我國(guó)養(yǎng)老模式現(xiàn)狀、問(wèn)題及PPP模式的應(yīng)用研究

范智成 高繼寧 姚聰聰 陳易琛

摘 要：本文通過(guò)對(duì)津市養(yǎng)老情況進(jìn)行綜合分析，總結(jié)當(dāng)前養(yǎng)老模式中出現(xiàn)的問(wèn)題，并從不同主體提出對(duì)策建議。同時(shí)發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和PPP模式的優(yōu)勢(shì)，有效提高養(yǎng)老服務(wù)水平和老年人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老模式；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；PPP模式

中圖分類號(hào)：F840.67 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-0298（2020）10（b）-089-04

隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，我國(guó)老齡化程度正不斷加深，養(yǎng)老服務(wù)單靠政府出資難以滿足社會(huì)龐大的養(yǎng)老需求，因此養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品的出資除政府外，還應(yīng)尋求私人部門(mén)的協(xié)助。通過(guò)政府和私人合作的方式，既有效增加養(yǎng)老服務(wù)供給，又順應(yīng)了當(dāng)前養(yǎng)老行業(yè)供給側(cè)改革的趨勢(shì)。

和傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，PPP模式的加入為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供了新的視角。PPP模式下公私資本結(jié)合，風(fēng)險(xiǎn)由政府和私人共擔(dān)，提高了項(xiàng)目的收益水平。通過(guò)整合社會(huì)資源，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等措施，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)最大化的社會(huì)總體效益。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 全國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀

我國(guó)人口老齡化腳步不斷加快。我國(guó)統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2019年底，我國(guó)60歲以上老齡人口約為2.55億，占總?cè)丝诒戎氐?7.8%；老年撫養(yǎng)比高達(dá)28%，約有2900萬(wàn)高齡老年人，1.18億左右獨(dú)居和空巢老年人。另?yè)?jù)《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究報(bào)告》，我國(guó)部分失能及完全失能老年人達(dá)4000萬(wàn)，其中完全失能老年人達(dá)1240萬(wàn)。到2030年我國(guó)老年人口將達(dá)到3.6億，老齡化水平超過(guò)25%，全面老齡化的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

與此同時(shí)，隨著醫(yī)療保健技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們的預(yù)期壽命正在逐漸延長(zhǎng)，我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加劇，使得原本的養(yǎng)老服務(wù)體系正面臨著極大的挑戰(zhàn)。養(yǎng)老服務(wù)體系的變革刻不容緩。

1.2 津市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的助推力

1.2.1 自身建設(shè)

津市在應(yīng)對(duì)“銀色浪潮”沖擊中，通過(guò)市政委、人大、政協(xié)的共同努力，相繼提出各種政策建議，如《津市市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》《關(guān)于進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)水平的議案》等，形成了整合社會(huì)資源來(lái)發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)的方式；制定出《津市市社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展三年規(guī)劃》，基本形成市政府牽頭抓總、其他部門(mén)配合的整體工作布局，不斷滿足養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展需求。按照頂層宏觀布局要求，民政部門(mén)對(duì)社會(huì)養(yǎng)老事業(yè)的建設(shè)發(fā)展進(jìn)行“1+7+X”的布局。

1.2.2 支持社會(huì)投入養(yǎng)老事業(yè)

（1）綜合落實(shí)降低準(zhǔn)入門(mén)檻、簡(jiǎn)化手續(xù)，落實(shí)稅費(fèi)、信貸、補(bǔ)貼等優(yōu)惠政策，積極引導(dǎo)社會(huì)資本參與。經(jīng)歷了開(kāi)放沖、扶持辦、政策幫、項(xiàng)目推的發(fā)展階段，尤其是近年來(lái)由供給導(dǎo)向逐漸轉(zhuǎn)向需求導(dǎo)向，津市通過(guò)盤(pán)活存量、做實(shí)增量，真正使社會(huì)力量成為提供精準(zhǔn)養(yǎng)老服務(wù)的主體力量。

