基于明清醫(yī)案探索痿病的用藥規(guī)律

張 藝 李貞貞 孫文軍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

痿病是指皮、肉、筋、骨、脈受外邪浸淫，或因五臟內(nèi)傷而失養(yǎng)引起的以肢體筋脈松弛，軟弱無力，足不任地，手不能舉，甚至肌肉萎縮或癱瘓為臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]?？赡芙朴谖麽t(yī)肌萎縮側(cè)索硬化癥、吉蘭巴雷綜合征、重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、急性脊髓炎、脊髓空洞癥等疾病。

中醫(yī)學(xué)對痿病的認識源遠流長。早在《素問·痿論》中就有對痿病的論述[2]，根據(jù)五臟與五體的關(guān)系，將痿分為“皮痿、脈痿、肉痿、筋痿、骨痿”等，并提出了“治痿獨取陽明”的治療原則，為后世醫(yī)家治療痿病提供了借鑒。金元時期，朱丹溪又另辟蹊徑提出“瀉南方，補北方”、“痿證斷不可作風(fēng)治”的治療原則，從滋陰清熱等角度創(chuàng)立大補陰丸、虎潛丸等名方[3]。明清時期，隨著大量醫(yī)案的逐漸涌現(xiàn)，醫(yī)案格式較前亦更為規(guī)范，在強調(diào)理法方藥并舉的同時，對痿病、郁病等進行了專篇論述，大量規(guī)范化的醫(yī)案為后世醫(yī)家提供了借鑒和依據(jù)。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對明清醫(yī)家治療痿病的用藥規(guī)律和臨床治療思路進行探索，總結(jié)明清醫(yī)家治療痿病的常用經(jīng)驗藥對和臨床辨證、治療思路，以期對臨床治療痿病提供借鑒。

1 研究對象

以“痿”“萎”“?！薄败洝薄皬U”“躄”“無力”“軟弱”“行動維艱”“不能步履”“不舉”等為主要檢索詞，以《中華醫(yī)典》作為明清醫(yī)家治療痿病醫(yī)案的主要來源，檢索共獲得207篇明清痿病醫(yī)案，其中涉及48位醫(yī)家，共計53本著作，如《張聿青醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》《續(xù)名醫(yī)類案》等。

2 研究方法

2.1 篩選文獻

2.1.1 痿病診斷標(biāo)準 根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準》[4]擬定。（1）肢體經(jīng)脈弛緩，軟弱無力，活動不利，甚則肌肉萎縮，弛縱癱瘓；（2）可伴有肢體麻木、疼痛，或拘急痙攣，嚴重者可見排尿障礙、呼吸困難、吞咽無力等；（3）常有久居濕地、涉水淋雨史，或有藥物史、家族史；（4）應(yīng)注意與痹證、風(fēng)痱、震顫等鑒別。

2.1.2 納入標(biāo)準 （1）符合以上痿病診斷標(biāo)準；（2）癥、因、方、藥比較齊全的病案；（3）臨床表現(xiàn)為主癥（肢體軟弱無力），加上次癥（肢體麻木/疼痛/拘急痙攣/排尿障礙/呼吸困難/吞咽無力）中任意項；（4）采用包括丸、散、丹、湯等劑型的中藥內(nèi)服方治療；（5）若病案有多次復(fù)診記錄，為保持各個醫(yī)案的獨立性，只收集首診有效的醫(yī)案。

2.1.3 排除標(biāo)準 （1）單獨使用針灸、推拿、中藥外洗治療的病案；（2）除外中風(fēng)、痹癥、顫證等繼發(fā)的肢體軟弱無力。

2.2 數(shù)據(jù)錄入 使用Microsoft Excel 2004 建立明清醫(yī)家治療痿病的用藥數(shù)據(jù)庫，分別記錄醫(yī)案的出處、醫(yī)者、年代、病性、病位、癥狀、處方、藥物、劑量等。由于明清醫(yī)案記錄的不完整性，現(xiàn)只提取醫(yī)案中完整的處方藥物。由2 名研究人員分別將篩選出的處方錄入明清痿病用藥數(shù)據(jù)庫，再由雙人交叉負責(zé)處方藥物的審核，以保證數(shù)據(jù)的真實可靠。

