醫(yī)療問診服務(wù)設(shè)計研究

張克東 殷曉晨

摘要：論述使用服務(wù)設(shè)計思維和方法介入問診過程可行性與必要性，運用服務(wù)設(shè)計思維對醫(yī)療問診過程進行思考，優(yōu)化醫(yī)療問診各個環(huán)節(jié)的服務(wù)體驗。運用服務(wù)設(shè)計的方法分析醫(yī)療問診系統(tǒng)中的利益相關(guān)者，并通過對其研究，聚焦于醫(yī)生和患者兩大利益相關(guān)者，分別構(gòu)筑出他們的用戶旅程圖，并通過旅程圖分析其內(nèi)在的訴求，找出醫(yī)療問診過程中的痛點與不足。分別對于相應(yīng)階段所遇到的問題提出三大策略，并產(chǎn)出解決軟件。通過使用服務(wù)設(shè)計理論方法在醫(yī)療問診系統(tǒng)中尋找到的新的機會點，并將問診的全過程拆解為問診前、問診中、問診后三個階段，分別對應(yīng)提出策略，優(yōu)化問診流程。

關(guān)鍵詞：緩解醫(yī)院壓力 就醫(yī)體驗 分級診療 醫(yī)藥分離

中國分類號：TB47

文獻標識碼：A

文章編號：1003-0069 （2020）12-0080-04

引言

醫(yī)療健康是關(guān)系到民生福祉的重要議題。[1]國家和政府高度重視，國家衛(wèi)計委早在5年前就發(fā)布政府文件，在《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》中明確指出“要充分利用信息技術(shù)的優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗，減少患者排隊次數(shù)、縮短患者的就醫(yī)等待時間。與此同時，服務(wù)設(shè)計在我國逐漸受到關(guān)注，服務(wù)設(shè)計思維與方法開始應(yīng)用于社會公共服務(wù)等各個方面，設(shè)計師更加廣泛地參與到醫(yī)療健康領(lǐng)域問題的解決中，健康醫(yī)療設(shè)計成為了一個熱門話題。[2]隨著社會的不斷進步，患者的消費意識覺醒，患者作為消費者，享受到的服務(wù)卻并不能讓自己滿意，已有的服務(wù)系統(tǒng)和患者的就診流程已不再適合當下的情況，用服務(wù)設(shè)計思維升級迭代和重構(gòu)設(shè)計，才能更好地適應(yīng)新時代下的新需求。[3]

一、服務(wù)設(shè)計構(gòu)建醫(yī)療問診理念

（一）醫(yī)療問診的定義。傳統(tǒng)的問診是指中醫(yī)中通過對話問答的方式，醫(yī)生通過和患者或相關(guān)知情者進行交談，了解患者的發(fā)病原因、發(fā)展經(jīng)過和當前感覺等，通過一些組合的問答，來初步擬定診療結(jié)果。而問診在當代，在傳統(tǒng)中醫(yī)問診的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)的檢查化驗等技術(shù)，利用體格檢查和諸如ct等的實驗室檢查，幫助醫(yī)生進行病情的判斷，繼而給出治療方案的過程。這一過程可以增強用的信任感和安全感，保證問診內(nèi)容和數(shù)據(jù)的準確性[4]

（二）服務(wù)設(shè)計的目標。通過服務(wù)設(shè)計理論中所提出的服務(wù)的體驗發(fā)生在個體與組織諸多觸點相互作用的時候[5]，找到與目標主體有利益關(guān)系的人群，通過對他們進行分析，并結(jié)合目標主體的用戶旅程，將其旅程拆解為若干個觸點，對觸點進行分析，并提出改進和改善的策略，以改變現(xiàn)有醫(yī)療問診的現(xiàn)狀。

二、問診服務(wù)設(shè)計流程與方法

本次通過服務(wù)設(shè)計思維，找到主要的利益相關(guān)者，使用用戶旅程圖將患者的行為拆解為問診前、問診中和問診后三個階段。通過分析三個階段不同的觸點，找到用戶的真實痛點。依據(jù)用戶的痛點，提出相應(yīng)的策略以優(yōu)化整個問診的服務(wù)流程。

（一）利益相關(guān)者分析。基于實地調(diào)研的結(jié)果和地方政策的閱讀，初步可構(gòu)建出一張利益相關(guān)者地圖，并拆解主要利益相關(guān)者的基本訴求。在影響整個醫(yī)療問診的利益鏈中，主要利益相關(guān)者為患者和醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系作為問診中必不可少的接觸的“界面”，是提升服務(wù)價值的關(guān)鍵點。[6]通過用戶研究發(fā)現(xiàn)其中患者的訴求是快速看好病，不要出現(xiàn)漏診誤診。而醫(yī)生的訴求是滿足政府要求，達到績效考核標準，同時手頭的軟件需要注重用戶體驗。利益相關(guān)者分析圖如圖l。

