對呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的探討

王天真 曹孟淑, 2

目前，醫(yī)學(xué)碩士研究生可分為學(xué)術(shù)型碩士和專業(yè)型碩士兩類，學(xué)術(shù)型碩士教育以培養(yǎng)教學(xué)與科研人才為主，專業(yè)型碩士研究生(簡稱“專碩”)則更偏向于臨床專業(yè)實踐。專業(yè)學(xué)位以專業(yè)實踐為導(dǎo)向，重視實踐和應(yīng)用，培養(yǎng)在專業(yè)和專門技術(shù)上受到正規(guī)的、高水平訓(xùn)練的高層次人才，授予學(xué)位的標準要反映該專業(yè)領(lǐng)域的特點和對高層次人才在專門技術(shù)工作能力和學(xué)術(shù)能力上的要求。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士是臨床理論與實踐相結(jié)合的創(chuàng)新型人才。

最早在2010年教育部發(fā)布《教育部關(guān)于做好2011年招收攻讀碩士學(xué)位研究生工作的通知》，提出了大力推進專業(yè)學(xué)位研究生的教育發(fā)展，促進研究生教育結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化[1]。2012年教育部及衛(wèi)生部《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》提出要適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，探索建立“5+3”(五年的醫(yī)學(xué)院校本科教育加三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，力求培養(yǎng)出高水平臨床醫(yī)師[2]。2013年教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在之前文件的基礎(chǔ)上發(fā)布《教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于批準第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校的通知》，正式開始試行專業(yè)型碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的聯(lián)合培養(yǎng)改革模式[3]。

目前醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)方案已試行六年，在提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力水平的同時，也顯現(xiàn)了一些問題。以呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(Respiratory and critical care medicine，PCCM)專碩為例，談?wù)剬４T的培養(yǎng)及探討其過程中出現(xiàn)的問題，以期提高呼吸科專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

臨床專業(yè)技術(shù)能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的必由之路，是臨床醫(yī)師以住院醫(yī)師的身份接受提高臨床工作能力的系統(tǒng)化培訓(xùn)[4]。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事臨床疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師[5]。而筆者認為，專碩教育則處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之間，其要求專碩臨床技能水平達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的水平，同時又應(yīng)具備一定的專科醫(yī)師基本技能。醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)是為了能更好的利用醫(yī)學(xué)教育資源，使培養(yǎng)更加符合醫(yī)學(xué)教育規(guī)律。試點高校根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革目標和臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)規(guī)律，制訂試點實施方案，做好實施工作[3]。

一、突出培養(yǎng)臨床專業(yè)基礎(chǔ)能力

美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會認為，臨床能力包括如下9方面：①病史采集；②體格檢查；③應(yīng)用診斷性輔助檢查；④臨床診斷；⑤醫(yī)療決策；⑥執(zhí)行醫(yī)療決策；⑦繼續(xù)治療護理；⑧正確處理醫(yī)患關(guān)系；⑨職業(yè)態(tài)度。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位本質(zhì)是職業(yè)型學(xué)位，臨床能力訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的核心[6-7]。臨床上“三基”即基本理論、基本知識、基本技能；“三嚴”即嚴格要求、嚴肅作風、嚴謹態(tài)度。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生應(yīng)該加強“三基三嚴”訓(xùn)練，幫助其打下堅實的理論基礎(chǔ)，掌握系統(tǒng)的專業(yè)知識，熟悉各種技能操作，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對于PCCM專碩來說，直接進入臨床，開始作為管床醫(yī)師直接收治病人，所以“三基”掌握非常重要。病史采集方面如咳嗽、氣喘、發(fā)熱等；體格檢查方面如胸部的視觸叩聽；技能方面如胸腔穿刺、血氣分析等；疾病方面如COPD、肺炎、哮喘、肺癌的掌握就會更加重要。PCCM專碩應(yīng)在進入臨床前，仔細梳理一下本專業(yè)更加需要掌握的臨床能力，做到“三基三嚴”，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)水平。

