從醫(yī)案探析王孟英治痰思路與方法

王 淞 潘琳琳 曲芊芊 劉桂榮

（1.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東煙臺(tái)264100；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355）

“痰”既是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素，且“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”，故痰飲致病，病證多樣，復(fù)雜多端，古今醫(yī)家從未間斷對(duì)痰的研究，有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)。溫病學(xué)家王孟英對(duì)痰飲致病的辨治見解獨(dú)到，本文基于王孟英醫(yī)案對(duì)其治痰的思路和方法分析探究如下。

1 辨痰思路

1.1 首辨痰飲成因 王孟英記錄的醫(yī)案中，痰飲的成因主要有以下五個(gè)方面。

1.1.1 過(guò)服溫補(bǔ)，煉液成痰 明代至清代初期，以薛己、趙獻(xiàn)可、張景岳等人為代表的溫補(bǔ)學(xué)派影響深遠(yuǎn)，形成了好用溫補(bǔ)的時(shí)弊。在王孟英記錄的諸多醫(yī)案中此類患者不勝枚舉，故而孟英感慨道：“奈世人不知藥為治病而設(shè)，徒以貪生畏死之念，橫于胸中，遂不暇顧及體之有病無(wú)病，病之在表在里，但聞溫補(bǔ)之藥，無(wú)不欣然樂從者，模棱之輩，趨競(jìng)存心，知其死于溫補(bǔ)而無(wú)怨悔也。”殊不知過(guò)服桂附等溫補(bǔ)之藥最易壅塞氣機(jī)，氣滯則行水不利，以致水液聚而成痰；或因溫補(bǔ)之藥煽動(dòng)風(fēng)陽(yáng)，氣機(jī)逆亂而生痰；或由過(guò)服溫燥之藥，傷及陰分，灼爍營(yíng)液成痰；若病者素體陰虛，則有真陰竭絕之憂，甚或有性命之虞。

1.1.2 過(guò)服滋膩，聚濕生痰 滋膩之品多為滋陰養(yǎng)血之藥，服用過(guò)多會(huì)壅滯氣機(jī)，氣不行津，則津液聚集反為痰濁之邪。誤服或過(guò)服熟地等滋膩之品，樞機(jī)滯窒，痰濁內(nèi)生，即孟英所謂“滋膩尤增痰滯”。需指出王孟英雖為溫病大家，但其臨床處方并非不用溫補(bǔ)或滋膩之藥，而是講求“處方者貴于用藥之恰當(dāng)病情，而取舍得宜也”，并言“溫補(bǔ)亦治病之一法，何可廢也”，如其書中有用溫補(bǔ)之六君子湯加減治療痰飲病的病案記錄，還有典型醫(yī)案如孟英治療張與之母久患痰嗽礙臥案[1]310，孟英根據(jù)病程久、脈細(xì)、痰咸的三大特點(diǎn)診為陰虛水泛，與大劑熟地藥，效如桴鼓，患者服藥后“一飲而睡”。

1.1.3 五臟失和，痰飲內(nèi)生 津液的生成和輸布有賴于多臟腑的協(xié)同合作，故而津液非正常積聚而形成的痰飲亦與多個(gè)臟腑有關(guān)，五臟失和是導(dǎo)致津液不能正常輸布的重要原因。如肺有“水之上源”“貯痰之器”之稱，以其宣發(fā)肅降可通調(diào)水道。若肺虛失于通調(diào)，行水不利則聚而成痰貯于肺絡(luò)，可致咳嗽，脈象右寸軟滑；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)煽津液為痰，痰復(fù)乘風(fēng)而上，可致暈厥，抑或七情郁結(jié)，氣久不舒，津凝成痰；真陰素虧，水不涵木，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)熾，搏液成痰；多食肥甘或素體脾虛，脾失運(yùn)化，可釀濕熱痰濁，或過(guò)服寒涼損傷脾胃陽(yáng)氣，中臟虛寒，寒濕痰濁亦可內(nèi)生，即所謂脾為“生痰之源”。孟英分析痰飲側(cè)重氣化樞機(jī)理論，認(rèn)為“肺氣不肅”或“肝氣不疏”是痰飲產(chǎn)生的重要病理機(jī)制[2]，以肺肝病變?yōu)橹?，最終影響一身氣機(jī)之升降出入，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生或引動(dòng)伏痰。綜上，孟英認(rèn)為痰飲的產(chǎn)生主要與肺脾肝有關(guān)，尤其重視氣機(jī)在痰飲產(chǎn)生過(guò)程中的作用。

