跨專業(yè)教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法在血液學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索*

李小艷 魏 蓉 李亞男 梅愛紅 王 菱 余 震

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海市 200072

跨專業(yè)教學(xué)法(Interprofessional education,IPE)是在跨學(xué)科教育基礎(chǔ)上的一種延伸。跨學(xué)科教育更多強(qiáng)調(diào)的是學(xué)科建設(shè)，如何讓學(xué)生接受多學(xué)科混合式的教育，以增強(qiáng)學(xué)生的知識面，而IPE強(qiáng)調(diào)的是團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不同專業(yè)間如何相互學(xué)習(xí)，在這種學(xué)習(xí)與合作中取得共同的進(jìn)步，達(dá)到一致的目的。問題導(dǎo)向式教學(xué) (Problem-Based Learning，PBL)模式具有以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)特點(diǎn)。相比傳統(tǒng)的教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的臨床綜合應(yīng)用能力，提高學(xué)生的自學(xué)能力、綜合分析問題及解決問題的能力，并提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和互動性。本文探討了IPE教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法在血液學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的實(shí)踐提供一定的理論支持和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 跨專業(yè)教學(xué)法的發(fā)展背景

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)專業(yè)化越來越強(qiáng)，各科間的相互交流減少，對其他?？频闹R和技能的熟悉度大大地降低。這種局面不可避免地會引來一些弊端，一旦各科間的協(xié)作不佳可導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。同時(shí)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段就會受專業(yè)選擇的影響，導(dǎo)致對醫(yī)學(xué)知識掌握不全面。這些實(shí)際情況無不推動著跨專業(yè)式教育(IPE)的出現(xiàn)與發(fā)展。因此IPE在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，可被定義為：由兩個(gè)或兩個(gè)以上不同醫(yī)學(xué)專業(yè)，相互學(xué)習(xí)，增進(jìn)合作，以提高醫(yī)療質(zhì)量。目前IPE是繼實(shí)踐式教學(xué)、基于循證醫(yī)學(xué)式教學(xué)、問題向?qū)浇虒W(xué)等之后，又一個(gè)成為全球關(guān)注的教育模式。

1987年，跨專業(yè)教育發(fā)展中心在英國建立。隨后，世界衛(wèi)生組織提出并強(qiáng)調(diào)要從醫(yī)學(xué)生抓起，讓他們學(xué)習(xí)如何協(xié)作，這樣有助于把協(xié)作技巧帶入工作中去，有利于專業(yè)間的團(tuán)隊(duì)合作[1]。在最近的幾十年內(nèi)，IPE教學(xué)改革實(shí)踐被廣泛推行嘗試著，人們試圖將IPE植入醫(yī)學(xué)生課程中去，并進(jìn)一步推廣至專業(yè)發(fā)展中去[2]。2011年跨專業(yè)教學(xué)會議在美國召開，吸引了多達(dá)11個(gè)國家的與會人員，標(biāo)志著IPE新世紀(jì)的到來。

2 跨專業(yè)教學(xué)法實(shí)踐的相關(guān)教學(xué)方法

近年來，IPE實(shí)踐結(jié)合了多種教學(xué)方法：情景模擬式教學(xué)、危機(jī)管理培訓(xùn)、基于循證醫(yī)學(xué)式教學(xué)、問題引導(dǎo)式教學(xué)、角色扮演式教學(xué)、視頻互動式教學(xué)以及實(shí)地考察式教學(xué)等等。各種教學(xué)均在IPE實(shí)踐中表現(xiàn)出各自的優(yōu)勢，是IPE實(shí)踐的有效助力[3]。

Hudso研究組[4]實(shí)施了新的跨年級教學(xué)的方法，讓高年級的醫(yī)學(xué)生志愿者代替專業(yè)醫(yī)生導(dǎo)師，成為學(xué)生導(dǎo)師，指導(dǎo)低年級學(xué)生學(xué)習(xí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低年級學(xué)生覺得與高年級學(xué)生導(dǎo)師一起，壓力相對變小，能更隨意更自信地提出問題，并且更容易獲得肯定。而高年級學(xué)生要想做好導(dǎo)師這個(gè)角色，就要對自己要求更高，對知識的掌握度也要更高，在教學(xué)的同時(shí)也幫助他們自己得以迅速地成長。因此，學(xué)生導(dǎo)師亦可成為跨專業(yè)教學(xué)的實(shí)踐方法之一。

Hobgood等研究者[5]，在跨專業(yè)教學(xué)基礎(chǔ)上，研究對比了聯(lián)合不同教學(xué)方法(情景模擬式教學(xué)、角色扮演式教學(xué)、視頻互動式教學(xué)以及普通授課式教學(xué))之間的差異。結(jié)果顯示不同的教學(xué)方法，各組學(xué)生在實(shí)驗(yàn)前后均取得進(jìn)步。提示我們不需要拘泥于特定的教學(xué)方法，結(jié)合實(shí)際設(shè)計(jì)和進(jìn)行跨專業(yè)式教學(xué)均有望給學(xué)生給協(xié)作性醫(yī)療帶來福音。

