雙重任務(wù)訓(xùn)練對養(yǎng)老院老年人步態(tài)與平衡功能的影響

張慧鑫,張瑞麗,李玉芝,于虹,陳健新,李慧娟,吳景梅

2018年國家統(tǒng)計(jì)局公報(bào)顯示，我國60歲以上的老年人達(dá)24 949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%[1]，老齡化進(jìn)程的加快使傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式遭受挑戰(zhàn)，入住養(yǎng)老院成為許多老年人和子女的選擇。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)養(yǎng)老院老年人跌倒發(fā)生率12.97%～46.8%，跌倒致傷率42%～95.56%，76.6%的跌倒會導(dǎo)致老年人的日常生活能力下降[2]。為保證養(yǎng)老院老年人的生活質(zhì)量，找到并實(shí)施一種簡便易行、經(jīng)濟(jì)有效且具有趣味性的跌倒干預(yù)方案至關(guān)重要[3]。Wagner等[4]對137家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，養(yǎng)老院老年人跌倒危險(xiǎn)因素為平衡功能、步態(tài)、害怕跌倒、肌力、環(huán)境、藥物、視力等。針對以上跌倒危險(xiǎn)因素，目前最常用的跌倒干預(yù)方式為運(yùn)動訓(xùn)練，即通過運(yùn)動改善老年人的步態(tài)、平衡和肌力，從而達(dá)到預(yù)防跌倒的目的[5]。而事實(shí)上，運(yùn)動是由機(jī)體的感覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動系統(tǒng)三大系統(tǒng)協(xié)同控制的，單從運(yùn)動出發(fā)進(jìn)行的干預(yù)忽略了感覺、認(rèn)知和運(yùn)動的交互作用[6]。為了彌補(bǔ)這一缺陷，一些學(xué)者提出將雙重任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年人的跌倒預(yù)防，其干預(yù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練[7-8]。本研究綜合已有研究證據(jù)，篩選訓(xùn)練項(xiàng)目，形成適用于養(yǎng)老院老年人的雙重任務(wù)訓(xùn)練方案，并探討該方案對養(yǎng)老院老年人步態(tài)與平衡改善的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年10～12月選擇石家莊市某養(yǎng)老院老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲以上；居住在養(yǎng)老院至少半年；能夠獨(dú)立行走；簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分，小學(xué)以上≥20分，初中以上≥24分[9]；無嚴(yán)重的視力和聽力障礙；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、肺、骨骼肌系統(tǒng)疾?。换加袊?yán)重影響平衡功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、帕金森病等；患有抑郁等精神疾病或服用精神類藥物；行走需使用輔助器具；文盲；同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)；剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能嚴(yán)格按照干預(yù)方式進(jìn)行訓(xùn)練(參加訓(xùn)練次數(shù)<24次)；脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間主動提出退出訓(xùn)練；出現(xiàn)重大疾病無法完成訓(xùn)練；未參與結(jié)局指標(biāo)測試。入選老年人32人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各16人。訓(xùn)練過程中觀察組1人由于血壓不穩(wěn)而脫落，對照組1人去世， 30人完成訓(xùn)練與測量。兩組一般資料比較，見表1。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)，得到養(yǎng)老院與老年人的知情同意，并簽署知情同意書。研究過程中，若參與者不愿繼續(xù)參與研究可隨時(shí)無條件退出。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1訓(xùn)練方法

對照組按常規(guī)進(jìn)行回春醫(yī)療保健操訓(xùn)練，每天上午由養(yǎng)老院社工帶領(lǐng)老年人進(jìn)行，主要訓(xùn)練項(xiàng)包括搖臂、轉(zhuǎn)腰、穴位按摩等，每次30 min。觀察組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上開展雙重任務(wù)訓(xùn)練。