1.1.4 外感溫?zé)?，爍津成痰 外感溫?zé)嵝皻?，可直接灼爍陰津，而生痰熱，同時(shí)熱壅氣滯，樞機(jī)不利，津液不化亦為痰飲。

1.1.5 素體痰盛，體虛邪實(shí) 很多患者素體痰盛，往往為陽(yáng)虛或氣虛體質(zhì)，氣不化津而聚濕生痰。需指出，雖有“肥人多痰，瘦人多火”之說(shuō)，非謂瘦人不可無(wú)痰，肥人不可無(wú)火。如孟英曾治一嫗右腰痛脹案[1]293，患者形雖羸瘦，而脈滑痰多，苔黃舌絳，脈證合參，病屬體虛邪實(shí)，孟英以“雪羹加竹茹、楝實(shí)、綠萼梅、杏仁、花粉、橘紅、茯苓、旋覆花，送控涎丸”，服后患者“下膠痰”，“三進(jìn)而病若失”。可知，辨證殊不可一概而論。

總而言之，不論外感、內(nèi)傷，痰飲產(chǎn)生，必有樞機(jī)不利、氣機(jī)不暢之改變，故而王孟英認(rèn)為痰飲產(chǎn)生的主因是氣機(jī)阻滯，氣不行津，津聚成痰，二者互為因果，即孟英所謂“大凡有形之邪，皆能阻氣機(jī)之周流”，津液運(yùn)行不暢即可生痰?，F(xiàn)代蔣文霞[2]、宋炎閣[3]也認(rèn)為王氏強(qiáng)調(diào)痰的基本病因病機(jī)為氣機(jī)阻滯，筆者贊同。

1.2 次辨痰之寒熱 對(duì)于痰之寒熱的辨別，傳統(tǒng)認(rèn)為白膩為寒，黃膩是熱，王氏卻說(shuō)：“辨痰之法，古人以黃稠者為熱，稀白者為寒，此特言其大概，而不可泥也?！比缗R床見痰飲病渴喜熱飲不一定是寒證，王孟英總結(jié)發(fā)現(xiàn)“胸中有熱痰阻滯氣機(jī)每如是”，綜合參照患者的其他癥狀表現(xiàn)及脈象才能正確分辨痰之寒熱，王氏辨痰證寒熱真假的方法，對(duì)于正確診斷“寒痰”還是“熱痰”致病提供了診斷依據(jù)[4]，這也體現(xiàn)其高超的診斷技巧。如治療沈裕昆室發(fā)熱咽痛案[1]292，患者雖“苔色白滑”，然大便不通，脈弦滑數(shù)，孟英認(rèn)為是“素有痰飲，盤踞胃中，外邪入之，得以憑藉”，故苔色不見黃燥，“但令痰飲一降，苔必轉(zhuǎn)黃”，后與患者“小陷胸合蠲飲六神湯，加枳、樸，以蘆菔煮水煎藥，和入竹瀝一杯，送下礞石滾痰丸四錢”，服藥后患者“解膠韌痰穢數(shù)升”而“苔轉(zhuǎn)黃燥”。又如張鄭封室娩后發(fā)熱誤服生化湯案[1]277，患者雖渴卻喜熱飲，孟英解釋“胸中有熱痰阻滯氣機(jī)”所致，即以甘寒清熱滌痰之法漸愈。孟英力排眾議，不囿于辨痰之寒熱的一般規(guī)律，處方施藥，效如桴鼓。

1.3 怪病勿忘痰飲 王孟英對(duì)痰飲病的診斷提出了大膽創(chuàng)新和獨(dú)特的見解，即“凡痰飲內(nèi)盛之人，服寒熱藥，皆如石投水，人皆以為稟賦之異，不知皆痰飲之為患也”，這為我們臨床判斷痰證提供一種思路，即某種病證，寒藥、熱藥皆無(wú)效，當(dāng)思痰飲為患，可從痰飲論治。

2 治痰之法

2.1 運(yùn)樞機(jī)調(diào)氣化 王氏治痰重在清滌[3]，通過(guò)斡旋樞機(jī)來(lái)伸展肺的治節(jié)功能是治痰要訣，其治療時(shí)除治痰之藥，常用枳殼、厚樸、橘紅、川楝子等行氣，用杏仁、旋覆花等降氣順痰，使樞機(jī)流暢，以達(dá)氣順痰消之功。王孟英運(yùn)用滌痰法在其醫(yī)案中十分常見，凡病兼有痰飲皆可加滌痰化飲之藥[5]，斡旋樞機(jī)氣化，調(diào)整臟腑升降功能。誤治而成之壞證或多次治療不效的怪病，皆考慮配合滌痰之藥，可通絡(luò)剔邪。相較朱丹溪“從脾治痰”，王孟英更多是“從肺治痰”[6]，二人使用的是不同的治療思路。從臟腑角度來(lái)講，王氏治痰涉及五臟，滋陰化痰以治腎，通絡(luò)蠲痰以治肺，理氣化痰、息風(fēng)化飲以治肝，清熱化痰、降逆平痰以治肺與肝，健脾化痰以治脾，溫化痰飲以治脾與腎，通下豁痰以治心；從氣血陰陽(yáng)來(lái)講，重調(diào)氣、重滋陰；從藥物配伍來(lái)講，寒熱同用，升降同用，湯丸同用[7]。