二、制定全面合理的培養(yǎng)方案

首先，就臨床專碩的培訓(xùn)時間來說，以南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院的專碩培養(yǎng)方案為例，其以《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》為準則，按專碩各自專業(yè)細分有內(nèi)科、外科、兒科、急診、眼科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、老年醫(yī)學(xué)、皮膚科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科、全科及康復(fù)醫(yī)學(xué)等。PCCM隸屬于內(nèi)科，其專碩培養(yǎng)是按照內(nèi)科?？茖４T的要求，輪轉(zhuǎn)時間不少于33個月，其中必選科室為29個月，包括4個月的心血管內(nèi)科；3個月的呼吸科；3個月的消化內(nèi)科，2個月的感染科等?？蛇x擇科室有醫(yī)學(xué)影像科、老年病房、基層實踐、皮膚科及腫瘤內(nèi)科[8]。

對于PCCM專碩來說，培訓(xùn)的學(xué)科分類就存在問題。它將PCCM歸為內(nèi)科，其專碩在本科室的輪轉(zhuǎn)時間只有3個月，占總時長的1/11，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？戚営?xùn)時間嚴重不足。也由于時間分配不均，PCCM、消化科、心血管內(nèi)科等內(nèi)科學(xué)亞?？频膶４T都混為一談，統(tǒng)稱為內(nèi)科，使無論是PCCM，還是心內(nèi)科專碩，在攻讀學(xué)位期間在本專業(yè)臨床輪轉(zhuǎn)時間僅僅2～4個月不等，對本專業(yè)臨床常見疾病的認識不足，對本專業(yè)基本診療技術(shù)掌握不精，也不可能有充沛的時間和精力去完成本專科的臨床或相應(yīng)的基礎(chǔ)研究。雖然研究生的專業(yè)是PCCM，但其臨床培訓(xùn)完全是按照內(nèi)科培訓(xùn)要求進行輪轉(zhuǎn)，沒有突出專業(yè)性，導(dǎo)致專碩畢業(yè)后走上臨床，對PCCM專科的臨床工作不熟悉，很難快速勝任呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專科的臨床工作。

其次，PCCM專碩除了掌握內(nèi)科基本技能外，掌握的?？萍寄芤仓皇浅Ｒ姴⌒夭縓射線判讀、胸腔穿刺、動脈血氣分析判讀、結(jié)核菌素試驗及動脈采血等基礎(chǔ)技能[8]，并沒有體現(xiàn)PCCM專碩的專科價值。還應(yīng)該熟悉支氣管鏡檢查、內(nèi)科胸腔鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺等?？苹A(chǔ)診斷技術(shù)，以及無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣、支氣管肺泡灌洗、氣管鏡下冷凍治療、球囊擴張等?？苹A(chǔ)治療技術(shù)，呼吸系統(tǒng)少見病胸部CT的讀片等，以保證畢業(yè)后能獨立完成呼吸專業(yè)臨床工作[9]。但由于其隸屬于內(nèi)科，并沒有要求也沒有時間掌握這些技術(shù)。所以，我們建議將內(nèi)科這一大類細分，將PCCM、心內(nèi)科等這些?？萍毞殖鰜恚黾釉诒究剖业妮嗈D(zhuǎn)時間，提高對本專業(yè)診療技術(shù)掌握的要求。如皮膚科專碩在本專業(yè)的輪轉(zhuǎn)時間長達22個月。這樣才能為PCCM專碩畢業(yè)后獨立開展呼吸專業(yè)臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。同時應(yīng)有一段連續(xù)的時間進行專科技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)時間宜放在研究生階段的后期，此時PCCM專碩對于本專業(yè)已有較深的認識，能更好的理解操作。并對專碩的?？萍夹g(shù)進行統(tǒng)一規(guī)范的考核，培養(yǎng)出一批專業(yè)的PCCM專業(yè)型碩士研究生，為國家醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展打下堅實的基石。

