朱明芳教授從濕論治皮膚型過敏性紫癜經驗

陳貝貝

（湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 410007）指導 朱明芳

過敏性紫癜，是一種由IgA循環(huán)免疫復合物所致的系統(tǒng)性小血管炎，好發(fā)于雙下肢，以血小板不減少性紫癜，伴隨腹痛，常累及關節(jié)、腎臟等為臨床特征，可分為皮膚型、腹型、關節(jié)型、混合型，是一類反復易發(fā)、難以治愈的皮膚?。?］?！吨T病源候論》言：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，齒斑起，周匝遍體?！备鶕^敏性紫癜這一疾病特點可將其歸類于中醫(yī)學古文獻中的“血證”“斑疹”“葡萄疫”“紫癜”及“肌衄”等范疇［2］。

朱明芳教授、主任醫(yī)師，師從于湖南省名老中醫(yī)歐陽恒，在治療過敏性紫癜方面有著寶貴而豐富的經驗，她將本病分為初期、進展期、恢復期3期分期論治［3］的同時，認為濕濁之邪始終貫穿于本病發(fā)病的各個時期。清代石壽堂曾云:“濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多。”濕濁之邪長期潛伏機體，可逐漸形成本病發(fā)病的伏邪?！稘駸釛l辨》云“濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速”，濕阻中焦，助濕化熱，濕熱之邪郁于肌膚，蘊而化火，傷及血分故而發(fā)為本病；再者濕濁之邪困阻日久，損及氣陰，津不上承，則血運不暢，久而成瘀，病程纏綿與反復。朱教授指出，濕濁之邪易與風熱、血瘀之邪相搏結，是導致本病難愈易反復的重要原因，因此，應將祛除濕濁之邪的原則貫穿在紫癜治療的整個過程中，急性期多注重于清熱化濕、涼血疏風；后期則可偏重于祛濕健脾、滋陰活血?，F將朱明芳教授多年臨床工作中對皮膚型過敏性紫癜從濕論治經驗總結如下。

1 病因病機與方藥

1.1 脾虛失運，兼感風熱 朱明芳教授常言，平素脾虛之人，易致水濕停滯，或因長期情志不遂，憂思不解，肝氣犯脾，脾失運化，水濕不運，則致氣機不暢，又兼感風熱之邪，表里同病，郁結于皮膚而發(fā)病。劉完素言“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕”。清代薛生白在《濕熱病篇》中又曾道：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”朱教授針對此類證型常用自擬銀翹散，藥多用金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、升麻、葛根、茯苓、白術、薏苡仁、冬瓜皮、生地炭、側柏炭等。方中金銀花、連翹主疏風清熱解毒；薄荷、牛蒡子可輕宣透表以利咽喉，同時可增金銀花、連翹清熱解毒之功；升麻、葛根為朱教授治療紫癜風之常用藥對，旨在辛涼解肌、解毒透疹；茯苓、白術、薏苡仁、冬瓜皮共奏化濕之功，同時兼有健脾益氣扶正之效；生地炭、側柏炭可涼血止血，使離經之血及時截斷。朱教授臨床上多用此方針對紫癜風此類證型，切合病機，療效顯著。

1.2 濕熱搏結，傷及血分 《醫(yī)原》所云：“濕生于土，本氣屬陰，陰為寒濕，后乃漸化為濕熱?！睗裥熬盟迿C體，可郁而化火，若久羈而不去，則壅遏血分；又或濕濁內停，兼有外感熱邪，兩邪相搏，可致濕熱內生，濕熱之邪相互搏結，壅滯傷及血分，可致血溢脈外，形成紫癜。薛生白有言：“濕得熱而濕愈蒸，熱得濕而熱愈熾。”故而濕郁化熱，濕熱膠結，更易致病。自擬化濕解毒湯為朱教授在此類證型中所用到的經驗方，藥物組成有牡丹皮、赤芍、石菖蒲、茯苓皮、佩蘭、澤蘭、槐花炭、地榆炭、鳳尾草等。方中牡丹皮、赤芍清熱涼血解毒；石菖蒲、茯苓皮是朱教授治療此類證型的經驗藥對，可化濕和胃，使?jié)駶嶂安灰啄z著；佩蘭、澤蘭相配伍既可化濕行氣，又兼活血化瘀；槐花炭、地榆炭收斂兼涼血止血，阻斷離經之血；濕熱伏邪難以祛盡，可加鳳尾草增清熱解毒之效。臨床上此類證型相對多見，以此方各藥加減運用，共奏清熱祛濕、涼血止血之功。

1.3 脾虛血瘀，伏熱未清 脾主后天之本，是為太陰之土，主統(tǒng)血，使血不溢于脈外。正所謂“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。當本病進展至后期，濕濁停滯日久，導致脾氣受損，或因長期攝入激素類藥物，正氣虛弱，而此時機體余熱之邪未盡，內伏于里，故而發(fā)病。朱明芳教授主張當本病日久反復，處于此期時，須固護脾胃，運用健脾益氣之法，使正氣內充，脾主統(tǒng)血，氣能攝血，脾氣充盛則可使血不行于脈外而溢于肌表。經驗方為參苓白術散加減而成，用藥組成多見黨參、茯苓、白術、山藥、澤瀉、澤蘭、鳳尾草、透骨草、生地黃、麥冬、茜根等。方中黨參、茯苓、白術、山藥意在益氣健脾，以固其脾胃之根本；澤蘭、澤瀉可行氣活血兼祛濕濁；鳳尾草、透骨草合用，清解余熱之邪而通絡；配伍生地黃、麥冬可滋陰清熱；茜根涼血止血。以上藥物合用，旨在健脾活血、滋陰清熱。

