維持性血液透析病人厭食癥研究進(jìn)展

楊 震，黃燕林，羅怡欣，盧海珍，趙 萍，何 莉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西530021）

終末期腎臟疾?。╡nd?stage renal disease，ESRD)是各種腎臟疾病引起的腎臟功能不可逆的衰退的終末階段，其發(fā)病率呈高速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，而維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）則是ESRD 最主要治療方式，對(duì)延長(zhǎng)病人生命具有重要意義。然而，由于嚴(yán)格的飲食限制和透析相關(guān)性腸道反應(yīng)，超過(guò)30%的MHD 病人會(huì)產(chǎn)生厭食癥狀[2]。厭食癥病人因營(yíng)養(yǎng)缺乏容易導(dǎo)致肌肉萎縮和體重下降，進(jìn)而可引起免疫力下降，威脅病人生命安全[3]。目前，關(guān)于MHD 病人的厭食癥研究還處于起步階段，恰當(dāng)?shù)氖秤深A(yù)策略可以提高病人生存質(zhì)量以及延長(zhǎng)病人生命周期。本研究通過(guò)綜述MHD 病人厭食癥的發(fā)病原因、評(píng)估工具和可行的干預(yù)策略，旨在為研究者選擇或制定評(píng)估工具和干預(yù)策略提供參考。

1 MHD 病人厭食癥的發(fā)病原因

①透析不充分：透析不充分是影響血液透析病人產(chǎn)生厭食和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。透析不充分的原因較多，如透析處方不當(dāng)、過(guò)濾器使用不當(dāng)、泵速(血流量)低、透析時(shí)間短、透析次數(shù)少等[5]，其可導(dǎo)致病人體內(nèi)毒素潴留，從而產(chǎn)生神經(jīng)、血液、消化等系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致病人產(chǎn)生惡心、嘔吐、厭食等癥狀。②炎癥反應(yīng)：炎癥是MHD 病人患厭食癥的主要原因之一[6]。MHD病人普遍存在炎癥反應(yīng)，其主要來(lái)源為血管通路、尿路、口腔等。病人發(fā)生炎癥反應(yīng)后，促炎細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)瘦素產(chǎn)生，進(jìn)而抑制食欲[7?9]。③饑餓素下降：饑餓素是一種主要由胃內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的促食欲肽，可增加食欲，調(diào)節(jié)能量平衡，胃饑餓素下降會(huì)導(dǎo)致食欲下降。由于ESRD 病人自身腎功能障礙以及血液透析的過(guò)濾作用，透析病人的饑餓素水平顯著低于正常人[10?11]。④瘦 素 以 及 膽 囊 收 縮 素（cholecystokinin，CCK）過(guò)高：尿毒癥病人瘦素以及CCK 分泌較多，瘦素及CCK 值高于正常水平[9,12]。瘦素通過(guò)降低下丘腦神經(jīng)肽Y（NPY）（具有促進(jìn)食欲的作用）水平可以誘導(dǎo)食欲抑制[13?14]；而CCK 是一種飽感因子，可以抑制胃排空，使人產(chǎn)生飽腹感[15]。因此，高濃度的瘦素以及CCK 是導(dǎo)致透析病人厭食癥的重要原因之一。⑤病人老齡化：由于透析條件改善和技術(shù)提升，越來(lái)越多的ESRD 病人透析治療伴隨終生，導(dǎo)致透析病人老齡化不斷加重。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人感官退化，味覺(jué)、嗅覺(jué)等敏感性下降，食欲及攝入量均呈生理性下降[16]；同時(shí)，研究顯示：超過(guò)60%的65 歲以上老年人存在嗅覺(jué)損傷，加之ESRD 病人本身就存在嗅覺(jué)障礙，老年透析病人嗅覺(jué)障礙更加嚴(yán)重[17?18]；此外，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人胃排空有所延遲，會(huì)產(chǎn)生過(guò)早的飽腹感，這也是老年病人食欲減退的一大原因[19]。⑥抑郁和焦慮：抑郁和焦慮是透析病人常見(jiàn)的心理問(wèn)題。研究表明MHD病人的抑郁和焦慮心理與食欲不振顯著相關(guān)[20]。據(jù)調(diào)查，透析病人中約三分之一的病人存在不同程度的抑郁[20]，可能導(dǎo)致病人食欲下降。⑦口腔問(wèn)題：口腔問(wèn)題也是影響食物攝入量的一大因素。由于慢性腎臟病病人飲食限制以及自身免疫抑制，90%的病人存在口腔問(wèn)題[21?22]。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的慢性腎病和血液透析治療可引起牙槽骨骨密度降低、骨密質(zhì)減少、牙周硬骨板消失、骨膨隆等骨組織結(jié)構(gòu)改變，會(huì)增加牙齦炎和牙周炎的患病率[23]。

