丁酸氯倍他松乳膏的家兔皮膚刺激性和豚鼠皮膚過敏性研究

向翠英 楊剛 楊冰 鄭傳博 周靜思 李正平

中圖分類號(hào) R285.6;R917

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào) 1001-0408（2020）03-0330-05

DOI 10.6039/j.issn.lOOl-O408.2020.03.15

摘要 目的：研究國產(chǎn)仿制藥丁酸氯倍他松乳膏的皮膚刺激性和過敏性，并與市售品（原研藥品）進(jìn)行對(duì)比。方法：采用家兔進(jìn)行皮膚刺激性實(shí)驗(yàn)，將24只家兔隨機(jī)分為供試品完整皮膚組、供試品破損皮膚組、市售品完整皮膚組和市售品破損皮膚組，每組6只。在家兔背部左側(cè)完整或破損皮膚給予0.5mL供試品或市售品，右側(cè)給予等量的賦形劑，每天給藥2次，連續(xù)7d。觀察藥物對(duì)家兔皮膚的刺激性，對(duì)皮膚紅斑和水腫進(jìn)行評(píng)分，并在末次給藥結(jié)束后72h及停藥7d后取給藥部位皮膚進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。采用豚鼠進(jìn)行皮膚過敏性實(shí)驗(yàn)（Buehler實(shí)驗(yàn)），將60只豚鼠隨機(jī)分為供試品組（20只）、市售品組（20只）、陽性對(duì)照組（10只）和賦形劑對(duì)照組（10只）。分別于第0、7、14天對(duì)豚鼠左側(cè)肋腹部皮膚給予相應(yīng)受試物（0.2mL/只）進(jìn)行致敏，第28天在右側(cè)肋腹部給予相應(yīng)受試物（0.2mL/只）進(jìn)行激發(fā)。激發(fā)后24、48h觀察豚鼠皮膚紅斑、水腫等過敏反應(yīng)癥狀并進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)計(jì)算過敏反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：在家兔皮膚刺激性實(shí)驗(yàn)中，供試品和市售品對(duì)家兔完整皮膚均未引起紅斑和水腫等刺激性癥狀，皮膚刺激評(píng)分為O，皮膚刺激強(qiáng)度為無刺激性;供試品和市售品均引起個(gè)別家兔破損皮膚出現(xiàn)短暫性輕微的紅斑，皮膚刺激評(píng)分為0～0.33分，皮膚刺激強(qiáng)度為無刺激性;各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;病理檢查均未見組織病理學(xué)改變。在豚鼠皮膚過敏性實(shí)驗(yàn)中，供試品和市售品激發(fā)給藥后豚鼠皮膚未見紅斑和水腫等過敏反應(yīng)，評(píng)分均為0，過敏反應(yīng)發(fā)生率為O;與賦形劑對(duì)照組比較，供試品組和市售品組的評(píng)分和過敏反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在家兔皮膚刺激性實(shí)驗(yàn)和豚鼠皮膚過敏性實(shí)驗(yàn)中，丁酸氯倍他松乳膏仿制藥與原研藥評(píng)價(jià)結(jié)果一致，對(duì)家兔皮膚無刺激性，對(duì)豚鼠皮膚無過敏性。