2 典型病例

案1：患者，男，9歲。2017年12月13日首次就診。主訴：雙下肢皮膚散在出血點1周，伴腹痛2天。現病史：患者1周前感冒發(fā)燒，隨后出現雙下肢散在出血點，2天前出現腹痛癥狀，未見肉眼血尿及黑便，遂至本院門診就診。查體：雙下肢皮膚可見散在出血點，色鮮紅，呈針尖至米粒大小，雙側對稱，壓之不褪色。全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽后壁充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大。腹軟，臍周壓痛（+）。食納可，大便偏干，兩日1次。舌質紅，苔薄黃，脈滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數10.6×109/L，血小板350×109/L，中性粒細胞比率60%，淋巴細胞比率40%；尿常規(guī)提示潛血（±）。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜風（風熱傷絡、血熱妄行）。中醫(yī)治以疏風清熱、涼血消斑，方用自擬銀翹散加減：金銀花、連翹、牡丹皮、冬瓜皮、玉米須各15 g，水牛角30 g，生地炭、側柏炭、墨旱蓮各20 g，地榆炭、肉豆蔻、澤瀉、芡實、升麻、葛根各10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。并配合口服裸花紫珠片，每次2片，每日3次。

2018年1月3日二診?；颊叻幒箅p下肢皮疹大部分消退，未見明顯腹痛，咽喉腫痛癥狀消失，無口干口苦，二便正常。?？茩z查:雙下肢僅見少許散在單一瘀點，壓之不褪色。舌質淡紅，苔薄白，脈滑。此時患者處于病情恢復期，予服參苓白術散加減7劑以健脾扶正祛邪，繼續(xù)予裸花紫珠片內服以收斂消炎止血。三診及其后囑患者繼續(xù)口服裸花紫珠片1個月，其后隨訪2個月內未見明顯復發(fā)。

按：患者平素體虛易感，脾虛失運濕濁內生，又兼風熱之邪侵襲，內外之邪相互搏結，傷及血分，導致脈絡損傷、血溢脈外。故初診時治療原則是疏風清熱、涼血消斑，同時兼顧利水滲濕，祛除濕邪，從而使風熱之邪去，邪熱之毒清，脾胃健濕濁去，故而離經之血自然能循常道而行。方中用金銀花、連翹、牡丹皮、水牛角清宣解表、清熱解毒；生地炭、側柏炭、地榆炭涼血止血；墨旱蓮滋陰清熱；玉米須、澤瀉、冬瓜皮利水消腫祛濕濁，清熱解毒祛熱毒；芡實、肉豆蔻有健脾護胃之功；升麻、葛根藥對辛涼透疹；甘草可調和諸藥藥性。二診患者風熱之外邪已盡，然其濕邪未盡且正氣未充，治療當以健脾扶正為主，故用參苓白術散加減，切合病機，療效顯著。

案2：患者，女，40歲。2018年5月9日初診。主訴：雙下肢皮膚起散在瘀斑瘀點10天。皮膚伴有輕微瘙癢，無破潰和滲出。膝關節(jié)輕疼痛，未見關節(jié)紅腫。偶有持續(xù)性腹痛，以臍周痛為主。無尿血及便血等其他癥狀。血常規(guī)：血小板160×109/L。舌質淡紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：血證（濕熱蘊結）。中醫(yī)治以清熱除濕、涼血止血，方選自擬化濕解毒湯加減，用藥如下：槐花炭20 g，茜草15 g，佩蘭 15 g，赤芍10 g，牡丹皮 10 g，白芍 15 g，石菖蒲10 g，茯苓皮10 g，川牛膝15 g，白術10 g，薏苡仁10 g，鳳尾草10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。并配合蘆丁片（每次2片，每日3次）、維生素C（每次0.1 g，每日1次）、裸花紫珠片（每次2片，每日3次）內服。

2018年5月16日二診。皮膚散在瘀點顏色明顯變淡，不突出皮膚表面，不伴瘙癢，關節(jié)、腹部疼痛基本消失。舌質淡紅，苔薄白，脈沉緩。上方去白芍繼服調理7劑后，患者皮下瘀點瘀斑完全消退。隨訪2個月未見反復。

按：患者皮疹發(fā)于雙下肢，濕熱之邪留于肌膚，灼傷血絡，導致血溢于肌膚、流注關節(jié)、內舍于腹，故出現關節(jié)疼痛及持續(xù)性腹痛。方中槐花炭清熱涼血止血；茜草涼血止血化瘀；牡丹皮、赤芍、鳳尾草均可清熱解毒；患者皮疹發(fā)于下肢，則用川牛膝活血化瘀，引藥下行；患者紫癜累及腹部有腹痛，用白芍可奏緩急止痛之效；石菖蒲與茯苓皮合用化濕和胃，可使?jié)駸嶂安荒z著于體內；白術、薏苡仁健脾祛濕；甘草調和諸藥藥性。二診患者已無腹痛故去白芍繼服，鞏固清熱祛濕化斑解毒之功。全方層次分明，旨在清熱利濕、活血涼血。

臨床上過敏性紫癜容易反復，患者多在發(fā)病初期于西醫(yī)就診，大多直接給予大劑量激素治療，短時間內雖可有一定療效，但在激素停藥后往往出現復發(fā)及相關毒副反應等。因此，該病目前在中醫(yī)治療上有著西醫(yī)無法取代的優(yōu)勢。朱明芳教授在治療皮膚型過敏性紫癜上注重從濕辨證論治，闡述了濕濁之邪貫穿于本病的各個時期，將不同的祛濕之法穿插于各種證型的治療之中，現將其經驗加以總結，為皮膚型過敏性紫癜的診治提供參考。