2.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 參考《中國藥典》，對錄入數(shù)據(jù)庫中的處方藥物進行規(guī)范化處理，如元武板、玄武板統(tǒng)一歸為龜甲；生麥芽、炒麥芽、焦麥芽統(tǒng)一錄入為麥芽；生甘草、炙甘草統(tǒng)一錄入為甘草；白茯苓、赤茯苓統(tǒng)一錄入為茯苓；全當(dāng)歸、歸尾、歸身、白當(dāng)歸統(tǒng)一錄入為當(dāng)歸；全蟲規(guī)范為全蝎；雙花規(guī)范為金銀花；等等。

2.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理 采用二分類賦值法，即將原始醫(yī)案中的語言描述性信息轉(zhuǎn)化為SPSS統(tǒng)計軟件能夠處理的數(shù)據(jù)單元，單個醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物計為1，未出現(xiàn)的藥物計為0。

2.5 數(shù)據(jù)分析 本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，運用統(tǒng)計學(xué)軟件IBM SPSS Statistics 25和IBM SPSS Modeler 18進行頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則等分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則運用IBM SPSS Modeler工具進行，使用Apriori模型，設(shè)置最小規(guī)則置信度為60%，最低支持度為10%，最大前項數(shù)為5。

3 研究結(jié)果

3.1 藥物頻次分析 本研究共整理明清痿病醫(yī)案處方207首，涉及藥物216種，累計使用頻次1 960次，其中使用頻次居前10位的中藥依次是：當(dāng)歸、茯苓、牛膝、熟地、黃柏、虎骨、人參、陳皮、白芍、生地、白術(shù)（排名前20的藥物見表1）。

表1 明清痿病醫(yī)案中使用頻次排名前20的藥物 單位：次

3.2 藥物關(guān)聯(lián)分析 置信度和支持度是關(guān)聯(lián)分析的兩個重要參數(shù)。置信度指前項和后項同時發(fā)生的概率，支持度指在前項發(fā)生的條件下后項發(fā)生的概率。結(jié)果見表2。

表2 明清痿病醫(yī)案中支持度前10 位的藥物配伍

4 討論

4.1 明清醫(yī)家治療痿病的高頻藥物分類 從藥物頻次分析可以看出，明清痿病醫(yī)案中使用頻次較高的前20位中藥，大致可分為以下幾類：當(dāng)歸、熟地、白芍、黃柏、知母、枸杞、生地、麥冬、龜甲、石斛、肉蓯蓉、虎骨、牛膝等養(yǎng)血、滋陰以清虛熱，益精血；人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、黃芪、薏苡仁等健脾利濕?？梢钥闯鲳舨〕Ｉ婕案?、脾、腎三臟，包涵精、氣、血、虛熱、濕熱等病理因素，以肝腎虧虛、脾胃虛弱、濕熱浸淫等證型常見。也可以看出補中益氣湯、參苓白術(shù)散、虎潛丸、大補陰丸、四妙丸、二妙散等為明清醫(yī)家治療痿病的常用方劑。體現(xiàn)出明清醫(yī)家治療痿病重在益氣健脾、補益肝腎兼清熱利濕，遵循“治痿獨取陽明”、“瀉南方，補北方”等原則。

4.2 明清醫(yī)家治療痿病的核心方劑 從明清痿病醫(yī)案關(guān)聯(lián)分析的支持度排名來看，白芍、熟地、當(dāng)歸、知母、牛膝、黃柏、虎骨、龜甲存在較強的關(guān)聯(lián)規(guī)則，提示這些中藥可能是明清醫(yī)家治療痿病的核心藥物群。熟地、龜甲、當(dāng)歸、白芍滋陰補腎，陰復(fù)則火自降；黃柏、知母苦寒瀉火，火降則陰可保；虎骨、牛膝益精填髓，牛膝亦可引諸藥下行。諸藥合用，共收滋陰降火之效。明清醫(yī)家治療痿病的過程中以滋陰、補腎、清熱為重，同時配伍黃柏、蒼術(shù)等清熱利濕，桑枝、木瓜等通經(jīng)活絡(luò)，川芎、陳皮等活血理氣。