關(guān)鍵詞 丁酸氯倍他松乳膏;仿制藥;原研藥;皮膚刺激性;皮膚過敏性;家兔;豚鼠

丁酸氯倍他松具有較高的局部活性，而全身活性低[1]，因此將其開發(fā)成外用制劑具有較好的療效和較高的安全性。丁酸氯倍他松乳膏即是一種以丁酸氯倍他松為活性成分的中效糖皮質(zhì)激素皮膚外用制劑，臨床應(yīng)用已有40余年，循證醫(yī)學(xué)研究顯示其治療皮炎濕疹、銀屑病及其他炎癥性皮膚病療效肯定，安全性良好[2]。0.05%丁酸氯倍他松乳膏由葛蘭素史克公司研制開發(fā)，并于1975年率先在英國上市。我公司研發(fā)中心研制的丁酸氯倍他松乳膏為皮膚外用仿制藥，由于其處方工藝與原研產(chǎn)品存在部分差異，可能導(dǎo)致局部用藥安全性差異。因此，根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局頒布的藥品注冊(cè)管理辦法、臨床前研究指導(dǎo)原則及相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]，研究者進(jìn)行了家兔皮膚刺激性實(shí)驗(yàn)和豚鼠皮膚過敏性實(shí)驗(yàn)（Bue-hler實(shí)驗(yàn)），并與市售對(duì)照品（原研藥品）對(duì)比研究，以全面評(píng)價(jià)其局部毒性，為臨床安全用藥提供參考。

l 材料

1.1 儀器

BS124S型電子天平（德國Sartorius公司）;ZT-14V2型生物組織自動(dòng)脫水機(jī)、YR-21型生物組織自動(dòng)染色機(jī)（孝感市亞光醫(yī)用電子技術(shù)有限公司）;BMJ-Ⅲ型包埋機(jī)（江蘇省常州市中威電子儀器廠）;RM2126型輪轉(zhuǎn)式切片機(jī)（上海徠卡儀器有限公司）;BX43-32P01型顯微鏡（日本奧林巴斯株氏會(huì)社）。

1.2 藥品與試劑

丁酸氯倍他松乳膏（供試品，批號(hào)：20140405，丁酸氯倍他松含量：0.05%，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20173402，規(guī)格：15g）、賦形劑（批號(hào)：20140501，組成：甘油、單硬脂酸甘油酯、十八十六醇、蜂蠟、失水山梨醇脂肪酸酯、二甲硅油、氯甲酚、檸檬酸鈉、純化水）均來源于重慶華邦制藥有限公司;市售丁酸氯倍他松乳膏（原研藥品，英國GlaxoWellcome Operations公司，批號(hào)：C613076，丁酸氯倍他松含量：0.05%，規(guī)格：15g）;2，4-二硝基氯苯（天津市光復(fù)精細(xì)化工研究所，批號(hào)：20120308，臨用時(shí)將其配成濃度為1%或0.1%的溶液）。

1.3 動(dòng)物

健康成年日本大耳家兔24只，體質(zhì)量2.0～3.0kg，雌雄各半;健康成年英國種門色豚鼠60只，體質(zhì)量250～300g，雌雄各半。以上動(dòng)物均由四川省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物專委會(huì)養(yǎng)殖場(chǎng)提供[實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK（川）-2013-14]。

2 方法

2.1 家兔皮膚刺激性實(shí)驗(yàn)

2.1.1 分組與給藥取家兔24只，隨機(jī)分為4組，分別為供試品完整皮膚組、供試品破損皮膚組、市售品完整皮膚組和市售品破損皮膚組，每組6只，雌雄各半。給藥前進(jìn)行皮膚完整性檢查，皮膚有損傷者不得納入完整皮膚組。給藥前24h用剪刀去除背部雙側(cè)被毛3cmx3cm范圍，再用6%硫化鈉溶液脫毛，破損皮膚用針頭劃“井”字損傷表皮層（以滲血為度）。根據(jù)2014年《化學(xué)藥物刺激性、過敏性和溶血性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[4]規(guī)定及相關(guān)文獻(xiàn)方法[6-7]，選擇臨床使用濃度開展本實(shí)驗(yàn)。取丁酸氯倍他松乳膏供試品或市售品0.5mL直接涂布于左側(cè)已去毛的皮膚上，然后用兩層紗布（2.5cmx2.5cm）和一層牛皮紙覆蓋，再用無刺激性膠布和繃帶加以固定;右側(cè)同法涂布賦形劑作為對(duì)照[4-5]，貼敷時(shí)間4h。貼敷結(jié)束后，除去藥物后用溫水清潔給藥部位。每天上午9時(shí)及下午3時(shí)在相同部位給藥2次，連續(xù)給藥7d。