筆者認(rèn)為，王孟英治療痰證不拘“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理論，不落溫化痰飲的窠臼，善用清化之法，常常從肝肺二臟入手，因肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，而肝主疏泄可調(diào)暢一身氣機(jī)，同時(shí)又兼顧其他臟腑，有健脾益胃清心之法，常多法合用，靈活處方。

2.2 遣方用藥清靈 在痰飲病用藥方面，王孟英用藥清靈，常用貝母、竹茹、竹瀝、膽南星、半夏等藥化痰，痰熱陰傷者以麥冬、西洋參、北沙參、石斛、花粉等滋陰生津，參以梔子、豆豉、郁金、芩連泄久郁之熱。常用方有：當(dāng)歸龍薈丸、雪羹湯、溫膽湯、小陷胸湯、蠲飲六神湯等。具體應(yīng)用上，痰熱致病常用小陷胸湯、溫膽湯等配伍薤白等藥，尤其注意痰熱交錯(cuò)，誤補(bǔ)則氣機(jī)壅塞，在應(yīng)用大劑清熱滌痰藥的同時(shí)，必用當(dāng)歸龍薈丸瀉火通便，該丸尤宜痰熱體實(shí)之人，孟英云“此丸頗有殊功”；對(duì)蠲飲六神湯，“凡產(chǎn)后惡露行而昏譫者，多屬痰飲，不可誤投攻補(bǔ)。此湯最著神效，如方服之良愈”；雪羹湯可行氣開痰，可與其他諸方合用，醫(yī)案中也多有此種合方應(yīng)用。另外，孟英治痰還補(bǔ)充了前人之不足，如治療痰熱伏肺之哮證，至冬則熱為寒束，故應(yīng)時(shí)而發(fā)。古人治法，于來(lái)寒時(shí)，先以滾痰丸下之，使冬時(shí)無(wú)熱可束則愈。但其法太峻，人多不敢用。而孟英以薏苡仁、絲瓜絡(luò)、枇杷葉等輕清通透之品，搜絡(luò)中之伏痰，有利而無(wú)弊，補(bǔ)古人所未及。

2.3 治痰兼顧體質(zhì) 對(duì)于體虛痰實(shí)，孟英主張先去其病，而后補(bǔ)其虛。孟英認(rèn)為“病未去而補(bǔ)之，是助桀也。病日加而補(bǔ)益峻，是速死也”，這也是中醫(yī)治病三因制宜的具體體現(xiàn)。如前述一嫗腰痛案，孟英認(rèn)為患者“體虛病實(shí)，溫補(bǔ)非宜”，先以清熱化痰之法治之，“嗣與調(diào)補(bǔ)獲痊”。

2.4 重視善后之法 王孟英非常重視痰飲病善后之法，尤其是痰熱證和體虛痰實(shí)證。前證常常耗傷陰液，導(dǎo)致口渴、皮膚干燥等津液不足之表現(xiàn)，常用“甘涼善后”“清肅濡養(yǎng)”之法善后；若傷及血分，還宜滋養(yǎng)血液。體虛痰實(shí)之人則要在祛痰之后補(bǔ)益正氣，可用調(diào)補(bǔ)脾胃等法。如前述張鄭封室娩后發(fā)熱案，患者痰熱內(nèi)盛，又服熱藥，熱盛傷陰，標(biāo)證治愈之后，孟英“繼與滋補(bǔ)真陰而起”。

3 醫(yī)案舉例

茲舉屠敬思案[1]350?；颊咚貙訇幪潱没继邓?，動(dòng)即氣逆，夜不能眠，頻服滋潛，納食漸減，稍沾厚味，嘔腐吞酸。孟英視脈左弦而微數(shù)，右則軟滑兼弦，良由久投滋膩，濕濁內(nèi)燔。早以蓯蓉、黃柏、當(dāng)歸、芍藥、熟地、丹皮、茯苓、楝實(shí)、砂仁研為末，藕粉為丸；午以黨參、白術(shù)、枳實(shí)、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黃連、蒺藜生曬研末，竹瀝為丸；暮吞威喜丸，三焦分治，各恙皆安。

按：此案屠某本為陰虧之體，久服滋膩，導(dǎo)致濕濁內(nèi)盛，濕困中土，脾失健運(yùn)，故“納食漸減，稍沾厚味，嘔腐吞酸”，脾虛肝旺，土失堤防，肝木過(guò)升，肺金少降，樞機(jī)不暢，氣機(jī)失調(diào)。早服丸藥溫腎水以清肝，午服丸藥培中土而消痰，暮吞丸藥肅上源以化濁，三焦分治，故而氣得順、痰得消，陰得補(bǔ)，且治療時(shí)皆用丸劑，雖藥效緩和，卻避免湯藥助痰濕之弊。