此外，還應(yīng)該加強專碩導(dǎo)師隊伍建設(shè)，導(dǎo)師隊伍建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的靈魂，導(dǎo)師的科研思維、研究態(tài)度、臨床水平對于研究生的成長都有很大的影響[10]。學(xué)?？梢远ㄆ趯４T導(dǎo)師進行考核。如定期審核導(dǎo)師臨床及科研動態(tài)，以示導(dǎo)師在近期是否有新的研究進展。臨床和科研是密不可分的，專碩導(dǎo)師都是各自專業(yè)中的骨干力量，會更好的發(fā)現(xiàn)和知道臨床中亟待解決的問題，這就是很好的科研方向。導(dǎo)師不因滿足于自身臨床技術(shù)，而只專注與臨床，不去做科研，這樣不利于推進醫(yī)學(xué)事業(yè)的進展。專碩導(dǎo)師也可以教導(dǎo)學(xué)生如何平衡臨床與科研之間的關(guān)系，達到雙贏。專碩研究生培養(yǎng)的三年需要在導(dǎo)師的嚴格指導(dǎo)下進行的，導(dǎo)師對于研究生的塑造起到了極大的作用。所以遴選導(dǎo)師時，要嚴格把關(guān)，選擇臨床能力突出、專業(yè)水平過硬、科研能力優(yōu)秀、醫(yī)德好學(xué)風正的教師，并且要定期考核其科研動態(tài)，才能擔負起培養(yǎng)高質(zhì)量專碩的職責。

臨床科研能力及創(chuàng)新思維的培養(yǎng)

專業(yè)型碩士研究生畢業(yè)后不僅需要具備扎實的臨床基本功，同時需要具備一定的獨立進行臨床研究能力。就南京醫(yī)科大學(xué)而言，專碩的畢業(yè)要求中，畢業(yè)成果要求為在科技論文統(tǒng)計源期刊上以第一作者發(fā)表至少1篇與學(xué)位論文相關(guān)的文章(可以是論著、綜述、論文摘要、國際會議摘要)，或者達到學(xué)術(shù)型碩士、學(xué)術(shù)型博士、專業(yè)型博士研究成果的要求。而學(xué)術(shù)型碩士則要求在中國科技論文統(tǒng)計源期刊上以第一作者發(fā)表至少1篇與學(xué)位論文相關(guān)的科研論著，或者是擁有SCI文章等[11]。專碩的科研基礎(chǔ)相對薄弱，很少有機會經(jīng)歷設(shè)計課題、完成課題、總結(jié)課題的完整科研經(jīng)歷[12]，但這也往往取決于帶教導(dǎo)師的具體要求。由于專碩大部分時間在臨床，并沒有完整的時間去實驗室進行基礎(chǔ)實驗，故專碩的科研課題多為與臨床相關(guān)，由導(dǎo)師根據(jù)學(xué)生的特長、自身的專業(yè)方向和研究領(lǐng)域，個性化的制定專碩的科研計劃，多數(shù)進行回顧性的臨床研究，由于時間的限制，往往很難開展前瞻性的臨床研究。

為了使專碩更好地進行科研，掌握科研的相關(guān)技術(shù)及方法，教育機構(gòu)在周末或夜晚開設(shè)特色的課程，來促進專碩的發(fā)展。如南京醫(yī)科大學(xué)對專碩通過開展網(wǎng)絡(luò)課程來提高學(xué)生的科研能力?；蛘邔４T通過書本或網(wǎng)絡(luò)進行自我學(xué)習提高。對于PCCM專碩來說，之前是粗略的學(xué)習所有的領(lǐng)域，現(xiàn)在則應(yīng)該閱讀PCCM?？频臅?，在對本科的常見疾病大概了解的基礎(chǔ)上，深入的學(xué)習本科的少見病及罕見病。而對于科研思維的提高，需要專碩根據(jù)導(dǎo)師制定的方案，確定自己課題或研究方向，需要大量閱讀國內(nèi)外最新文獻，并積極與導(dǎo)師聯(lián)系交流。PCCM專碩可以定期搜索本科的高分論文，以了解最新最熱的內(nèi)容，之后與自己臨床遇到的內(nèi)容相結(jié)合，以期找到自己感興趣的點，再在與導(dǎo)師交流過程中也可以有一個大概的方向。但仍存在一個問題是，目前多數(shù)導(dǎo)師課題都是基礎(chǔ)研究性課題，與發(fā)病機制有關(guān)，而專碩在臨床上時間過多，沒有充足的時間進行基礎(chǔ)實驗，使很多導(dǎo)師更加愿意選擇學(xué)位型碩士[13]。有人提出可以讓專碩負責在臨床收集病人標本，學(xué)術(shù)型研究生負責帶回實驗室及進一步檢測，后產(chǎn)生的文章由兩人共同署名[14]，但這樣僅僅解決研究生論文發(fā)表和畢業(yè)問題，對其科研能力的提升毫無作用。雖然專碩研究生在臨床輪轉(zhuǎn)時間較長，但也可以抓緊時間，充分利用臨床資源，按照導(dǎo)師要求進行臨床回顧性病例分析或者前瞻性研究，學(xué)習設(shè)計課題、收集臨床資料，采用嚴謹?shù)慕y(tǒng)計分析。所以，對于專碩來說，掌握統(tǒng)計方法及常用統(tǒng)計軟件的使用非常必要。

