血液透析器凝血原因分析及處理對策

熊彩霞 趙春燕

湖北省大冶市人民醫(yī)院 435100

血液透析是腎功能衰竭患者主要治療方法之一，在維持性透析治療的患者中，血液透析占 85%[1]。血液透析是通過建立體外循環(huán)，將患者的血液引出體外，與透析液同時引進透析器的兩側，在透析膜的兩側血液與透析液反向流動，通過擴散、對流、吸附和去除毒素，有效去除體內潴留過多的水分和代謝廢物[2]，恢復患者體內的水電解質平衡狀態(tài)，提升患者的生活質量。

透析器凝血是血液透析治療中比較常見的并發(fā)癥，尤其是維持性血液透析患者常見的問題之一[3]。一旦透析器裝置出現(xiàn)凝血，將會影響透析效果，甚至可能阻塞透析管道，導致不能繼續(xù)透析，還有可能導致患者血液的大量丟失，加重患者貧血。凝血后透析器阻塞，更換新的透析器會增加患者的經濟負擔，同時導致患者出現(xiàn)焦慮等不良情緒，甚至可能導致醫(yī)患糾紛[4-5]。因此對透析器凝血查找原因，針對問題進行正確處理，總結經驗，降低透析器凝血的發(fā)生，對以后的工作具有重要的指導意義。本文分析我院透析器凝血的原因并探討相應的處理對策，現(xiàn)報告總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1—12月我院血透室共有18 265例次血液透析患者，出現(xiàn)不同程度的透析器凝血共1 352例次，發(fā)生率為7.4%，透析患者年齡25～78歲，平均年齡(55.3±22.4)歲，其中男715例，女637例，平均血液透析時間(4.6±1.5)年。

1.2 方法 我院采用金寶AK96、金寶AK200型透析機，尼普洛150G和三鑫SM180H透析器，將碳酸氫鹽溶液作為血液透析液，控制血液流量500ml/min，每2周透析治療5次，每次治療時間為4h。血管通路方式：285例次采用經頸內靜脈等深靜脈置管，1 067例次采用前臂動靜脈內瘺。

2 結果

在1 352例血液透析器凝血中，720例透析器回血后殘余血與透析器面積比<1/3，占53.3%；459例透析器回血后殘余血占透析器面積1/3～2/3，占33.9%；165例透析器回血后殘余血占透析器面積>2/3，但沒有完全阻塞，占12.2%；整個透析器被殘余血阻塞8例，占0.59%?？偨Y統(tǒng)計透析器凝血主要原因有肝素用量不足524例(38.8%)，血流量不足462例(34.2%)，患者血液高凝狀態(tài)182例(13.5%)，預沖不當223例(16.5%)，機器故障及其他原因65例(4.8%)，其中516例(38.2%)血液透析器凝血中同時出現(xiàn)以上兩種及兩種以上原因。

3 討論

血液透析是治療腎功能衰竭患者長期生存的有效方法，保證患者的血液透析效果，減少透析器凝血是醫(yī)護人員的重要任務。因此出現(xiàn)血液透析器凝血時，要認真查找原因，根據(jù)不同的原因制定相應的處理策略，盡可能避免或者減少血液透析器凝血，確?；颊叩难和肝鲂Ч?/p>

研究表明首次肝素不充分容易引起透析器及管路凝血[6]。透析前不能盲目用常規(guī)劑量進行抗凝，每次透析前要充分評估患者的凝血功能，應提前給藥使患者體內達到肝素化。低分子肝素比普通肝素抗血栓作用強，藥效持久，無須監(jiān)測血小板及凝血功能指標，安全性更好，因此透析患者應常規(guī)使用低分子肝素，并保證足夠用量。對于長期血液透析患者，應定期監(jiān)測凝血時間，并根據(jù)檢查結果、透析結束后透析器及管路的凝血量等情況及時調整低分子肝素的用量。

血流量不足是指血流量<200ml/min[7]，它也是透析器凝血的重要原因。血流量不足時，透析管路中的血液會發(fā)生倒吸，血泵會停止轉動，血液會隨著空氣流入動脈管路，導致透析機靜脈壓力下限報警[8]。血流量不足的原因主要有透析患者深靜脈置管導管長時間在血管內，導致周邊血栓形成致血管狹窄或阻塞；動靜脈內瘺患者內瘺出現(xiàn)感染、血管狹窄及血管內血栓形成；患者血容量不足、低血壓；穿刺針貼血管壁導致血泵停止轉動而發(fā)生血管內凝血。對于深靜脈置管患者，透析前要反復抽吸，確保導管暢通后方能進行透析。對于動靜脈內瘺穿刺患者，每次透析前應仔細評估血管，嚴格無菌操作，穿刺護士必須具備豐富穿刺經驗，確保穿刺針位置適當，避免反復穿刺損傷血管。如果穿刺針位置不當，必須立即調整或重新穿刺。若透析期間發(fā)現(xiàn)患者的循環(huán)血液量不足，應立即輸注生理鹽水，如果需要，可以輸注濃縮的紅細胞懸液。如果患者血壓過低，可用升壓藥提高血壓。

高血壓、糖尿病導致的腎功能衰竭、高脂血癥等患者血液黏稠度偏高, 凝血功能亢進，血液處于高凝狀態(tài)[9]，針對這類血液透析患者，護士應加強健康宣教，指導患者遵醫(yī)囑按時服用降壓、降血糖、調節(jié)血脂及抗血小板聚集藥物，指導患者日常飲食以清淡為主，嚴格控制水和鹽攝入量，忌食或少食油膩、高脂肪食物，盡量控制患者的血壓、血糖和血脂。在透析前可適當增加抗凝劑的用量，密切觀察透析期間透析器的凝血情況。定期檢查患者的血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)患者血紅蛋白含量較高可適當減少促紅細胞生成素的用量。

透析期間，超濾過快、過多，血液濃縮，血液黏稠度也增加易引起透析器中血液凝固。在透析前，預沖血液透析器及管路應嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程，以100ml/min流速預沖透析管路和透析器膜內，充分排盡空氣后再以200～300ml/min流速預沖透析器膜外，預沖時預沖液量不得少于800ml。常規(guī)血液透析一般均要使用抗凝劑，對肝素過敏、高危出血風險等血液透析患者會進行無肝素透析，透析時應密切觀察靜脈壓等變化，如有異常應當及時處理。

透析機要定期進行檢查維護，及時排除可能潛在的故障。護士應熟練掌握透析機的原理及操作程序，操作時嚴格執(zhí)行各項規(guī)程，能夠及時發(fā)現(xiàn)透析中的特殊情況、常見的機器報警，以及可能引起透析機停泵的苗頭并正確處理。靜脈壓高者要積極查找原因并及時處理，避免透析機故障頻繁停泵造成的透析器凝血。

綜上所述，血液透析中透析器凝血原因多樣，透析前對患者進行全面評估，根據(jù)不同情況采取相應的預防措施，可以有效降低透析器凝血。透析過程中，嚴格遵守操作規(guī)程，提高穿刺技術，及時處理透析過程中的機器報警，密切觀察透析過程中發(fā)生的各種情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以保證血液透析過程的正常運行及患者安全，保障血液透析效果。