1.2.1.1訓(xùn)練方案的制定 研究者系統(tǒng)檢索雙重任務(wù)訓(xùn)練相關(guān)文獻(xiàn)、綜合證據(jù)，與康復(fù)治療師共同制定雙重任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)初步方案。方案的制定遵循下列原則：研究對象訓(xùn)練的安全性原則；運(yùn)動幅度和強(qiáng)度的適度原則；訓(xùn)練的趣味性原則；訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度循序漸進(jìn)原則。組織8名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，包?名康復(fù)治療師(主任技師，碩士學(xué)歷)、1名老年科醫(yī)生(主任醫(yī)師，碩士學(xué)歷)、5名老年護(hù)理專家(碩士以上學(xué)歷)召開專家會議，對雙重任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)方案初稿進(jìn)行討論和修改，形成初步干預(yù)方案。征得養(yǎng)老院工作人員和老年人及其家屬同意后，選取5名符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人，使用初步形成的干預(yù)方案對其進(jìn)行訓(xùn)練。在預(yù)試驗(yàn)過程中與康復(fù)醫(yī)學(xué)專家共同評定干預(yù)方案的可行性與訓(xùn)練效果，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)過程中老年人對訓(xùn)練的興趣、耐受程度和反饋對干預(yù)方案進(jìn)行修改，對干預(yù)方案部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，最終形成本研究的干預(yù)方案。為了防止老年人在訓(xùn)練過程中產(chǎn)生倦怠，將干預(yù)分為第1～3周、第4～6周2個(gè)階段。第二階段訓(xùn)練內(nèi)容與第一階段有所不同，提高了難度，加強(qiáng)了對運(yùn)動和認(rèn)知的刺激程度，以期使干預(yù)效果得到更好的維持。每次訓(xùn)練6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練5 min。老年人雙重任務(wù)訓(xùn)練方案，見樣表1。

1.2.1.2成立雙重任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)小組 干預(yù)小組負(fù)責(zé)落實(shí)訓(xùn)練方案，由10人組成，其中包括2名護(hù)理專業(yè)研究生(2名研究生為課題研究實(shí)施者，從前期的證據(jù)檢索綜合及后期的干預(yù)方案制定、專家會議、預(yù)試驗(yàn)等均全程參與，對干預(yù)方案比較熟悉)和8名護(hù)理專業(yè)本科生。2名研究生全程參與訓(xùn)練，8名本科生利用社會實(shí)踐課程及課余時(shí)間參與課題，根據(jù)課程情況每周對研究小組成員進(jìn)行排班，保證每天有1～2名研究生和2名以上本科生實(shí)施訓(xùn)練。實(shí)施干預(yù)前由2名研究生對本科生進(jìn)行2次干預(yù)方案的實(shí)地培訓(xùn)，每次半天，培訓(xùn)形式為模擬干預(yù)，確保小組成員間干預(yù)實(shí)施的一致性。

1.2.1.3訓(xùn)練方案的實(shí)施 訓(xùn)練在養(yǎng)老院活動廳進(jìn)行，每次訓(xùn)練30 min，每周5次，持續(xù)6周。每次訓(xùn)練前測量參與者的血壓，血壓正常方可進(jìn)行訓(xùn)練，若血壓水平高于正常范圍，囑參與者休息后再次測量，血壓正常后方可訓(xùn)練，若血壓仍處于較高水平則暫停訓(xùn)練1次，并協(xié)助老年人于養(yǎng)老院門診就診。每次均為一對一訓(xùn)練，研究小組成員全程指導(dǎo)老年人進(jìn)行訓(xùn)練，保證其安全；訓(xùn)練過程中如出現(xiàn)疲勞不適感，及時(shí)暫停訓(xùn)練。

1.2.2評價(jià)方法 由研究人員收集資料。于訓(xùn)練前1 d和訓(xùn)練結(jié)束后1 d進(jìn)行問卷調(diào)查與平衡步態(tài)測試。①步態(tài)參數(shù)(Gait Parameters)。測試過程中要求患者在平坦路面以自然步速步行10 m，記錄其用時(shí)和步數(shù)。雙重任務(wù)測試下的步態(tài)參數(shù)測試，要求患者在上述10 m步行測試同時(shí)連續(xù)計(jì)算50-7，記錄此種情況下的用時(shí)和步數(shù)[10]。②起立行走測試(Timed up and go，TUG)。主要用于老年人動態(tài)平衡能力的測試，能夠有效反映受試者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。要求參與者坐在46 cm高的椅子上，評定者發(fā)出“開始”指令，患者從坐姿站起，以自然步速向前走3 m后轉(zhuǎn)身走回坐下。整個(gè)測試過程中不給予患者任何軀體上的幫助。記錄患者從站起離開到再一次坐下時(shí)所需時(shí)間。雙重任務(wù)TUG測試，要求患者在執(zhí)行TUG測試同時(shí)連續(xù)計(jì)算100-7，記錄完成TUG測試的時(shí)間[11]。③ ABC平衡信心量表(Activities-specific Balance Confidence Scale，ABC)。用于測評受試者跌倒害怕程度[12]，包括16個(gè)條目，每個(gè)條目評分0分為一點(diǎn)信心也沒有，50 分為一般的信心，100 分為有充足的信心。量表評分為16個(gè)條目的平均分。④Berg平衡測試(Berg Balance Scale，BBS)。是一個(gè)有效、可靠的平衡功能評定方法[13]，包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分0～4分，量表總分為56分，得分越高表示平衡功能越好。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)測評結(jié)果比較，見表2。