（2）鼓勵(lì)支持養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的其他社會(huì)組織融入，通過(guò)提供法律援助、康復(fù)護(hù)理、生活照料等各種養(yǎng)老服務(wù)，參與到“公建民營(yíng)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和管理中以激活資源要素，促進(jìn)業(yè)態(tài)發(fā)展。

（3）加強(qiáng)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)，同時(shí)完善相關(guān)設(shè)施與養(yǎng)老服務(wù)的銜接，促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并后閑置的衛(wèi)生院等設(shè)施恢復(fù)效益，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的業(yè)態(tài)。

1.3 津市人口老齡化現(xiàn)狀

津市總?cè)丝?33414人，總?cè)丝诘?5%為60歲以上老人，共58203人，遠(yuǎn)高于全省或全國(guó)的老齡化程度。本就較高的老年人撫養(yǎng)比隨著大量青壯年勞動(dòng)力的外流，空巢、失能老人等現(xiàn)象愈加明顯。

因此，老年人本身需求的提升和要求，以及津市人口老齡化的客觀現(xiàn)狀為津市養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展提供了一個(gè)良好的發(fā)展氛圍和有利的大環(huán)境。

1.4 津市養(yǎng)老發(fā)展的資源充足

養(yǎng)老資源充足，近年來(lái)津市通過(guò)政府主導(dǎo)，充分整合多方資源，建成各類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)43家、床位2030張，每千名老人擁有床位數(shù)超過(guò)40張，高于全省35張/千人的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療資源充足，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總計(jì)228個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員共計(jì)1905人，醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)1234張。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7個(gè)，床位數(shù)250張，衛(wèi)生技術(shù)人員193人。這些資源為老年人提供了較有保障的醫(yī)療，也為津市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，使用醫(yī)療資源打造良好的養(yǎng)老環(huán)境提供優(yōu)質(zhì)條件。

1.5 津市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的阻力

部分老年人養(yǎng)老觀念重規(guī)襲矩，多數(shù)仍持“養(yǎng)兒防老”等傳統(tǒng)觀念?！梆B(yǎng)兒防老”等觀念是中國(guó)持續(xù)千年的思想，雖然津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較多，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)，但大部分老年人依舊首選居家養(yǎng)老，或?qū)嵲诓坏靡训那闆r下才會(huì)選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，具有在機(jī)構(gòu)度過(guò)老年生活觀念及意愿的老年人占少數(shù)。

1.6 津市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有待提升

（1）津市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在一定程度上影響著退休金、政府補(bǔ)貼、醫(yī)保等，直接影響著老年人口的消費(fèi)收入水平。

從調(diào)研數(shù)據(jù)中得到：30.28%的老人收入在1000～2000元，32.42%的老人收入在2000～3000元，收入分布在500元以下、500～1000元、3000～5000元的老人分別占10%。從數(shù)據(jù)中可以看出，津市老年人消費(fèi)水平較低，在一定程度上處于能夠支付養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)納費(fèi)用的邊緣。

（2）津市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在一定程度上制約著部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

由于經(jīng)濟(jì)水平的限制，政府的部分財(cái)政支出、養(yǎng)老院的政府補(bǔ)貼等政府補(bǔ)助難以到位，使一些公建民營(yíng)或者其他類型的養(yǎng)老院處于資金不足的尷尬境地或者缺少政府支持；養(yǎng)老院的相關(guān)擴(kuò)建發(fā)展項(xiàng)目所需資源難以落實(shí)到位，從而影響?zhàn)B老院擴(kuò)建或完善。

1.7 養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺失

1.7.1 醫(yī)護(hù)人才

專業(yè)醫(yī)護(hù)人才素質(zhì)仍有待提升，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中大部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有相關(guān)資格證，甚至沒(méi)有相關(guān)知識(shí)素養(yǎng)，未受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。

