經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

肖戈 尹杰 林靖波

摘要：目的 ?觀察經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）治療泌尿系結(jié)石的臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法 ?選擇我院2012年7月～2019年4月160例行PCNL患者的臨床資料，收集患者年齡、性別、病例分型、診斷、麻醉方式、切口類型、愈合情況、住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后愈合情況。采用Logistic回歸分析術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 ?160例患者中腎積水伴腎結(jié)石60例（37.50%）、腎積水伴輸尿管結(jié)石35例（21.87%）、單純腎結(jié)石41例（25.67%）、其他類型泌尿系結(jié)石24例（15.00%）;男女比例為1∶0.8， 2017年及以后，女性手術(shù)患者增加的幅度大于男性，均為二類切口，甲級(jí)愈合。不同疾病類型的患者住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;年齡是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=1.058，95% CI：1.017～1.099）。結(jié)論 ?經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石療效確切，患者預(yù)后良好，腎積水伴腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石的患者住院時(shí)間較單純腎結(jié)石患者長(zhǎng)，高齡患者應(yīng)作為結(jié)石復(fù)發(fā)的重點(diǎn)預(yù)防群體。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);泌尿系結(jié)石;復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R699.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.030

文章編號(hào)：1006-1959（2019）21-0098-03

Abstract：Objective ?To investigate the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of urinary calculi and the risk factors for postoperative calculi recurrence. Methods ?The clinical data of 160 patients with PCNL from July 2012 to April 2019 in our hospital were selected. The age， sex， case classification， diagnosis， anesthesia， type of incision， healing， length of hospital stay and postoperative healing were collected. Logistic regression was used to analyze the risk factors of postoperative calculi recurrence. Results ?Among the 160 patients， 60 cases （37.50%） had hydronephrosis with renal stones， 35 cases （21.87%） with hydronephrosis and ureteral stones， 41 cases （25.67%） with simple kidney stones， and 24 cases of other types of urinary stones （15.00%）; male to female ratio is 1：0.8， 2017 and beyond， the increase in female surgical patients is greater than that of males， both of which are type II incisions， grade A healing. The difference in hospitalization time between patients with different disease types was statistically significant （P<0.05）; age was a risk factor for stone recurrence （OR=1.058， 95% CI： 1.017～1.099）. Conclusion ?Percutaneous nephrolithotomy is effective in the treatment of urinary calculi. The prognosis is good. The hospitalization time of patients with hydronephrosis and kidney stones/ureteral calculi is longer than that of patients with simple kidney stones. Older patients should be the key prevention group for stone recurrence.

Key words：Percutaneous nephrolithotomy;Urinary calculi;Recurrence;Risk factors

泌尿系結(jié)石（urinary calculi）是泌尿外科較常見且復(fù)發(fā)率高的疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起尿道阻塞、腎積水、膿毒癥等[1，2]。我國(guó)泌尿系結(jié)石的患病率大約6.06%，全球范圍的研究顯示，西半球的發(fā)病率在5%～15%，而東半球只有1%～5%[3，4]。在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，男性發(fā)病率均高于女性[5]。結(jié)石的成分、大小、部位和患者自身腎功能、感染等情況是選擇手術(shù)或藥物治療的關(guān)鍵因素，手術(shù)治療包括內(nèi)窺鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，藥物主要為尿堿化劑[6]。對(duì)于無法從藥物治療獲益的患者，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)被廣泛使用。為明確經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是否可作為治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的首選，本研究回顧性分析2012年7月～2019年4月我院160例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)PCNL的療效以及術(shù)后結(jié)石反復(fù)發(fā)作的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)院2012年7月～2019年4月收治的行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)等方法符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn);②所有患者經(jīng)氣管插管全身麻醉后，均行腎造口經(jīng)皮鏡碎石取石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證;②術(shù)前合并感染。

1.2方法 ?患者經(jīng)氣管插管全身麻醉，行腎造口經(jīng)皮鏡碎石取石術(shù)，具體手術(shù)步驟如下：①取截石位，常規(guī)消毒鋪巾;②WOLF輸尿管鏡從右輸尿管送入斑馬導(dǎo)絲，套入F6DOUBLE-J管及F5輸尿管導(dǎo)管各1條;③留置F18三腔導(dǎo)尿管一條;④改左側(cè)臥位，腹部墊高，右腋后線12肋下做小切口，約1 cm，以腎穿刺針刺入并植入斑馬導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張至F18腎通道;⑤WOLF腎鏡順造瘺通道進(jìn)入腎臟或輸尿管上段，尋找到結(jié)石，以氣壓彈道碎石針將結(jié)石擊碎，碎石利用水壓沖出或取石鉗夾出;⑥留置F18腎造瘺管引流并縫針固定，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo) ?收集患者年齡、性別、疾病類型、手術(shù)切口類型、愈合情況、住院時(shí)長(zhǎng)及結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以多次反復(fù)入院手術(shù)作為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：兩次或以下入院為一次碎石術(shù)/加一次拔管，視為術(shù)后恢復(fù)良好;兩次以上入院則為多次碎石手術(shù)，視為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，行t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸評(píng)價(jià)結(jié)石是否反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料情況 ?本研究共納入患者160例，其中男88例，女72例，患者男女比1∶0.8。疾病類型主要為腎積水伴腎結(jié)石、腎積水伴輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，見表1。

