至掃描結(jié)束的時(shí)間；一次性完成檢查，即一次性完成張口位掃描序列，未進(jìn)行重復(fù)掃描。③患者舒適度調(diào)查。采用自行設(shè)計(jì)的舒適度調(diào)查表，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括顳下頜關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、耳痛、流涎、心理緊張，每個(gè)項(xiàng)目以3等級(jí)評(píng)價(jià)，無(wú)為2分，出現(xiàn)1項(xiàng)但可耐受為1分，不能耐受為0分，總分0～10分。檢查結(jié)束后由患者對(duì)張口位時(shí)的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，10分為張口位掃描時(shí)未出現(xiàn)不適，10分以下為張口位掃描過(guò)程中出現(xiàn)其中一項(xiàng)不適。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組掃描前與掃描時(shí)張口位最大開(kāi)口度測(cè)量值比較 見(jiàn)表1。

組別例數(shù)掃描前掃描時(shí)tP對(duì)照組852.45±0.942.15±1.002.0150.045觀察組732.45±0.422.47±0.430.2840.776t0.0162.539P0.9870.012

2.2兩組張口位掃描時(shí)間、一次掃描成功率及舒適度得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組張口位掃描時(shí)間、一次掃描成功率及舒適度比較

3 討論

3.1牙咬合測(cè)量尺的應(yīng)用可提高一次掃描成功率、縮短張口位掃描時(shí)間 顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂與關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)和位置的改變密切相關(guān)。MRI能多方位成像，具有較高的軟組織分辨力，可清晰顯示顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)及盤(pán)-突位置關(guān)系改變[11]。觀察顳下頜關(guān)節(jié)MRI圖像，需分析張口位、閉口位關(guān)節(jié)盤(pán)的位置及形態(tài)改變。開(kāi)口度是顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂相關(guān)檢查中一個(gè)重要的客觀測(cè)量指數(shù)，開(kāi)口度不僅是疾病嚴(yán)重程度的重要參數(shù)，也是康復(fù)速度和程度的重要參數(shù)[12]。在張口位掃描時(shí)，患者因保持開(kāi)口，其唾液會(huì)積聚于喉部，易引起吞咽動(dòng)作，常規(guī)應(yīng)用無(wú)菌紗布無(wú)法有效固定上下門(mén)齒，無(wú)法保證患者的最大開(kāi)口度狀態(tài)，繼而易引發(fā)運(yùn)動(dòng)偽影，影響圖像質(zhì)量而需重復(fù)掃描，延長(zhǎng)掃描時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組掃描前與掃描時(shí)張口位最大開(kāi)口度測(cè)量值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組張口位掃描時(shí)間、一次掃描成功率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。觀察組中2例未能一次完成掃描序列者為12歲和14歲患兒，分析原因?yàn)榛純褐鲃?dòng)控制能力較差，導(dǎo)致牙咬合測(cè)量尺中途滑落而重復(fù)掃描序列。對(duì)照組有19例未能一次完成掃描序列，與無(wú)菌紗布未有效固定好上下門(mén)齒有關(guān)。在常規(guī)靜態(tài)MR掃描中，T2W1開(kāi)口位常存在運(yùn)動(dòng)偽影，影響圖像質(zhì)量，且當(dāng)患者的最大開(kāi)口度大于開(kāi)口器的高度時(shí)，對(duì)于可復(fù)性盤(pán)前移患者，靜態(tài)MR檢查可能造成漏診和誤診[13]。觀察組使用牙咬合測(cè)量尺，不但可以測(cè)量開(kāi)口度，而且保證張口位掃描過(guò)程中患者有效最大開(kāi)口度，避免漏診和誤診。

3.2牙咬合測(cè)量尺的應(yīng)用對(duì)患者舒適度的影響 表2結(jié)果示，兩組舒適度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)菌紗布咬合固定較牙咬合測(cè)量尺柔軟，患者感覺(jué)較舒適，但唾液容易浸濕紗布無(wú)法保證患者的有效最大開(kāi)口度，容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，從而導(dǎo)致張口位掃描時(shí)間延長(zhǎng)。而使用牙咬合測(cè)量尺咬合固定雖沒(méi)無(wú)菌紗布柔軟舒適，但牙咬合測(cè)量尺可根據(jù)患者的最佳張口位進(jìn)行咬合，使上下齒處于放松的狀態(tài)下進(jìn)行固定，避免患者長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)控制其齒不動(dòng)的酸脹感，消除了患者擔(dān)心上下齒移動(dòng)而影響圖像質(zhì)量的顧慮。

3.3牙咬合測(cè)量尺的優(yōu)點(diǎn) 牙咬合測(cè)量尺的開(kāi)口數(shù)值大小是根據(jù)多數(shù)人的門(mén)齒間距確定的,數(shù)值確定后再由3D打印而成,2個(gè)楔形塊通過(guò)相互移動(dòng)咬合伸縮長(zhǎng)度使之適合患者最佳張口度。其優(yōu)勢(shì)有：①牙咬合測(cè)量尺無(wú)毒無(wú)味，強(qiáng)度高，刻度標(biāo)識(shí)清晰，能對(duì)患者的最大開(kāi)口度進(jìn)行定量測(cè)量。②牙咬合測(cè)量通過(guò)兩個(gè)楔形塊的鋸齒凹槽咬合進(jìn)行固定，結(jié)構(gòu)緊密、穩(wěn)固，操作簡(jiǎn)便，能對(duì)患者的最大開(kāi)口度進(jìn)行有效固定，有利于提高圖像質(zhì)量。③牙咬合測(cè)量尺易清潔、表面光滑，無(wú)接縫，不易造成細(xì)菌殘留，可避免醫(yī)院感染。

綜上所述，本研究中自行設(shè)計(jì)的牙咬合測(cè)量尺，不但能對(duì)患者的最大開(kāi)口度進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量，還能進(jìn)行有效固定，保證圖像質(zhì)量，縮短掃描時(shí)間，有利于客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者病情。