（1）由于培養(yǎng)無(wú)經(jīng)驗(yàn)或者經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)護(hù)人員成本較高，部分養(yǎng)老院以盈利為目的，對(duì)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)較少，達(dá)不到正規(guī)次數(shù)，或者僅進(jìn)行簡(jiǎn)單培訓(xùn)，或基本上沒(méi)有進(jìn)行培訓(xùn)。

（2）雇傭相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員成本較高，而雇傭來(lái)自農(nóng)村或者其他渠道的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員成本較低，以至于養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)中醫(yī)護(hù)人才的整體跨入門(mén)檻要求較低。

1.7.2 其他因素

（1）基于養(yǎng)老院自身的經(jīng)營(yíng)因素，以提高自身盈利為目的或其他方面的原因，部分養(yǎng)老院的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量較少，與養(yǎng)老院中需要進(jìn)行照料的老年人數(shù)量明顯不對(duì)稱，無(wú)法對(duì)自理、半失能老人、失能老人進(jìn)行全部照顧。

（2）由于社會(huì)上從事專業(yè)護(hù)理工作的人員數(shù)量較少，許多人對(duì)于照顧老人的起居存在一定的心理或其他方面原因，導(dǎo)致從事養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員較少。

1.8 養(yǎng)老資源利用率有待提高

養(yǎng)老床位利用不足。雖然目前津市老年人口眾多，但由于公營(yíng)私營(yíng)、地理位置等問(wèn)題，有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位仍有空缺，存在部分閑置房間未充分利用；而有些養(yǎng)老院床位存在緊缺問(wèn)題，無(wú)法同時(shí)為需要進(jìn)入養(yǎng)老院照料的全部老人提供服務(wù)。因此養(yǎng)老床位資源利用率與對(duì)等率對(duì)養(yǎng)老院的盈利、后期發(fā)展以及社會(huì)整體資源的利用價(jià)值都造成不小的影響。

2 問(wèn)題與不足

總體而言，津市養(yǎng)老模式存在以下不足：全市養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)性短缺以及結(jié)構(gòu)性失衡特征比較明顯，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃且體系建設(shè)缺乏連續(xù)性；社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位等設(shè)備存在嚴(yán)重不足與無(wú)法得到充分利用的兩極矛盾，供需矛盾突出；難以提供包括精神慰藉等方面的多重服務(wù)；養(yǎng)老資源布局不合理，區(qū)域和城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡；服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化程度較低，相應(yīng)優(yōu)惠政策難以落實(shí)到位等。種種問(wèn)題都導(dǎo)致了養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的后勁不足。

2.1 政府

2.1.1 政府制度管理不足

政策對(duì)于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的保障不夠完善，政策對(duì)社會(huì)投資力量的支持力度難以達(dá)到期望值，加之近兩年我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度有所變緩，面臨著經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的難題，因此很多社會(huì)投資力量持觀望態(tài)度。

2.1.2 政府投資成本過(guò)高，融資建設(shè)資金不足

養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投入成本大，資金回收周期長(zhǎng)，因此政府的投資成本過(guò)高而短期內(nèi)無(wú)法收回，從而影響政府財(cái)政的運(yùn)行，給財(cái)政帶來(lái)一定的壓力。目前財(cái)政沒(méi)有專項(xiàng)資金投入，僅少量的福利彩票公益金和預(yù)算內(nèi)補(bǔ)助資金投入，尚未形成足夠規(guī)模。

2.1.3 監(jiān)管和管理力度不夠

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的評(píng)估監(jiān)督制度目前尚不完善，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的質(zhì)量情況的評(píng)估監(jiān)督通常是由機(jī)構(gòu)運(yùn)行主體來(lái)進(jìn)行，公眾以及第三方評(píng)估監(jiān)督缺乏。監(jiān)督系統(tǒng)的不獨(dú)立會(huì)影響?zhàn)B老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使得公眾以及其他方對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的評(píng)價(jià)產(chǎn)生誤差。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