3 跨專業(yè)教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法在血液學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 調(diào)查教學(xué)方式的不足，激發(fā)教師和學(xué)生的改革意愿 積極探索新的教學(xué)方法改革，積極推動醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)手段開展教學(xué)工作。近五年，我們積極進(jìn)行教學(xué)改革，改變傳統(tǒng)的教師口授、板書，學(xué)生耳聽、筆記方式，嘗試開展將PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合起來，取得一定的教學(xué)實(shí)效。但是這種模式無法克服醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識的局限，對于不同專業(yè)間團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)也不盡如人意。因此，我們隨機(jī)發(fā)放了調(diào)研表，有79%學(xué)生和50%教師愿意改革現(xiàn)有的教學(xué)模式。

從學(xué)生的角度來看，在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生通過老師的傳授被動地接受知識，大多數(shù)學(xué)生逐漸養(yǎng)成一種不愛問、不想問“為什么”的麻木習(xí)慣，形成一種盲目崇拜書本和老師的思想。這種學(xué)習(xí)方法不僅束縛了學(xué)生的思維發(fā)展，也使學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性漸漸喪失，甚至被迫學(xué)習(xí)，根本體會不到學(xué)習(xí)的快樂。在現(xiàn)行考試制度下，許多學(xué)生只注重死板地讀書，力爭在考試中獲得一個(gè)高分，最終導(dǎo)致許多學(xué)生高分低能。有的學(xué)生甚至只把自己的視野局限于學(xué)校和教科書，還有的學(xué)生主動反映以往的教學(xué)模式雖然以PPT授課，但是由于沒有師生互動，降低了主動學(xué)習(xí)的求知欲。PBL教學(xué)法可以顯著改善這一情況，如果能在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上加入跨專業(yè)教學(xué)法的教學(xué)，可以加強(qiáng)學(xué)生臨床任務(wù)的操控及反應(yīng)能力，增加團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力，79%學(xué)生愿意改革現(xiàn)有教學(xué)模式，更有50%的學(xué)生主動要求參與到教學(xué)的準(zhǔn)備工作來。

而臨床教師由于臨床工作已較為繁重，而且由于多年上課，許多教案或者授課PPT只要經(jīng)過很少的修改就可以反復(fù)使用，如果進(jìn)行教學(xué)改革，必然會帶來備課工作量的大幅度增加。所以教學(xué)改革意愿明顯低于學(xué)生。

經(jīng)過前期簡單的調(diào)研后，我們開始以血液學(xué)教學(xué)為試點(diǎn)進(jìn)行跨專業(yè)教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法的改革。

3.2 跨專業(yè)教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法的實(shí)施 根據(jù)教學(xué)大綱規(guī)劃授課學(xué)時(shí)，討論適合PBL教學(xué)章節(jié)，分頭準(zhǔn)備教案。最后選擇缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、急性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤這幾種血液科的常見病，構(gòu)建新的教學(xué)模式。

如圖1所示：由2名醫(yī)學(xué)生、2名藥學(xué)生以及2名護(hù)理學(xué)生組成一組跨專業(yè)組(共4組)，而以全部6個(gè)醫(yī)學(xué)生組成一組對照組(共2組)，兩組學(xué)生均給予相同的PBL教學(xué)，最后發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。在此項(xiàng)研究中討論的案例是：一例69歲男性老年患者，因?yàn)榘l(fā)熱伴鼻出血，經(jīng)過骨穿及基因檢測和染色體檢查確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病，患者以往有急性心梗病史，曾安裝冠脈支架，長期服用抗血小板藥物：氯吡格雷和阿司匹林。那么患者急性早幼粒細(xì)胞白血病剛確診時(shí)，是否應(yīng)該繼續(xù)使用抗血小板藥物保護(hù)心臟。結(jié)果發(fā)現(xiàn)非跨專業(yè)組的學(xué)生依據(jù)一些循證醫(yī)學(xué)大多會選擇使用抗血小板藥物，而跨專業(yè)組的醫(yī)學(xué)生則大多選擇不使用。因?yàn)樵诳鐚I(yè)組中的藥學(xué)學(xué)生會指出在白血病初治時(shí)，患者往往有活動性出血，而且有DIC風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用抗血小板藥物，可以等患者進(jìn)入完全緩解期再服用抗血小板藥物；護(hù)理學(xué)生會更關(guān)注患者的心理和實(shí)際生活、就醫(yī)情況，會了解到患者有鼻出血表現(xiàn)，精神及情緒緊張；通過結(jié)合這些因素，跨專業(yè)組的醫(yī)學(xué)生會做出不使用抗血小板藥物的決策，以減少出血加重，甚至自發(fā)性顱內(nèi)出血等威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生。通過總體評估，在跨專業(yè)組里，臨床醫(yī)學(xué)生往往扮演著主導(dǎo)者的角色，與臨床實(shí)際工作中一樣，護(hù)理學(xué)生一定程度上依靠著醫(yī)學(xué)生的主導(dǎo)，不同的是，這種形式的教學(xué)，也讓護(hù)理學(xué)生有著更主動學(xué)習(xí)的態(tài)度，并更加勇于提出自己的觀點(diǎn)看法。