2.1.2 皮膚刺激反應(yīng)評(píng)分、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按《藥物刺激性、過敏性和溶血性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[4]中皮膚刺激反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行皮膚刺激性評(píng)價(jià)。皮膚刺激反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1，皮膚刺激強(qiáng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表2。

2.1.3 觀察指標(biāo)每次涂藥前和去除藥物后1h，末次給藥去除藥物后1、24、48、72h，肉眼觀察涂抹部位有無紅斑及水腫，涂抹部位是否有色素沉著、出血點(diǎn)、皮膚粗糙或皮膚菲薄情況及其發(fā)生時(shí)間及消退時(shí)間，并對(duì)紅斑及水腫進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，計(jì)算觀察期限內(nèi)每天每只家兔刺激積分均值。

去除藥物后72h，取每組4只家兔（雌雄各半）麻醉處死，剪取給藥部位皮膚及皮下組織，采用組織標(biāo)本固定液[FAA液，組成：乙醇一甲醛一冰乙酸一純化水（70：10：5：15，VIVIVIV）]固定，然后進(jìn)行脫水、透明及浸蠟，常規(guī)石蠟包埋切片，蘇木精一伊紅（HE）染色，中性樹膠封片，光學(xué)顯微鏡檢查，在100倍下采集病理圖像;每組剩余2只家兔在停藥7d后吸入二氧化碳安樂死，取給藥部位皮膚作組織病理學(xué)檢查，以評(píng)價(jià)藥物引起的病理改變及其恢復(fù)情況。

2.1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)每天家兔刺激性評(píng)分的積分采用SPSS 16.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Wilcoxon（給藥側(cè)與對(duì)照側(cè)比較）或Mann-Whitney U（供試品與市售品）檢驗(yàn)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 豚鼠皮膚過敏實(shí)驗(yàn)

2.2.1 分組與給藥參考2014年頒布的《藥物刺激性、過敏性和溶血性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻(xiàn)方法[4-5]開展豚鼠皮膚過敏實(shí)驗(yàn)（Buehler實(shí)驗(yàn)）。取豚鼠60只，隨機(jī)分為4組，分別為供試品組、市售品組、陽性對(duì)照組（2，4-二硝基氯苯，致敏濃度1%，激發(fā)濃度0.1%）和賦形劑對(duì)照組，其中供試品組和市售品組各20只，其余各組均為10只，雌雄各半。每次致敏前一日用剪刀去除豚鼠左側(cè)肋腹部被毛3cmx3cm范圍，然后用6%硫化鈉溶液脫毛，激發(fā)前一日以相同方法對(duì)右側(cè)肋腹部脫毛。致敏給藥：分別于第O、7、14天（共3次）在豚鼠左側(cè)肋腹部剃毛區(qū)域涂抹相應(yīng)組別藥物，0.2mL/只，取兩片面積為2cmx2cm的濾紙置于剃毛區(qū)域皮膚上，用兩層紗布（2.5cmx2.5cm）和一層牛皮紙覆蓋，再用無刺激性膠布將牛皮紙固定，然后用繃帶沿豚鼠給藥部位身體纏繞2～3圈加以固定，致敏給藥6h后用溫水洗去藥物。激發(fā)給藥：第28天在右側(cè)肋腹部給藥，操作同致敏給藥。

2.2.2 皮膚過敏反應(yīng)評(píng)分與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按《藥物刺激性、過敏性和溶血性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[4]中豚鼠Bue-hler實(shí)驗(yàn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行皮膚過敏性評(píng)價(jià)。皮膚過敏反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表3，皮膚過敏性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表4。

2.2.3 觀察指標(biāo)激發(fā)給藥去除封閉片24、48h后觀察豚鼠皮膚紅斑、水腫等過敏反應(yīng)癥狀并評(píng)分，并將各組出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀（評(píng)分>0）的豚鼠數(shù)用于計(jì)算過敏反應(yīng)發(fā)生率（過敏反應(yīng)發(fā)生率=該組發(fā)生過敏反應(yīng)的豚鼠數(shù)/該組豚鼠總數(shù)Xl00%），根據(jù)過敏反應(yīng)發(fā)生率判斷過敏反應(yīng)強(qiáng)度。