4.3 明清醫(yī)家治療痿病的常用治法及藥對

4.3.1 益氣健脾 人參-茯苓-白術(shù)。此三味藥出自《太平惠民和劑局方》中的參苓白術(shù)散方，方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，配合補氣健脾的人參，三者合用共奏益氣健脾祛濕之功。脾虛氣血生化不足，肢體肌膚失于濡養(yǎng)，故見四肢無力、形體消瘦、面色萎黃之象。補中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運，濕邪得去，則諸癥自除。

4.3.2 滋陰清熱 黃柏-知母。此藥對取滋陰清熱、補益腎精之功。黃柏，苦以瀉火堅陰，寒以清熱，沉降下行，長于瀉腎火而堅腎陰，為滋陰降火之要藥。知母，苦寒瀉火而不燥，甘寒質(zhì)潤滋陰而不膩，以清潤為長。《本草綱目》[5]云：“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也?！倍呦囗毝?，且皆入腎經(jīng)，凡腎陰虛火旺之足痿、骨蒸潮熱、盜汗遺精皆可使用。

熟地-龜甲。熟地，質(zhì)潤入腎，擅滋補腎陰、填精益髓，為補腎陰之要藥。龜甲，甘寒，長于滋補腎陰，《本草通玄》[6]云其“大有補水制火之功，故能強筋骨，益心智，止咳嗽，截久瘧，去瘀血，止新血”。兩者合用，共奏滋補腎陰、壯水制火之功。

4.3.3 清熱利濕 黃柏-蒼術(shù)。取自《丹溪心法》中的二妙散，方中蒼術(shù)、黃柏二藥相伍，共奏清熱燥濕之功。水濕去，脾氣健，標(biāo)本兼治，又走下焦，治濕熱諸證，尤其是對下焦?jié)駸嶙C有效。濕熱下注，流于下肢，使筋脈弛緩，則兩足痿軟無力，而成痿證，可加豨薟草、木瓜、萆薢等祛濕熱、強筋骨。

薏苡仁-桑枝。薏苡仁，淡滲甘補，既利水消腫，又健脾補中。桑枝，性平，祛風(fēng)濕而善達四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，《本草備要》[7]稱其能“利關(guān)節(jié)，養(yǎng)津液，行水祛風(fēng)”，但因單用力弱，多隨寒熱新久之不同，配伍其他藥物，如豨薟草等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桑枝具有較強的抗炎活性，可提高人體淋巴細胞轉(zhuǎn)化率，具有增強免疫的作用，古今研究有異曲同工之妙。二者合用，祛濕通利關(guān)節(jié)，舒筋活絡(luò)。

4.3.4 壯骨補腎 虎骨-鎖陽。取自《丹溪心法》中的虎潛丸?；⒐牵陡?、辛，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)通絡(luò)、強筋健骨的功效，可治療下肢萎弱無力。鎖陽，補肝腎、益精血、潤燥養(yǎng)筋而起痿，主以補腎以治其本，《本草從新》[8]稱其可“補陰益精興陽，潤燥養(yǎng)筋。治痿弱，滑大腸”。兩者合用，共奏補腎強筋健骨之功。

牛膝-肉蓯蓉。牛膝，補益肝腎，強筋健骨，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能提高機體免疫功能。肉蓯蓉，味甘能補，甘溫助陽，質(zhì)潤滋養(yǎng)，咸以入腎，為補腎陽、益精血之良藥。兩者配伍，治療腎虛骨痿，不能起動，如《張氏醫(yī)通》中之金剛丸，可配伍杜仲、巴戟天、紫河車等同用。

4.4 明清醫(yī)家治療痿病的病機演變規(guī)律及相關(guān)藥證變化 痿病的病因不外乎外感與內(nèi)傷兩大類，病位雖在肌肉筋脈，但關(guān)乎五臟，尤與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切，故《臨證指南醫(yī)案·痿》[9]云：“夫痿癥之旨，不外乎肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病?！逼洳±硇再|(zhì)有虛有實，虛實夾雜，一般是熱證、虛證居多?！毒霸廊珪ゐ粽摗穂10]指出，痿病并非盡是陰虛火旺，認為“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪，故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施論治，庶得治痿之全”。