2.2手術(shù)效果分析 ?2012年7月～2019年4月行PCNL患者逐年增多，2017年及以后，女性手術(shù)患者增加幅度超過男性，見圖1。所有切口均二/甲愈合。平均住院時(shí)長(zhǎng)（11.38±4.59）d，不同疾病類型患者住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 ?Logistic分析結(jié)果顯示，年齡是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=1.058，95% CI：1.017～1.099），見表3。

3討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)清除率高，療效確切，是治療泌尿道結(jié)石的一線治療方法[7]。泌尿系結(jié)石結(jié)石可位于泌尿道的各個(gè)部位，包括腎、輸尿管和膀胱等，同時(shí)因患者泌尿系統(tǒng)和整體健康狀況存在個(gè)體差異，術(shù)后恢復(fù)情況可能存在差異。近年來，腎臟通路和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展有助于避免術(shù)后并發(fā)癥和出血的發(fā)生，PCNL的年增長(zhǎng)率有所增加，并且女性增幅高于與男性[8，9]。本研究中男女患者之比達(dá)到1∶0.8，且自2017年以來女性患者增幅較大。同時(shí)，本研究中所有患者手術(shù)切口均為二類切口，術(shù)后甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，提示該術(shù)式效果較好且術(shù)后感染發(fā)生率較低。本次研究還發(fā)現(xiàn)，腎積水合并腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石以及其他類型泌尿系結(jié)石患者的住院時(shí)間高于單純腎結(jié)石患者?？赡苁怯捎诿谀蛳到y(tǒng)特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，該部位結(jié)石容易誘發(fā)腎積水，腎積水中大量代謝產(chǎn)物是導(dǎo)致泌尿道感染的高危因素[10]，這在一定程度上增加了患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。已有研究顯示，伴自身腎功能不全或腎積水的結(jié)石患者泌尿系感染發(fā)生率比較高，當(dāng)泌尿系感染持續(xù)進(jìn)展，患者可出現(xiàn)腎功能障礙甚至膿毒血癥，危害生命[11]。本研究中，腎積水伴腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石患者住院時(shí)間延長(zhǎng)提示是泌尿系結(jié)石伴積水患者病情較為嚴(yán)重，加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估并制定相應(yīng)的治療方案是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。若結(jié)石梗阻時(shí)間過長(zhǎng)，積水持續(xù)進(jìn)展，可對(duì)患者腎功能造成不可逆的損害，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性泌尿系結(jié)石的頻繁發(fā)作可嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。有研究對(duì)50例復(fù)發(fā)性泌尿系結(jié)石患者成分分析結(jié)果顯示，有31例混合成分結(jié)石和19例單一成分結(jié)石，主要成分為尿酸、草酸鈣和磷酸鈣等，富含草酸、高鈣、高膽固醇、高鈉食物以及高動(dòng)物蛋白是泌尿系結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要影響因素?？赡艿脑蚴抢夏耆蒜}流失嚴(yán)重，在草酸攝入不變的情況下，消化道中形成的草酸鈣減少，草酸隨尿液排出過程中與鈣結(jié)合再次形成草酸鈣沉積而出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腎結(jié)石。

PCNL作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，缺點(diǎn)是出血風(fēng)險(xiǎn)大，但其清除結(jié)石成功率高且手術(shù)時(shí)間短，目前仍是直徑>2 cm或伴積水的復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方案，本研究中患者術(shù)后恢復(fù)良好，提示PCNL是復(fù)雜腎結(jié)石適宜的治療方式。

本研究對(duì)PCNL術(shù)的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)追蹤患者術(shù)后恢復(fù)情況和再次入院情況，為評(píng)價(jià)PCNL的療效和探索術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素提供了更為全面的證據(jù)。但仍存在一定的局限性：①研究納入本單位單中心160例患者，雖然獲得初步結(jié)果，但可能存在一定缺陷，下一步擬進(jìn)行多中心研究對(duì)該問題進(jìn)行更深入的研究;②本研究為回顧性分析，由于各年份病例數(shù)目不等，無法根據(jù)病理分型匹配入選患者，下一步研究擬嚴(yán)格按照病例分型標(biāo)準(zhǔn)選擇病例進(jìn)行前瞻性研究。

總之，本研究提示經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石患者預(yù)后良好，病情更加嚴(yán)重的腎積水伴隨輸尿管結(jié)石/腎結(jié)石患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，高齡患者應(yīng)作為結(jié)石復(fù)發(fā)的重點(diǎn)預(yù)防群體。

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收稿日期：2019-8-14;修回日期：2019-8-23

編輯/錢洪飛