（二）實地調(diào)研與深度訪談。實地調(diào)研就是去感受真實醫(yī)療問診的過程，并通過觀察，與醫(yī)生、患者進行深度訪談，挖掘他們的痛點與潛在的需求和期望。筆者通過面對面的交談和觀察，獲得了深度事實發(fā)現(xiàn)了復雜細節(jié)。筆者走訪了安徽省衛(wèi)生院衛(wèi)生室和大型綜合醫(yī)院共32家，形成45個訪談個案。

（三）構(gòu)筑患者的用戶畫像。戴永昌今年34歲，任職于事業(yè)單位，工作日很繁忙。請一整天的假去醫(yī)院看病很是麻煩，即使領(lǐng)導批準了，也會有一堆人打電話找他。所以一般遇到感冒咳嗽的，他會先自己扛一扛，實在不行了再前往醫(yī)院，不過也因為這樣落下了慢性支氣管炎的毛病?；颊叩挠脩舢嬒袢鐖D2。

（四）機會缺口。通過目標患者群體的旅程地圖，可以發(fā)現(xiàn)患者的痛點有請假困難，就診需要排隊，患者自述基本信息時存在遺漏，做檢查時要排隊，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好，做完檢查歸來醫(yī)生已下班，拿藥仍需排隊，不記得按時吃藥等?；颊咔巴t(yī)院就診的核心訴求是與醫(yī)生見面后獲得咨詢服務(wù)和診斷服務(wù)，通過分析旅程圖每個階段的接觸點，發(fā)現(xiàn)其中很多可優(yōu)化或可取消的接觸點，如圖3。

分析歸納患者的痛點，發(fā)現(xiàn)其核心痛點是在醫(yī)院付出了巨大的時間成本。究其緣由，排隊候診占據(jù)了大量的時間，而獲得的真實有效的問診咨詢時間卻很有限。需要通過設(shè)計優(yōu)化問診流程，避免患者在醫(yī)院產(chǎn)生不必要的逗留。

三、構(gòu)思服務(wù)理念

患者完成一次問診需要花費很多的時間，究其根本還是醫(yī)院的負荷過高且排隊候診等行耗時嚴重。需考慮為大型醫(yī)院進行患者分流，一方面充分發(fā)揮衛(wèi)生中心和服務(wù)站的作用，從源頭上減輕大型醫(yī)院的人流。另—方面充分發(fā)揮社會組織的職能，減少患者在醫(yī)院的逗留時間。

故服務(wù)理念主要由兩部分組成，問診前通過分級診療引導患者前往就近的衛(wèi)生院，問診后將醫(yī)藥從現(xiàn)有醫(yī)藥體系中剝離，讓藥房進行就近的配送。

問診前分級診療。政府曾在政府工作文件中明確表示，要通過慢性病分級診療為突破口，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學合理就醫(yī)秩序，逐步建立分級診療制度，如圖4。[7]

分級診療是將患者進行分類，一般是取決于患者所患疾病的輕重緩急和治療的難易程度來進行劃分，不同級別的疾病前往不同級別的醫(yī)療機構(gòu)進行治療?；鶎邮紫冗M行全科醫(yī)生的問診，再到省市區(qū)的大型醫(yī)院的?？崎T診。即患者首次診療時前往就近的衛(wèi)生院，如果基層醫(yī)療可以治療，則就在基層完成就診，如基層判斷為疑難雜癥或急診，則前往省市級大醫(yī)院治療。通過對疾病進行分級，將常見病、慢性病等放在基層治療，為大醫(yī)院減輕負荷，這樣能為患者提供更便捷的就醫(yī)服務(wù)。[8]

目前該策略國家已提出，但并未在基層很好的實施與落實，筆者調(diào)研安徽身內(nèi)大小村鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生室服務(wù)中心服務(wù)站共計30家，訪談40多名基層醫(yī)生。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，省內(nèi)基層醫(yī)生大多為50歲左右男性，他們的學歷普遍不高，多為小學或中學水平。且很多醫(yī)生取得執(zhí)醫(yī)資格證之前多是江湖郎中。他們信息化水平偏低，對于拼音和鍵盤的使用普遍不熟悉，有時甚至需要一邊嘴上拼讀，一邊敲擊鍵盤，更有甚者需要詢問旁人才能完整地打出拼音。且很多醫(yī)生是單手敲擊鍵盤，需要低頭在鍵盤上尋找字母。故他們完成電子病歷的時間偏長。該群體的用戶畫像如圖5。