2.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析每天觀察豚鼠刺激評(píng)分采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析檢驗(yàn)，評(píng)分用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析，率用x₂檢驗(yàn)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 家兔皮膚刺激性實(shí)驗(yàn)結(jié)果

供試品和市售品完整皮膚組家兔在給藥期間和恢復(fù)觀察期間，給藥側(cè)和對(duì)照側(cè)均未出現(xiàn)紅斑、水腫等刺激性癥狀，皮膚刺激評(píng)分為0，皮膚刺激強(qiáng)度為無刺激性。供試品和市售品破損皮膚組家兔在給藥第1天去除藥物1h后均有個(gè)別受試家兔給藥側(cè)和對(duì)照側(cè)出現(xiàn)短暫性輕微的紅斑，第5天給藥前該癥狀消失，皮膚刺激評(píng)分為0～0.33分，皮膚刺激強(qiáng)度為無刺激性。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，供試品和市售品組家兔的給藥側(cè)與對(duì)照側(cè)的皮膚刺激評(píng)分比較，供試品完整皮膚組與市售品完整皮膚組的皮膚刺激評(píng)分比較，供試品破損皮膚組與市售品破損皮膚組的皮膚刺激評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多次給藥（7d）后家兔皮膚刺激評(píng)分見表5，皮膚刺激強(qiáng)度評(píng)分見表6。

從外觀上看，家兔供試品和市售品的完整皮膚組及破損皮膚組，均未見涂抹部位色素沉著、出血點(diǎn)、皮膚粗糙或皮膚菲薄等癥狀。組織病理學(xué)檢查顯示，末次給藥后72h與恢復(fù)期結(jié)束后，供試品組及市售品各組家兔的給藥側(cè)和對(duì)照側(cè)皮膚結(jié)構(gòu)正常清晰，均未見棘層及角質(zhì)層萎縮變薄，無表皮壞死或炎性細(xì)胞浸潤等病理改變。各組家兔皮膚組織病理圖見圖1（圖1為各組中編號(hào)S003的家兔去除藥物72h時(shí)的病理照片，因停藥7d后的病理觀察結(jié)果與72h時(shí)幾乎一致，因此略去相應(yīng)的圖）。

3.2 豚鼠皮膚過敏性實(shí)驗(yàn)

激發(fā)后24、48h的皮膚過敏反應(yīng)結(jié)果見表7。

由表7及觀察可見，賦形劑對(duì)照組、市售品組和供試品組豚鼠給藥處皮膚均未見紅斑和水腫形成，評(píng)分均為0，亦未觀察到哮喘、站立不穩(wěn)等全身過敏反應(yīng)，致敏率為0。陽性對(duì)照組在去除藥物48h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的紅斑，激發(fā)后24、48h后皮膚過敏反應(yīng)評(píng)分均為1.00，也未見哮喘、站立不穩(wěn)等全身過敏反應(yīng)，其致敏率均為100%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，激發(fā)后24、48h，與賦形劑組比較，供試品組和市售品組過敏反應(yīng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽性對(duì)照組在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)過敏反應(yīng)評(píng)分均顯著升高（P<0.01）;供試品組與市售對(duì)照品組比較，過敏反應(yīng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