4.4.1 初起為以濕熱為主的實證，久則因?qū)嵵绿?感受溫?zé)岫拘盎驖駸峤撸瑹嵝白钜缀慕騻?，因初起陰津耗傷不甚，邪熱為中，故以實證為主。若濕熱留滯不化，脾主肌肉，久則傷脾，致四肢困倦，身體麻木，肌肉枯槁，關(guān)節(jié)不利，法當(dāng)以清化中焦?jié)駸岫粋袣猓省恫軠嬷葆t(yī)案》中，藥以黃柏、防己、木瓜、伸筋草、桑枝等清熱利濕、舒筋通絡(luò)除痿。下注于肝腎，肝主筋，腎主骨，久則損傷筋骨，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)致痿，法當(dāng)以清利下焦?jié)駸岫粋?，故《慎五堂治驗錄》中，重用牛膝、薏苡仁、萆薢、木通等清利下焦?jié)駸釢嵝?，從而使筋骨無濕熱所傷，筋舒骨健。因濕熱為標(biāo)，其關(guān)鍵在滲利、運化水濕，不論在中焦還是下焦，久則損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，而致痿病，重用車前子、薏苡仁、萆薢、木通、晚蠶沙、豨薟草等清熱利濕之品，正所謂濕濁化，則脾胃無所困，肝腎無損傷，則筋骨肌肉強壯。

4.4.2 內(nèi)傷積損，以精血虧損為主 腎藏精，主骨生髓，肝藏血，老年精血不足，肝腎失養(yǎng)，致筋骨痿疲，兩足軟弱，行為艱，故《葉氏醫(yī)案存真》中重用虎骨、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷、沙苑子、鹿茸等益精填髓之品，補益先天之精，又因精血同源，從而共奏補益精血、強筋健骨之功。

陰虛者，南屬火，北屬水，痿病應(yīng)分清有熱無熱，虛火當(dāng)滋補腎陰，無火當(dāng)益精填髓。滋陰有助降火，且滋陰可充養(yǎng)精血以潤養(yǎng)筋骨?！兜は姆ā分写笱a陰丸方重用墨旱蓮、女貞子、枸杞子、山茱萸、龜甲、熟地、知母、黃柏等滋補腎陰之品，既通過滋補腎陰以達到降火的目的，遵循了“瀉南方、補北方”的治療原則，同時又通過滋補腎陰以養(yǎng)精血，從而潤養(yǎng)筋骨。

氣虛者，因陽明為五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。陽明胃土受累，不能生金，則肺焦葉枯，發(fā)為皮痿；不能榮養(yǎng)一身，脾虛則四肢不能為用，發(fā)為肉痿；不能化生精血，則腎精虧虛，無以生髓而致萎弱不用，發(fā)為骨痿。如《易氏醫(yī)案》以人參為君，黃芪、白術(shù)、茯苓等藥味為佐，皆健脾土之藥也。脾胃為后天之本，氣血生化之源，以先天補益后天，則痿病消。不論陰虛、氣虛、單純精血虧虛者，最終的目的在補益肝腎精血，使筋骨強健而萎弱消。

綜上所述，從明清醫(yī)家治療痿病的用藥規(guī)律可以看出，治療重在益氣健脾、滋陰清熱、補腎壯骨以補其不足，同時佐以清熱利濕祛除實邪，虛實兼顧，從而達到更好的治療效果。今后我們應(yīng)在此思路的啟迪下，結(jié)合肌萎縮側(cè)索硬化癥、吉蘭巴雷綜合征、重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、急性脊髓炎、脊髓空洞癥等現(xiàn)代疾病的致病特點，辨清病機虛實，從補益精血和清利濕熱兩個角度入手，靈活運用上述經(jīng)驗藥對，指導(dǎo)臨床治療，并進一步探索精準的藥證及其機理，努力提高痿病的臨床診療水平。