樣表1老年人雙重任務(wù)訓(xùn)練方案

訓(xùn)練項(xiàng)目訓(xùn)練要領(lǐng)訓(xùn)練目的反動作訓(xùn)練第1～3周為簡單反動作,如向反方向轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)身、抬臂、抬腿、邁步等。第4～6周執(zhí)行較復(fù)雜反動作,如左手拍2下右肩膀、右手指向左邊、雙手放于身前、右手遮住左眼等。本體感覺刺激,執(zhí)行功能、平衡與協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練平衡記憶或計(jì)算訓(xùn)練睜眼或閉眼時(shí)半前后腳站立、前后腳站立、單腿站立等,第1～3周結(jié)合數(shù)字廣度訓(xùn)練(正向或反向記憶數(shù)字串如“3698”等)或成語反記訓(xùn)練(如“萬紫千紅”需回答“紅千紫萬”等);第4～6周結(jié)合計(jì)算訓(xùn)練(三位數(shù)以內(nèi)的加減法如“98+7”等)。平衡訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練(計(jì)算訓(xùn)練)起坐命名或Stroop訓(xùn)練第1～3周以高46cm的椅子行起坐訓(xùn)練,同時(shí)命名如動物、植物、水果、生活用品、顏色、服飾、花朵等,或是難度較大的命名帶有某字的成語。每站起一次,說出一種相應(yīng)類別的詞語。第4～6周在椅子起坐訓(xùn)練的同時(shí)結(jié)合Stroop色詞訓(xùn)練。出示Stroop色詞題板,題板上均勻分布15個(gè)代表顏色的文字,且每個(gè)文字代表的顏色與其本身印刷的顏色不一致,要求參與者忽略題板上文字本身讀音,只回答文字印刷的顏色。如紅色的"藍(lán)"字,需念作“紅”,每站起一次,讀出一個(gè)字的顏色。下肢肌力、言語流利度訓(xùn)練;視覺刺激、執(zhí)行功能訓(xùn)練踏步拍手訓(xùn)練踏步訓(xùn)練的同時(shí)聽取隨機(jī)數(shù)字串,聽到特定數(shù)字時(shí)拍手,如“1,8,9,4,1,6,2,1,8,3,1,1,0,7,9,3”聽到數(shù)字“1”時(shí)拍手。數(shù)字串由干預(yù)實(shí)施者根據(jù)老年人踏步節(jié)律進(jìn)行讀取。聽力刺激、行走能力訓(xùn)練持物行走訓(xùn)練在光線明亮、平坦的路面上,手持放有玩具雞蛋的托盤,行走的同時(shí),控制雞蛋的滾動,使其不從托盤掉落。行走能力、姿勢控制、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練連線行走訓(xùn)練(TWE)第1～3周,改良原有訓(xùn)練工具,適當(dāng)增加訓(xùn)練難度,將路標(biāo)旗變?yōu)?、一、2、二……7、七。要求受試者盡可能快且準(zhǔn)確地按照1、一、2、二、3……7、七順序行走,每行至一路標(biāo),繞其1周。第4～6周將原有連線行走訓(xùn)練中的路標(biāo)旗進(jìn)行調(diào)整,將漢字“一、二、三、四、五、六、七”改為“甲、乙、丙、丁、戊、己、庚”。要求參與者按路標(biāo)順序行走連接1,甲,2,乙,3,丙……7,庚,并通過投擲骰子的方式?jīng)Q定行走的路標(biāo)數(shù),且每走至1個(gè)路標(biāo),繞圈1周。行走能力、姿勢控制、執(zhí)行功能訓(xùn)練;視覺搜索能力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練