對于醫(yī)學(xué)專碩來說，創(chuàng)新能力的培養(yǎng)同樣重要，國家對于專碩的要求是臨床與實踐相結(jié)合的創(chuàng)新型人才，專碩自身需要培養(yǎng)自己的創(chuàng)新能力。除了從文獻中獲取靈感，專碩臨床接觸到大量病例，可能有典型病歷或有趣少見病及罕見病，在臨床工作的同時，善于總結(jié)學(xué)習典型病歷，少見病及罕見病需要及時查閱文獻及相關(guān)書籍，提高對疾病的認識。同時可以從臨床工作中總結(jié)出來較為感興趣的點出發(fā)，與導(dǎo)師討論后，再大量的查看相關(guān)文獻，找到合適的切入點，進行臨床研究。對于PCCM專碩來說，可以將自己在文獻中獲得的信息與臨床相結(jié)合，可能會有新的發(fā)現(xiàn)。也可以將自己臨床過程中遇到的疑難病例進行總結(jié)，也會有許多新的發(fā)現(xiàn)，再就這些新發(fā)現(xiàn)的點到網(wǎng)上搜索文獻來看，就能夠更好地應(yīng)對臨床，也可以在這個過程中，發(fā)現(xiàn)值得研究的點。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上有許多亟待解決又不曾被解決的問題，專碩在臨床上，不應(yīng)該只是一位看病的醫(yī)生，也要成為發(fā)現(xiàn)問題的科研人員，要不拘泥于常規(guī)，對于一些臨床上的問題敢于提出問題，并進行認真思考，積極探索。專碩的培養(yǎng)計劃也較為推薦這個順序，在南京醫(yī)科大學(xué)專碩培養(yǎng)計劃中，專碩的第三個學(xué)期進行確定課題、開題報告，之前預(yù)留的時間給專碩用來查閱文獻及臨床輪轉(zhuǎn)，讓其有足夠的時間去尋找創(chuàng)新。專碩也可多與導(dǎo)師交流，來激發(fā)自己的想法。此外，導(dǎo)師也應(yīng)注意培養(yǎng)專碩的科研能力，引導(dǎo)專碩掌握正確的科研方法，培養(yǎng)嚴謹?shù)目蒲袘B(tài)度和科研素質(zhì)。

對于PCCM專碩來說，科研能力與創(chuàng)新思維的養(yǎng)成對其是受益終身的。國家期望培養(yǎng)的專碩是醫(yī)學(xué)行業(yè)中的高層次人才，除了扎實的臨床與實踐能力，科研與創(chuàng)新能力非常重要。臨床與科研并不是對立的，而是環(huán)環(huán)相扣的，兩者相互滲透與促進。在臨床上發(fā)現(xiàn)新的未解決的問題，再通過臨床或基礎(chǔ)研究，推進醫(yī)學(xué)事業(yè)的前進發(fā)展，讓我國醫(yī)學(xué)事業(yè)走上新臺階。

自身素質(zhì)的培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力提高

醫(yī)學(xué)專碩通過前面五年的基礎(chǔ)知識學(xué)習，已掌握一定的臨床基礎(chǔ)知識，但臨床經(jīng)驗卻十分欠缺。雖然，多數(shù)專碩進行四年的理論學(xué)習再加一年的臨床實習，基礎(chǔ)知識學(xué)習時間長，課程繁多，有些課程當時只是一覽而過；而一年的實習要輪轉(zhuǎn)內(nèi)外婦兒所有科室，許多科室只是草草略過，臨床經(jīng)驗并沒有什么提高。專碩需要關(guān)注自身素質(zhì)的培養(yǎng)，在專碩學(xué)習過程中，除了不斷提升自己的基礎(chǔ)知識，也需要抓住機會，多親自動手操作，提高自己的臨床能力，在臨床中多看多思考，注意臨床思維的培養(yǎng)。就拿PCCM專碩來說，在臨床中除了掌握基礎(chǔ)的呼吸科臨床技能外，也需要掌握一些呼吸?？萍夹g(shù)，能夠獨立進行常見呼吸疾病的診治。專碩在臨床中遇到不懂的問題，除了請教上級醫(yī)師外，還要勤于思考，善于文獻檢索，因為臨床上的疑難病例和新的診療方案往往都來自于最新的研究結(jié)果，還沒有寫進教材。也可以根據(jù)導(dǎo)師的專業(yè)方向，通過臨床實踐和大量的文獻檢索提出新的臨床科研的思路和課題。