4.1 丁酸氯倍他松的活性

丁酸氯倍他松是一種中效糖皮質(zhì)激素，在6種糖皮質(zhì)激素局部活性（人體血管收縮試驗(yàn)）和全身作用（動(dòng)物胸腺萎縮試驗(yàn)）的比較中，丁酸氯倍他松的局部活性低于倍他米松戊酸酯、倍他米松苯甲酸鹽和丙酸氯倍他索，高于氟輕松和倍他米松醇;但丁酸氯倍他松的全身作用是這6種糖皮質(zhì)激素中最低的[8]。如在一項(xiàng)相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，丁酸氯倍他松的局部抗炎活性強(qiáng)于丁酸氫化可的松，弱于戊酸倍他米松[9];另一項(xiàng)研究表明，雄性大鼠皮下注射丁酸氯倍他松或其他糖皮質(zhì)激素，以戊酸倍他米松的活性為1.0時(shí)，丁酸氯倍他松和丁酸氫化可的松的活性分別為0.556和0.842，對(duì)垂體一腎上腺皮質(zhì)功能抑制的強(qiáng)弱順序?yàn)槲焖岜端姿?丁酸氫化可的松>丁酸氯倍他松[2]。在一項(xiàng)有關(guān)丁酸氯倍他松等6種軟膏對(duì)幼年純種大白豬皮膚厚度影響的試驗(yàn)中，受試藥物1周內(nèi)用藥5d，連續(xù)7周，結(jié)果顯示，0.05%丁酸氯倍他松可引起部分皮膚顆粒層缺失，但對(duì)其他皮膚部件影響小;而0.1%曲安奈德、0.05%氟氫縮松和0.025%氟輕松均可引起皮膚顆粒層消失，且見整個(gè)表皮厚度漸近變薄和表皮一真皮邊界扁平化;6種軟膏致皮膚萎縮作用的強(qiáng)弱順序依次為0.05%氟氫縮松>0.025%氟輕松>0.1%曲安奈德>0.0125%氟氫縮松>0.05%丁酸氯倍他松>1%氫化可的松[10]。還有一項(xiàng)研究比較了5種已上市皮質(zhì)激素制劑對(duì)小鼠尾部皮膚厚度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了丁酸氯倍他松乳膏外，其他4種皮質(zhì)激素均引起皮膚不同程度的變薄[11]。

4.2 丁酸氯倍他松的安全性

臨床研究證實(shí)，丁酸氯倍他松軟膏厚L膏治療濕疹、皮炎和銀屑病等皮膚病療效好，而引起皮膚厚度改變的程度輕，即使在極端給藥條件下，丁酸氯倍他松的全身吸收幾乎可忽略，對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸的功能幾乎無影響[8.12-15]。在我國濕疹患者的臨床研究中證明，丁酸氯倍他松乳膏治療中重度濕疹起效快，療效和安全性良好[16-17]。用于兒童濕疹患者時(shí)，丁酸氯倍他松乳膏治療也被認(rèn)為安全有效[18-19]。丁酸氯他倍松外用制劑在治療特應(yīng)性皮炎和濕疹方面已得到了臨床的認(rèn)可，并推薦用于兒童和成人面部的特應(yīng)性皮炎和濕疹，甚至在歐洲皮膚病學(xué)論壇上也推薦孕婦可使用本品[20-23]。綜上，可以認(rèn)為丁酸氯倍他松是一種療效可靠且安全性好的糖皮質(zhì)激素。

根據(jù)上述實(shí)驗(yàn)可得出，本研究中的仿制藥丁酸氯倍他松乳膏對(duì)家兔完整皮膚和破損皮膚均未見刺激性，對(duì)豚鼠皮膚未見過敏性，與已上市原研藥品比較，未見局部皮膚安全性方面的差異。本實(shí)驗(yàn)可為丁酸氯倍他松臨床安全用藥提供一定的參考。

參考文獻(xiàn)

[1]宣曉梅，董偉蘭，柴越.0.05 010丁酸氯倍他松乳膏的臨床應(yīng)用[J]皮膚病與性病，2019，41（2）：189-192

[2]YOSHINOBU T，MASAHIKO O，HAJIME F，et al Stu-dies on biological activities of clobetasone-17-butyrate（CBB）.a new local anti-infiammator agent[J]. OyoYakuri.1979，18（6）：973-991

[3]國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品注冊(cè)管理辦法[S].2007-07-10.

[4]國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥物刺激性、過敏性和溶血性研究技術(shù)指導(dǎo)原則[S]. 2014-05-13.