2.2.1 專業(yè)護(hù)理能力不夠

長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度工作狀態(tài)下，報(bào)酬低且晉升空間小等原因?qū)е略S多從業(yè)人員的頻繁流動(dòng)以及養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的不穩(wěn)定。規(guī)范化培訓(xùn)未在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域廣泛開(kāi)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中獲得相應(yīng)職業(yè)資格證書(shū)的人員比例極少，甚至很多人根本沒(méi)有參加過(guò)正規(guī)崗前培訓(xùn)。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人才也非常匱乏。

2.2.2 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作強(qiáng)度不夠

我國(guó)目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的比例很低，盡管各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有4萬(wàn)多家，但真正意義上有醫(yī)療服務(wù)能力的不足20%。受多方面因素影響，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的探索和推廣過(guò)程中，衛(wèi)生、民政和社保部門(mén)的各方資源往往難以輕松整合，且各養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作渠道不通暢，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的難度較大，這些原因都導(dǎo)致了老人們看病難和護(hù)理難。

2.2.3 責(zé)任劃分不明確

在一些先行的民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在著自身機(jī)構(gòu)性質(zhì)定位不明確的問(wèn)題。作為一個(gè)盈利性機(jī)構(gòu)，很難得到公立醫(yī)院的醫(yī)療資源支持，護(hù)理人員專業(yè)護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備參差不齊，服務(wù)質(zhì)量差異大；醫(yī)療機(jī)構(gòu)附屬設(shè)施僅僅側(cè)重對(duì)老人的生理關(guān)懷，而缺乏對(duì)老年人心理的照料。且一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的責(zé)任劃分不明確導(dǎo)致互相推卸責(zé)任、為推卸責(zé)任找制度漏洞等，從而無(wú)法保障老年人的利益。

2.2.4 盈利微薄、更偏向福利性

由于大部分老年人收入偏低，能夠支付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用存在上限，因而在進(jìn)行服務(wù)定價(jià)時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往受到相當(dāng)大的制約，只能保持非常微薄的利潤(rùn)水平，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也是難上加難。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本持續(xù)增加，約有38.4%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損狀況，津市當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老機(jī)構(gòu)也存在該問(wèn)題，很多私人經(jīng)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很大一部分收入微薄，對(duì)其未來(lái)的發(fā)展產(chǎn)生阻力。

2.2.5 護(hù)工工資待遇不高，缺乏積極性

大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)較低且難以提供更高的工資待遇，招人留人十分困難，更無(wú)力招收醫(yī)療、康復(fù)、心理等高素質(zhì)的專業(yè)人才。

2.2.6 養(yǎng)老模式單一，養(yǎng)老設(shè)施落后

設(shè)施落后、功能單一，這是我國(guó)大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都普遍存在的問(wèn)題，這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容僅限于吃、住等簡(jiǎn)單的生活照料，健身、文化娛樂(lè)、醫(yī)療保健等設(shè)施十分欠缺，這也直接影響著老年人入住率。因此，在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后生活質(zhì)量往往大幅下降。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2.3.1 醫(yī)療人員專業(yè)程度不高，且道德素質(zhì)有待提高

在大中型城市中，醫(yī)療水平普遍較高，醫(yī)療人員的相關(guān)素質(zhì)較高，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備較為完善。但在小縣城或者農(nóng)村地區(qū)，專業(yè)水平較高的醫(yī)療人員比較匱乏，且政府與相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏充足的資金來(lái)提升相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施。同時(shí)，醫(yī)生的道德素養(yǎng)問(wèn)題也成為老人關(guān)注的焦點(diǎn)，在津市當(dāng)?shù)兀泻芏嗬先藢?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員服務(wù)與道德素養(yǎng)存在不滿，因此這也阻礙了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。

2.3.2 醫(yī)療資源不足，分配不均勻

我國(guó)大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式為在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其提供的服務(wù)通常也僅限于日常生活照料等基礎(chǔ)服務(wù)，而在疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等方面的醫(yī)療服務(wù)仍需完善。