患者不前往基層就醫(yī)，究其根本還是患者不信任基層的診療能力。不信任是一個長期的過程，但從產(chǎn)品的角度思考，首先需要落實醫(yī)療衛(wèi)生信息管理平臺，各級各類醫(yī)院包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要對病人的信息進行記錄和追蹤，且需要將這些信息包括患者診斷信息、歷史病歷等與其他的醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息共享，為醫(yī)院越來越多的業(yè)務(wù)合作，對接提供平臺。其次應(yīng)提高基層的醫(yī)療水平，一方面通過后臺數(shù)據(jù)整理歸納基層高發(fā)的常見病類型，并基于數(shù)據(jù)定期對基層醫(yī)生開展培訓教育工作，以幫助和提高他們的醫(yī)療水平。另一方面，我國政府對醫(yī)療體系的行政干預是推動推進分級診療落實的強有力手段。[9]政府需要通過宏觀調(diào)控，對衛(wèi)生院和大型醫(yī)院的門診價格進行差異化管控，在基層用低價提供基礎(chǔ)服務(wù)，用價格引導患者前往基層衛(wèi)生院衛(wèi)生室進行常見病、慢病的治療。確保在切實提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，讓患者們自發(fā)前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完成問診，以逐步提高基層首診的比例。

（二）問診中。通過問診前對醫(yī)生的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前的軟件對他們來說并不友好。x需要通過對現(xiàn)有的工作軟件進行改進和優(yōu)化以提高醫(yī)生的工作效率，通過改變醫(yī)生原有的工作流程來減少患者的逗留時間?；诖筢t(yī)院醫(yī)生為專科醫(yī)生，所書寫的病歷大都相似，且基層醫(yī)生信息化水平普遍偏低，需考慮減少他們的錄入觸點。故提出使用一鍵式的病歷生成方式，即為這些醫(yī)生提供病歷模板。而且通過觀察發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)生往往是問診完畢后才會在電腦中錄入診斷，故提出診斷前置的概念，醫(yī)生問完患者后，先在系統(tǒng)中填寫診斷，系統(tǒng)會自動基于診斷給出主訴現(xiàn)病史等病歷內(nèi)容。病歷書寫完畢后，醫(yī)生審核無誤后可直接將病歷推送至患者手機，患者可以通過手機查閱病歷。醫(yī)生的工作流程優(yōu)化如圖6。

（三）問診后的醫(yī)藥分離。醫(yī)療供應(yīng)鏈平臺系統(tǒng)中的交互關(guān)系，可以從用戶的行為模式進行重構(gòu)和優(yōu)化，在醫(yī)藥藥房排隊取藥的過程可以通過社會各個機構(gòu)如藥房快遞等合作。提供送藥上門服務(wù)來取代。[10]患者和醫(yī)生完成問診后，即可離開醫(yī)院。等到醫(yī)生審核無誤后，把診療結(jié)果和用藥方案發(fā)送至患者手機，患者可直接在手機上下單，由患者附近的藥房配置，然后送藥上門。醫(yī)藥分離如圖7。

四、產(chǎn)品設(shè)計

（一）服務(wù)藍圖。通過對用戶旅程圖的思考，繪制出可提供的前后臺服務(wù)，其中“前臺”指與患者可直接接觸到的觸點和流程，“后臺”代表用戶看不到的流程和環(huán)節(jié)，通過將前臺和后臺聯(lián)系在一起，構(gòu)筑出服務(wù)藍圖。服務(wù)藍圖如圖8。

健康信息軟件的建立讓社會多個群體參與到服務(wù)體驗中，成為連接醫(yī)生與病人之間的紐帶。[11]從服務(wù)藍圖中可看出，醫(yī)療問診服務(wù)流程包括智慧醫(yī)療小程序服務(wù)平臺、智慧醫(yī)療醫(yī)生辦公系統(tǒng)和微信公眾號，以及衛(wèi)生室、衛(wèi)生院、大型醫(yī)院、快遞服務(wù)和藥店等穩(wěn)定運行的第三方服務(wù)平臺，需要多方利益相關(guān)者參與配合，才能保障服務(wù)流程的有效運轉(zhuǎn)。

醫(yī)生在電腦端完成診斷后，患者通過公眾號接受診斷和處置建議，并可在小程序?qū)崿F(xiàn)下單買藥。通過與衛(wèi)生室、衛(wèi)生院、大型醫(yī)院、醫(yī)生、藥房、社保、醫(yī)保等各個機構(gòu)實現(xiàn)信息共享，來幫助患者減少觸點繼而減少等待時間。此外政府部門、媒體平臺、藥房藥店、醫(yī)保社保等外部利益相關(guān)者為分級診療和醫(yī)療分離提供第三方支持，滿足患者高效且有效地完成就醫(yī)過程，各個醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保社保和微信公眾號等構(gòu)成了信息共享關(guān)系，進而提高了醫(yī)療效率與質(zhì)量。