組別例數(shù)時(shí)間步速(cm/s)步長(cm)雙重任務(wù)步速(cm/s) 雙重任務(wù)步長 (cm)TUG(s)雙重任務(wù)TUG(s)平衡信心(分)平衡功能(分)對照組15干預(yù)前0.78±0.120.46±0.070.57±0.070.42±0.0813.89±3.3519.84(14.23,25.35)75.50(65.63,86.88)49.00±2.17干預(yù)后0.84±0.210.48±0.100.59±0.080.43±0.0813.50±5.4818.05(13.94,24.76)78.13(70.63,90.00)49.20±2.01t1/Z11.6051.7541.0750.7001.8141.7050.5971.190觀察組15干預(yù)前0.75±0.150.50±0.090.55(0.46,0.64) 0.42(0.37,0.48)14.12±2.8320.86±5.4973.83±13.9351.00(50.00,52.00) 干預(yù)后0.91±0.170.53±0.030.80(0.73,0.84) 0.45(0.43,0.50)10.41±3.8813.27±2.6580.78±13.1353.00(52.00,55.00) t2/Z25.206??2.393?3.408??2.762?? 5.814?? 4.846??5.766??3.448??t3/Z30.6380.7771.2240.0650.2070.2830.0621.916t4/Z42.116?2.283?0.0465.271? 2.261?2.385?0.2224.448??

注：*P<0.05，**P<0.01。t1/Z1對照組干預(yù)前后比較；t2/Z2觀察組干預(yù)前后比較；t3/Z3兩組干預(yù)前比較；t4/Z4兩組干預(yù)后比較。

3 討論

3.1雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善老年人的步態(tài) 步態(tài)是指人在步行時(shí)的行為特征，涉及身體平衡、關(guān)節(jié)活動度、腿部肌肉和感覺系統(tǒng)的協(xié)同作用，是反映下肢運(yùn)動能力的最直觀因素[14]。正常步態(tài)是人在最舒適、最自然的狀態(tài)下行進(jìn)時(shí)的步態(tài)，具有步長適當(dāng)、耗能最少、身體平穩(wěn)三個(gè)特點(diǎn)[15]。老年人生理機(jī)能下降，神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)功能減退，常存在多重用藥和心理疾病，易出現(xiàn)異常步態(tài)，包括步速減慢、步長縮短，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組老年人的步速、步長顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。在6周的雙重任務(wù)訓(xùn)練中，運(yùn)動訓(xùn)練包括踏步、行走、起坐等訓(xùn)練，能夠提高老年人的下肢肌力、改善其關(guān)節(jié)活動度范圍，訓(xùn)練后觀察組老年人的步速加快、步長提升，可降低其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

與訓(xùn)練前相比，觀察組老年人雙重任務(wù)測試下的步速和步長顯著提升。傳統(tǒng)訓(xùn)練的目的是改善與行走有關(guān)的生理功能，但不包括必要的特定任務(wù)訓(xùn)練[17]。而雙重任務(wù)訓(xùn)練通過調(diào)整生物力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)對運(yùn)動的控制來強(qiáng)化運(yùn)動項(xiàng)目，改善對運(yùn)動調(diào)整的反饋。它使行走更高效，需要投入的能量更少，且效果維持時(shí)間更長[18]。雙重任務(wù)訓(xùn)練可以使老年人在行走過程中選擇合適的應(yīng)對策略，在行走過程中對運(yùn)動計(jì)劃作出合適的改變[19]。大腦需要通過近期相關(guān)的行走訓(xùn)練來了解身體目前的活動能力。雙重任務(wù)訓(xùn)練中踩踏和行走模式正是提供了這樣一種與行走相關(guān)的訓(xùn)練，當(dāng)老年人面對新的雙重任務(wù)行走情境時(shí)可基于過去訓(xùn)練中的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的運(yùn)動計(jì)劃[20]。如在訓(xùn)練過程中要求參與者改變行走方向或改變步速，這樣的任務(wù)對老年人是一種挑戰(zhàn)，會使他們改變運(yùn)動計(jì)劃或是更新當(dāng)前的運(yùn)動計(jì)劃，從而促進(jìn)其運(yùn)動技能的提升。與預(yù)期不同的是，本研究中觀察組老年人雙重任務(wù)步速測試較訓(xùn)練前顯著改善，但與對照組相比無顯著差異。說明雙重任務(wù)訓(xùn)練可使老年人雙重任務(wù)步速測試有所改善，但改善的程度較小，這可能與本研究中訓(xùn)練時(shí)間較短有關(guān)，未來還需要延長訓(xùn)練時(shí)間以觀察訓(xùn)練效果。