同時(shí)，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均。城市醫(yī)療資源供給較為充足，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化水平較高，醫(yī)療設(shè)施配置相對(duì)完備；而農(nóng)村醫(yī)療資源供給較為短缺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施配備不齊全，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量短缺且服務(wù)專業(yè)化水平低下，無(wú)法有效滿足農(nóng)村老年群體的醫(yī)療服務(wù)需求。

2.3.3 醫(yī)療手續(xù)繁雜

因老年人的身心健康與養(yǎng)老服務(wù)直接相關(guān)，養(yǎng)老行業(yè)是政府必須參與其中、進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的特殊行業(yè)，因此衍生出多種行政審批事項(xiàng)。按照《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》，新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)涉及民政、工商、發(fā)改、國(guó)土、衛(wèi)生、規(guī)劃、住建、環(huán)保等多個(gè)部門(mén)。盡管目前各級(jí)政府都在盡力簡(jiǎn)政放權(quán)，逐步下放和取消行政審批事項(xiàng)，但具備可操作的具體措施還未出臺(tái)。

2.4 企業(yè)

2.4.1 企業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)大

養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投入大，回收周期長(zhǎng)，也就決定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拖延緩慢的性質(zhì)。而企業(yè)是以盈利為目的，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的回收利益周期長(zhǎng)已成為企業(yè)私人資本參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的重要阻礙。此外，企業(yè)自身存在的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，同樣也會(huì)增加養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是完全由私人創(chuàng)建或者投資的項(xiàng)目。

2.4.2 企業(yè)信用度要求高

公眾對(duì)于企業(yè)的信用度也是影響?zhàn)B老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要原因。人們的傳統(tǒng)觀念更偏向于家庭養(yǎng)老，造成這一現(xiàn)象的原因除了老年人固有的“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念外，還存在著對(duì)于養(yǎng)老企業(yè)的信任問(wèn)題。企業(yè)的信用度低，會(huì)阻礙整體產(chǎn)業(yè)的向上發(fā)展。老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)價(jià)不滿，會(huì)造成私人企業(yè)乃至整個(gè)機(jī)構(gòu)的滿意度與信用度大幅下降，從而大大阻礙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與企業(yè)的生存發(fā)展。

2.4.3 維權(quán)制度及渠道缺少

由于私人企業(yè)具有較強(qiáng)的自主性，若政府相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管機(jī)制不到位，會(huì)直接影響老年人合法權(quán)益的維護(hù)，正當(dāng)?shù)臋?quán)益難以得到保障。維權(quán)制度的缺陷、維權(quán)渠道不通暢等也在阻礙養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

3 對(duì)策建議

3.1 增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的融資能力，減輕政府財(cái)政開(kāi)支壓力

現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在津市存在公辦、民辦、公建民營(yíng)三種形式。三種建成形式的資金來(lái)源各不相同。其中，民辦機(jī)構(gòu)的資本基本來(lái)源于民間融資和部分政府補(bǔ)貼；而公辦和公建民營(yíng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的出資主要由政府承擔(dān)。

PPP模式通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)的方式，將養(yǎng)老項(xiàng)目委托給特許經(jīng)營(yíng)公司進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式選擇私人投資方，政府與選定的出資方一起進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期的投資建設(shè)以及后期的運(yùn)營(yíng)管理。在收益方式上，對(duì)于機(jī)構(gòu)建成后提供的養(yǎng)老服務(wù)，采取服務(wù)使用者付費(fèi)的方式獲得收益。

通過(guò)改變政府與社會(huì)資本的分離狀況，有效地減輕了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。私人企業(yè)和社會(huì)資本與政府共同發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，有效降低了項(xiàng)目整體成本。

同時(shí)，PPP模式也增加了社會(huì)資本參與投資的信心，大大調(diào)動(dòng)了社會(huì)資本參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性，推動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)投融資體系的多元化、多層次、多渠道發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了政府和社會(huì)資本的合作共贏，提高了成功率。