（二）醫(yī)生端

1.獲取健康檔案。在問診過程中，醫(yī)生花費大量時間詢問患者基本信息，同時患者自述時存在夾雜不清的情況。且為了其他醫(yī)療機構(gòu)可以獲得資源的共享，方便分級診療的落實與推行，故將患者以身份證號為唯一，建立患者個人的電子健康檔案。醫(yī)生在刷取患者的身份證后，即彈出健康檔案，這樣可以免去醫(yī)生詢問患者基本信息的步驟，同時也實現(xiàn)了各家醫(yī)療機構(gòu)的資源共享，如圖9。

2.病歷模板。通過對醫(yī)院醫(yī)生進行觀察，發(fā)現(xiàn)諸如上呼吸道感染這類的基層常見病占了就診病人的80%，故提出為醫(yī)生提供病歷模板的功能。醫(yī)生只需要在軟件左側(cè)的模板里對模板進行選擇，模板內(nèi)容就會自動填入右側(cè)的電子病歷中，這不僅解決了基層醫(yī)生信息化技術(shù)水平不高、打字速度慢的問題，同時也可以避免大型醫(yī)院的?？漆t(yī)生進行病歷重復書寫，減少了醫(yī)生進行病歷書寫的時間。醫(yī)生可以病歷模板如圖10。

3.診斷前置。經(jīng)過觀察，各個機構(gòu)的醫(yī)生，會在和患者的交互結(jié)束后心里有了診斷才會著手去做病歷書寫。傳統(tǒng)的電子病歷是按照問診的順序，由主訴現(xiàn)病史開始，到既往史體格檢查等各個欄目，最后書寫病情診斷和處置建議。這一過程占據(jù)了大量的時間，且其中很多內(nèi)容多為重復?，F(xiàn)將電子病歷中的診斷進行前置，醫(yī)生只需填寫診斷，根據(jù)病情便出現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的病歷。如醫(yī)生填寫上呼吸道感染，那么現(xiàn)病史則自動出現(xiàn)：患者于XX天前因XX出現(xiàn)XX，呈XXX，程度XX，伴隨XX，飲食睡眠二便正常，精神尚可?；颊叩募韧纺J既往體健，個人史、婚育史和家族史默認為無。醫(yī)生只需要修改自動生成的病歷中的XX字符，即可完成一份電子病歷的書寫，這樣也能大大縮短書寫病歷的時間提高問診的效率。診斷前置的界面如圖11。

4.審核與傳達。因病歷的特殊性，診斷的容錯幾率非常低。后續(xù)考慮通過人工智能的方式對主訴現(xiàn)病史讀取，對診斷進行校驗。病歷早期由專家審核，確認無誤后再送達至患者側(cè)?；颊呖梢栽趯嶒炇覚z查完成后直接離開，等檢查結(jié)果傳遞至醫(yī)生側(cè)，醫(yī)生確認無誤后，傳達至患者手機。

（三）患者端。微信公眾號結(jié)合小程序的方式較傳統(tǒng)的APP來說更為優(yōu)化。首先微信公眾號傳播性高，可為患者提供其需要的信息和服務(wù);而小程序用后即走，需要時再開，符合當前醫(yī)療的需要，省去繁瑣的APP下載流程，達到最高效的信息傳達與更新。

1.病歷推送。因為患者的需要就診的需求是低頻且不定時的，APP的方式將占據(jù)患者的手機空間，且用不到的時間很長。故將微信公眾號加小程序的方式用于患者側(cè)，微信公眾號可以接受推送信息，當醫(yī)生審核完畢后，就將診療信息通過推送的方式傳達至公眾號?；颊呖梢栽诠娞柦邮苄畔?，然后點擊進入相關(guān)的小程序查看并下單買藥。這樣可以不通過下載APP，就能實現(xiàn)“用完即走”的診療過程，如圖12。

2.下單買藥。患者在小程序內(nèi)看到自己的診斷和診療建議后，可直接在小程序內(nèi)下單買藥。系統(tǒng)會根據(jù)患者所在的位置分配就近的藥房，藥房會在患者的約定時間內(nèi)提供送藥上門服務(wù)，如圖13。

結(jié)語

醫(yī)患問診交互環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務(wù)中的重中之重，優(yōu)秀的服務(wù)設(shè)計可以改善醫(yī)患雙方的痛點，優(yōu)化就醫(yī)的流程，提升用戶體驗。本文通過提出了三大策略，通過創(chuàng)造性、系統(tǒng)性和整體性的服務(wù)設(shè)計方法，打造以患者為中心，兼顧醫(yī)生體驗的就醫(yī)流程，迭推動醫(yī)療事業(yè)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展[12]。

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