[5]徐叔云，卞如濂，陳修，藥理實(shí)驗(yàn)方法學(xué)[M].3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：234-238

[6]魏玉，蘇成福雙氯芬酸鈉微乳的家兔皮膚刺激性及體外透皮吸收性能評(píng)價(jià)[J]中國藥房，2017，28（4）：490-493.

[7]杜婕瑩，曾森，王璐，等聚異丁烯骨通貼膏經(jīng)皮膚給藥的安全性研究[J]中國藥房，2016，27（25）：3512-3514

[8]MUNRO DD，WILSON L Clobetasone butyrate，a newtopical corticosteroid： clinical activity and effects on pitu-itary-adrenal axis function and model of epidermal atrophy[J]. Br Med J，1975，3（ 5984）： 626-628.

[9]STEVANOVIC DV，WILSON L，SPARKES CG.A sepa-ration of clinical from epidermal thinning effect in the top-ical glucocorticoid clobetasone butyrate[J]. Br J Derma-tol，1977，96（1）：67-70.

[10]WINTER GD， BURTON JL. Experimentally induced ste-roid atrophy in the domestic pig and man[J]， Br， Derma-to/，1976，94（Suppl 12）：107-109

[11]WRENCH R.Epidermal thinning： evaluation of commer-cial corticosteroids[J]. Arch Dermatol Res， 1980，267（1）：7-24

[12]STEVANOVIC DV， WILSON L，SPARKES CG.A sepa-ration of clinical from epidermal thinning effect in the top-ical glucocorticoid clobetasone butyrate[J]. Br， Derma-tol，1977，96（1）：67-70

[13]TAN CY， MARKS R， PAYNE P Comparison of xeroradi-ographic and ultrasound detection of corticosteroid in-duced dermal thinning[J]. J，Invest Dermatol， 1981， 76（2）：126-128

[14] GOUSTAS P，CORK MJ，HIGSON D EumovateTM （clo-betasone butyrate 0.05%）cream：a review of clinical effi-cacy and safety[J].L，Dermatolog Treat， 2003，14（2）：71-85

[15]HEHIR M， DU VIVIER A， EILON L，et al.Investigationof the pharmacokinetics of clobetasol propionate and clo-betasone butyrate after a single application of ointment[J]Clin Exp Dermatol， 1983，8（2）：143-151

[16]劉玲玲，弓月，張建中，等丁酸氯倍他松乳膏治療中重度濕疹的多中心、隨機(jī)雙盲、賦形劑基質(zhì)平行組對(duì)照研究[J]臨床皮膚科雜志，2014，43（7）：402-405.

[17]姜罔艷丁酸氯倍他松乳膏治療中重度濕疹的臨床效果[J]中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（12）：133-135.

[18]JENKINS D， COOPER SM， MCPHERSON T Unilateralnipple eczema in children： report of five cases and Iitera-ture review[J]. Pediatr Dermatol， 2015，32（5）：718- 722

[19]NG SY， BEGUM S，CHONG SY. Does order of applica-tion of emollient and topical corticosteroids make a differ-ence iIl the severity of atopic eczema in cruldren？[J]. Pedi～atr Dermatol， 2016， 33（2）：160-164.

[20]SHEEHAN MP. Therapeutics in allergic contact dermati-tis，when avoidance fails[J]. Curr Treat Option.s Allergy，2014，1（4）：337-347

[21]PHILLIPS R， WILLIAMS H， RAVENSCROFT J.Man-agement of atopic eczemain children[J]. Prescriber， 2016，27（1）：33-37

[22]CHAPLIN S.Guide to treatments used for atopic dermati-tis in adults[J]. Prescriber， 2016， 27（10）： 30-39

[23]CHI CC，KIRTSCHIG G，ABERER W，et al Updated evi-dence-based （S2e） European Dermatology Forum guide-line on topical corticosteroids in pregnancy[J].L， Eur AcadDermatol Venere01，2017 ，31（5）：761-773.

（收稿日期：2019-08-28 修回日期：2019-10-10）

（編輯：劉萍）