圖1 跨專業(yè)組與非跨專業(yè)組的隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)

3.3 結(jié)論 結(jié)合PBL教學(xué)法的跨專業(yè)教學(xué)有助于學(xué)生做出正確的臨床決策，更全面以及實(shí)際地考慮臨床問題，學(xué)生對臨床任務(wù)的操控及反應(yīng)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力均得到顯著提高，對臨床事件的反應(yīng)時(shí)間明顯縮短，錯(cuò)誤率明顯降低，學(xué)生對團(tuán)隊(duì)協(xié)助的態(tài)度也得到明顯正性的改觀，對知識的掌握程度明顯提高，學(xué)生調(diào)查問卷也提示多專業(yè)交流讓學(xué)生切身地體會到真實(shí)的臨床工作。

4 待解決的問題

通過大量的文獻(xiàn)整理結(jié)合我們跨專業(yè)教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在血液學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)跨專業(yè)教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法的實(shí)踐尚有一些待解決的問題。

4.1 學(xué)生方面 首先PBL教學(xué)法對學(xué)生的要求比較高，要求學(xué)生有相當(dāng)高的自主學(xué)習(xí)能力和強(qiáng)烈的求知欲望，而我們的學(xué)生是被長期的填鴨式教學(xué)法教育出來的一代學(xué)生，已習(xí)慣于被動吸收，自學(xué)能力不夠和積極性不足，缺乏應(yīng)用信息技術(shù)手段獲取分析、歸納新知識能力及解決問題的能力。另外，專業(yè)知識水平要求、學(xué)生能力水平、專業(yè)素養(yǎng)、學(xué)生的性格、態(tài)度、對跨專業(yè)教學(xué)的認(rèn)識接受度、不同專業(yè)在學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)度等都影響跨專業(yè)教學(xué)的實(shí)踐。

4.2 教師方面 部分老師對跨專業(yè)教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法理解和準(zhǔn)備不充分，不能達(dá)到好的教學(xué)效果。有的教師認(rèn)為應(yīng)該確保學(xué)生掌握正確的知識,因此在學(xué)生討論過程中忍不住隨時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤,使教學(xué)變成了以教師為主體,而不是學(xué)生討論,從而剝奪了學(xué)生的話語權(quán),喪失了獨(dú)立思考的機(jī)會。而有些教師認(rèn)為學(xué)生自主學(xué)習(xí)就是自由學(xué)習(xí),教師只是旁觀者,不能對全局進(jìn)行掌控,缺乏引導(dǎo),使學(xué)生的討論偏離教案設(shè)計(jì)的問題,偏離了大綱要求學(xué)生掌握的知識點(diǎn)及相關(guān)聯(lián)的知識。因此，如何有效有質(zhì)量地大量開展IPE結(jié)合PBL教學(xué)及培養(yǎng)建立優(yōu)秀的教學(xué)導(dǎo)師隊(duì)伍也是個(gè)有待解決問題。

4.3 解決方法 典型病例的選擇必須難易適當(dāng)，PBL實(shí)施過程討論課前將問題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)的知識點(diǎn)，自學(xué)總結(jié)，準(zhǔn)備小組討論提綱。在PBL教學(xué)課中，圍繞所提出的問題，首先由組長作中心發(fā)言，然后由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發(fā)言的學(xué)生解答，或由他人回答。若問題比較難，學(xué)生解決不了時(shí)，教師可做適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)，如果仍不能解決，則由教師解答。

5 未來展望

總之，在醫(yī)學(xué)日新月異發(fā)展的今天，跨專業(yè)教學(xué)符合了時(shí)代發(fā)展的需要，彌補(bǔ)著專業(yè)細(xì)化的不足，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，學(xué)會如何從他人身上獲取知識和信息，學(xué)會如何整合多專業(yè)的信息，為最終提高醫(yī)療質(zhì)量搭建堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)作為一種先進(jìn)的教育模式受到了國內(nèi)高等院校的廣泛重視，從長遠(yuǎn)角度看，針對中國的國情合理運(yùn)用跨專業(yè)教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的綜合性課程進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)改革可能是今后高等醫(yī)學(xué)教育改革的方向。