3.2雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善老年人的平衡表現(xiàn) 平衡指的是人體維持某種特定的穩(wěn)定姿勢，或者是面對突然的運(yùn)動變化時(shí)，自動調(diào)整和維持姿勢穩(wěn)定的能力[21]。機(jī)體對平衡的控制是一個(gè)復(fù)雜的過程，平衡的維持需要3個(gè)環(huán)節(jié)：感覺的輸入、中樞的整合和運(yùn)動的控制[19]。適當(dāng)?shù)囊曈X、軀體覺和前庭覺的傳入是維持平衡的首要環(huán)節(jié)，感覺信息傳入后由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行整合形成適宜的運(yùn)動方案，運(yùn)動系統(tǒng)接收來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的指令來調(diào)整和控制姿勢的變化[22]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組老年人單純的站立行走、雙重任務(wù)站立行走測試表現(xiàn)、Berg平衡量表評分顯著優(yōu)于訓(xùn)練前(均P<0.01)。訓(xùn)練后觀察組單純的站立行走和雙重任務(wù)站立行走測試及平衡量表評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明6周的雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善養(yǎng)老院老年人的平衡能力。本研究采用的雙重任務(wù)訓(xùn)練方案中的連線行走訓(xùn)練涉及對老年人視覺的刺激，睜眼和閉眼狀態(tài)下的單腿站立以及反動作訓(xùn)練中的部分動作如轉(zhuǎn)頭等是對軀體覺和前庭覺的刺激，有利于提升老年人的感覺功能，使機(jī)體能夠正確及時(shí)地傳達(dá)感覺信息。雙重任務(wù)訓(xùn)練成分中的認(rèn)知部分包括詞語反記、計(jì)算、Stroop色詞訓(xùn)練等，能夠改善老年人的記憶力、計(jì)算力和執(zhí)行功能，有利于使中樞神經(jīng)系統(tǒng)在機(jī)體平衡受到外界干擾時(shí)及時(shí)對外界信息進(jìn)行整合，并作出適宜的運(yùn)動計(jì)劃。訓(xùn)練方案中的運(yùn)動成分包括行走訓(xùn)練、椅子起坐訓(xùn)練等，能夠幫助老年人改善下肢肌力和關(guān)節(jié)活動度，從而當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出指令時(shí)，機(jī)體能夠通過髖調(diào)節(jié)、踝調(diào)節(jié)和跨步調(diào)節(jié)三種方式來快速建立新的平衡。本研究中，經(jīng)過 6 周的干預(yù)，老年人的平衡能力得到改善，說明本研究的雙重任務(wù)訓(xùn)練方案對養(yǎng)老院老年人的平衡功能改善效果顯著。

3.3雙重任務(wù)訓(xùn)練對老年人跌倒害怕的改善不明顯 害怕跌倒指的是老年人在活動過程中為了防止跌倒致使自我認(rèn)可程度降低或信心降低[23]。有研究表明害怕跌倒會造成老年人在步行過程中步速降低、步長縮短、雙支撐相時(shí)間增加，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[24]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組老年人平衡信念評分顯著優(yōu)于訓(xùn)練前水平(P<0.05)。但訓(xùn)練后兩組平衡信念評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明訓(xùn)練后老年人的害怕跌倒程度稍有改善，但其改善程度較小，可能與本研究的干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究基于系統(tǒng)檢索和專家意見構(gòu)建的雙重任務(wù)訓(xùn)練方案，用于養(yǎng)老院老年人訓(xùn)練，改善了老年人步速、步長、雙重任務(wù)步長和平衡能力，降低了其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究的局限性：由于石家莊地區(qū)入住養(yǎng)老院的老年人多為高齡，且身體虛弱，能夠獨(dú)立行走的老年人較少，在樣本的選擇上存在一定困難,致使樣本量偏少。在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，延長訓(xùn)練時(shí)間，以觀察其長期訓(xùn)練效果和完善訓(xùn)練方案。