專碩應(yīng)注重自身素質(zhì)的培養(yǎng)，努力使自己成為受人尊敬、醫(yī)德高尚的臨床醫(yī)生。醫(yī)德是一種高尚的職業(yè)道德，是醫(yī)學(xué)工作者必須具備的優(yōu)良品質(zhì)，也是醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中必須遵守的行為準則。隨著社會的快速發(fā)展，社會對于醫(yī)生優(yōu)質(zhì)服務(wù)的期望值日益增高，逐漸形成“以患者為中心”的服務(wù)理念，醫(yī)生的地位并不是凌駕于在患者之上，而是形成醫(yī)生與患者共同決定，共同協(xié)作的關(guān)系。專碩在臨床中每日接觸患者，需要養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風。對待患者一定要耐心和細心，不能對待患者敷衍了事。導(dǎo)師也需以身作則，監(jiān)督督促學(xué)生，引導(dǎo)研究生正確的世界觀、人生觀和價值觀。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)人際關(guān)系中最核心、最重要的的關(guān)系。良好的醫(yī)患關(guān)系可以更好地推進醫(yī)療進展，也可以減少不必要的醫(yī)患矛盾，創(chuàng)造積極健康的醫(yī)患環(huán)境。PCCM專碩近三年的學(xué)習基本是在臨床上，每日與患者的接觸交流。除了扎實的專業(yè)基礎(chǔ)，學(xué)會如何與患者溝通也是非常重要。在專碩培養(yǎng)過程中，目前沒有具體的醫(yī)患溝通課程，專碩大都是在臨床實踐的過程中，通過親自與患者接觸，自己摸索，體會及學(xué)習上級醫(yī)師、導(dǎo)師與患者溝通的技巧，使得專碩的溝通能力參差不齊。就拿PCCM專碩來說，肺癌的病人的溝通就是一個需要仔細琢磨的問題。在中國傳統(tǒng)的思想觀念下，有的患者心理承受能力不佳，患者家屬要求暫時不告訴患者結(jié)果。PCCM專碩可以通過學(xué)習上級醫(yī)師如何與患者溝通，總結(jié)一套自己的技巧，學(xué)習保護性醫(yī)療常識，使患者及家屬更好的配合治療，最終使得患者取得最大獲益。為了促進更好的醫(yī)患關(guān)系，有必要在專碩教育過程中開設(shè)醫(yī)患溝通課程。也有研究表明，可以通過加強學(xué)生的通識教育，擴展其知識面，改善其能力結(jié)構(gòu)，增強其社會適應(yīng)能力?？梢蕴岣哚t(yī)學(xué)生處理醫(yī)學(xué)糾紛的能力，緩和醫(yī)患關(guān)系[15]。當然自身素質(zhì)的提高是形成良好的醫(yī)患關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。

總之，推進專業(yè)型醫(yī)學(xué)碩士研究生的教育與發(fā)展，是為我國將來培養(yǎng)出高素質(zhì)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要舉措。PCCM專碩的培養(yǎng)不僅注重臨床專業(yè)知識、技能的培訓(xùn)，同時培養(yǎng)其進行獨立完成臨床或基礎(chǔ)科研能力及其創(chuàng)新思維。專碩培養(yǎng)過程中，注重自身素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)也非常重要。目前，PCCM專碩培養(yǎng)的教育模式取得了一定的進步，推進了我國醫(yī)療事業(yè)的前進；但同時也顯露出一些不足，希望將來能夠進一步完善專碩教育體制，推動我國醫(yī)學(xué)碩士研究生教育事業(yè)的發(fā)展。