3.2 提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率，改善服務(wù)和醫(yī)療水平

（1）對(duì)政府而言，將PPP模式融入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，緩解了政府財(cái)政支出方面的壓力，整合了社會(huì)公共資源，減少了項(xiàng)目整體成本，并且引入民間資本，有效減少了政府的資金投入和時(shí)間成本，這意味著政府有更多的資金可以用于養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并且有更多的時(shí)間和精力來(lái)改善并提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

（2）對(duì)社會(huì)資本而言，應(yīng)用PPP模式的優(yōu)勢(shì)在于充分發(fā)揮私人企業(yè)在資金、技術(shù)、管理和運(yùn)營(yíng)等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，大大提高了項(xiàng)目建設(shè)、管理運(yùn)營(yíng)的效率，引進(jìn)和培養(yǎng)高素質(zhì)、專業(yè)化的醫(yī)護(hù)人才，同時(shí)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，努力提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

通過(guò)引入PPP模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)形成了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制與內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量的良性競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)化。這對(duì)我國(guó)廣大有養(yǎng)老需求的人來(lái)說(shuō)，既可以享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，也可在更多合理的收費(fèi)中有所選擇。

3.3 政府與企業(yè)責(zé)任共擔(dān)，分散風(fēng)險(xiǎn)

由于目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場(chǎng)相對(duì)不成熟，供需不平衡、服務(wù)人員整體素質(zhì)偏低、資金不足等現(xiàn)象依然十分明顯。作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院這種偏福利性機(jī)構(gòu)，規(guī)模大、投資多、后期收益不足等問(wèn)題單靠政府進(jìn)行財(cái)政投入或私人企業(yè)出資，不僅難以達(dá)到預(yù)期的效果，同時(shí)也為責(zé)任方帶來(lái)了較高的風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)PPP模式與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的融合，一方面，由于政府將部分養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)給了私營(yíng)機(jī)構(gòu)，例如預(yù)算緊張、延期或在運(yùn)營(yíng)中遇到困難而導(dǎo)致的財(cái)政負(fù)債增加的風(fēng)險(xiǎn)被有效降低。另一方面，由于合同期間有保障，PPP模式下的融資在整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目中受周期性預(yù)算調(diào)整的影響很小，這樣的確定性可以提高整體融資計(jì)劃的確定性和效率水平，提高公共部門(mén)財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性。

PPP模式的性質(zhì)決定了風(fēng)險(xiǎn)會(huì)根據(jù)不同程度分配給管理該類風(fēng)險(xiǎn)具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)的參與方，因此養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的總體風(fēng)險(xiǎn)狀況得以顯著改善，降低了政府或私人企業(yè)單獨(dú)投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)共贏。

3.4 加快轉(zhuǎn)變政府職能

在傳統(tǒng)的公辦和公建民營(yíng)模式中，政府作為養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的出資人，對(duì)整個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。PPP模式下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中不再是政府以服務(wù)提供者或機(jī)構(gòu)管理者的身份參與進(jìn)來(lái)，而是參與者和監(jiān)管者的身份。政府職能的轉(zhuǎn)變減輕了地方政府的財(cái)政壓力和工作負(fù)擔(dān)，對(duì)應(yīng)了現(xiàn)階段政府權(quán)力下沉的要求與趨勢(shì)。

3.5 完善服務(wù)評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管

政府以服務(wù)監(jiān)督者的身份而起著監(jiān)督作用，既能充分保障公眾的知情權(quán)，又能監(jiān)督醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)作。另外，鑒于社會(huì)資本具有逐利性，監(jiān)督評(píng)估機(jī)制應(yīng)同樣在機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行自我評(píng)估與監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正偏差，確保有效滿足老年人的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)服務(wù)需求。

為了提高監(jiān)督評(píng)估的專業(yè)化水平，可以借助政府支持建立第三方監(jiān)督評(píng)估機(jī)構(gòu)，推進(jìn)第三方評(píng)估與監(jiān)督。調(diào)動(dòng)多方參與的積極性，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管主體的多元化，形成政府、市場(chǎng)與專業(yè)監(jiān)督評(píng)估機(jī)構(gòu)三者之間互相制衡的格局，有助于提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和效率，切實(shí)提高醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)水平。

3.6 繼續(xù)拓寬項(xiàng)目融資渠道，提高金融對(duì)養(yǎng)老行業(yè)的支持

（1）加快建立專項(xiàng)投資的多樣化，鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。將私人資本參與運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入補(bǔ)助范圍，并安排專項(xiàng)補(bǔ)助資金支持建設(shè)和發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。

（2）鼓勵(lì)各金融機(jī)構(gòu)加快創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，可以通過(guò)創(chuàng)新信貸品種、放寬貸款條件、擴(kuò)大抵押擔(dān)保范圍等多種方式，加強(qiáng)對(duì)私人資本加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的支持。

（3）鼓勵(lì)通過(guò)以財(cái)政貼息、補(bǔ)助投資、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)榷喾N方式，大力推進(jìn)實(shí)施健康、養(yǎng)老服務(wù)工程。開(kāi)發(fā)以養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)為基礎(chǔ)的證券化產(chǎn)品，穩(wěn)步推進(jìn)金融機(jī)構(gòu)直接或間接參與養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)和相關(guān)領(lǐng)域的投資。

（4）鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種機(jī)構(gòu)提高金融系統(tǒng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的支持力度。支持社會(huì)福利事業(yè)的公益金等開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，積極推進(jìn)政府購(gòu)買(mǎi)基本養(yǎng)老健康服務(wù)，逐步擴(kuò)大購(gòu)買(mǎi)服務(wù)范圍，完善購(gòu)買(mǎi)服務(wù)內(nèi)容，保障各類主體平等地參與到養(yǎng)老行業(yè)中。

3.7 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)PPP模式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展?fàn)顩r

（1）保障農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的用地需求?？紤]到中國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)狀，可以將私人資本興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或建設(shè)服務(wù)設(shè)施納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體發(fā)展規(guī)劃、城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃和土地利用規(guī)劃，合理安排用地情況，對(duì)符合條件的項(xiàng)目依法按照土地劃撥目錄進(jìn)行劃撥。

（2）推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化。相比城市建設(shè)，加快推進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)刻不容緩，大力增加農(nóng)村醫(yī)療資源的供給，確保農(nóng)村和城市享有同樣的養(yǎng)老服務(wù)政策與基本養(yǎng)老服務(wù)的物質(zhì)條件。

（3）加快農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，鼓勵(lì)養(yǎng)老行業(yè)積極吸納農(nóng)村人口。加快整合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源，在基本要求下適當(dāng)降低進(jìn)入農(nóng)村養(yǎng)老行業(yè)的門(mén)檻，同時(shí)大力培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人才，促進(jìn)農(nóng)村和城市養(yǎng)老服務(wù)的一體化發(fā)展。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著老年人消費(fèi)觀念的轉(zhuǎn)變，新型養(yǎng)老模式的運(yùn)用是大勢(shì)所趨。憑借在吸納社會(huì)資本、提升服務(wù)質(zhì)量、緩解資金壓力、解決社會(huì)問(wèn)題等方面的明顯優(yōu)勢(shì)，PPP模式在養(yǎng)老行業(yè)的成功運(yùn)用將會(huì)進(jìn)一步提高市場(chǎng)化水平，同時(shí)鼓勵(lì)更多的私人資本參與到醫(yī)療行業(yè)中來(lái)，緩解醫(yī)藥資源的短缺問(wèn)題，真正做到“醫(yī)養(yǎng)一體”，服務(wù)老年人。在發(fā)展的同時(shí)處理好制度和監(jiān)管的問(wèn)題，就可以預(yù)見(jiàn)PPP模式和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合共同作用下的養(yǎng)老模式的美好未來(lái)。

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