2 MHD 病人厭食癥評(píng)估工具

2.1 客觀評(píng)估工具

2.1.1 厭食癥和惡病質(zhì)治療功能評(píng)估問(wèn)卷及其分量表（Functional Assessment of Anorexia Cachexia Therapy/Anorexia Cachexia Subscale, FAACT/ACS）FAACT 是一種針對(duì)惡病質(zhì)病人的特異性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，在腫瘤病人中得到廣泛應(yīng)用，其權(quán)威性已得到歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）認(rèn)證。FAACT共39 個(gè)條目，所有條目得分之和構(gòu)成FAACT 總分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。Zhou 等[24]在腫瘤病人中對(duì)FAACT 中文版進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，量表Cronbach's α 系數(shù)、重測(cè)信度和折半信度均>0.8，具有良好信度；項(xiàng)目子量表相關(guān)分析和因子分析表明，該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。ACS 是FAACT 的分量表，包括12 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分，滿(mǎn)分48 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人厭食風(fēng)險(xiǎn)越小，ACS 得分≤24 分公認(rèn)判定為厭食癥。David 等[25]以慢性腎臟病病人為研究對(duì)象對(duì)ACS 進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，ACS對(duì)ESRD 病人厭食癥和惡病質(zhì)評(píng)估具有一定作用。Molfino 等[26]將其運(yùn)用于透析病人，ACS 表現(xiàn)出高靈敏性和特異性，且與病人攝食量表現(xiàn)出良好的相關(guān)性。

2.1.2 理事會(huì)營(yíng)養(yǎng)食欲調(diào)查問(wèn)卷（Council of Nutrition Appetite Questionnaire CNAQ） CNAQ 包括8 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5 分的5 級(jí)評(píng)分，總分越低表示厭食越嚴(yán)重，總分8 分表示食欲最差，40 分表示食欲最好，得分<28 分說(shuō)明病人具有厭食風(fēng)險(xiǎn)。Wilson 等[27]研 究 結(jié) 果 顯 示，CNAQ 的Cronbach's α 系 數(shù) 在 長(zhǎng) 期 護(hù)理組和社區(qū)居民組中分別為0.47 和0.72，問(wèn)卷對(duì)病人5%的減重敏感性和特異性分別為80.2%和80.3%，對(duì)病人10%的減重敏感性和特異性分別為82.4%和81.9%。目前，該問(wèn)卷主要在老年厭食病人中廣泛應(yīng)用，可以為透析病人的厭食評(píng)估提供借鑒。

2.1.3 簡(jiǎn)化營(yíng)養(yǎng)食欲問(wèn)卷（Simplified Nutritional Appetite Questionnaire，SNAQ） SNAQ 是CNAQ 的簡(jiǎn)化版，包括CNAQ 的4 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分的5 級(jí)評(píng)分，總分越低表示厭食越嚴(yán)重，總分4 分表示食欲最差，20 分表示食欲最好，得分<14 分表示病人存在厭食癥。SNAQ 對(duì)病人5%的減重敏感性和特異性分別為81.3%和76.4%，對(duì)病人10%的減重敏感性和特異性分別為88.2% 和83.5%，且研究發(fā)現(xiàn)SNAQ 比CNAQ 更適用于臨床研究[27]。該問(wèn)卷在慢性腎臟病病人中應(yīng)用較少，但已經(jīng)在透析病人中得到驗(yàn)證[28]。

2.1.4 厭食癥調(diào)查問(wèn)卷（Anorexia Questionnaire，AQ）AQ 由Adriana 等[29]開(kāi)發(fā)，主要包括早期飽腹感、味覺(jué)/嗅覺(jué)改變、厭惡肉類(lèi)和惡心/嘔吐4 個(gè)維度，其可對(duì)厭食癥進(jìn)行定性評(píng)估，已被用于特定的臨床病人，包括癌癥、肝硬化、慢性腎衰竭等。此問(wèn)卷在透析病人相關(guān)研究中表現(xiàn)出了較高的特異性（特異性為0.88），但敏感性較低（敏感性為0.31）[26]。

2.1.5 食欲和飲食評(píng)估工具(Appetite and Diet Assessment Tool,ADAT) ADAT 由Burrowes 等[30]針對(duì)透析病人開(kāi)發(fā)，用于評(píng)估透析病人食欲和飲食攝入量之間的關(guān)系，其包含44 個(gè)條目，分為一般情況下的食欲水平、透析和非透析期間的食欲及飲食習(xí)慣3部分，測(cè)試時(shí)間10 min。研究顯示，ADAT 是透析病人食欲評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)篩查的有效工具[31]，但由于調(diào)查條目較多，調(diào)查時(shí)間較長(zhǎng)，不便于臨床使用。

2.2 主觀評(píng)估工具

2.2.1 視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)VAS 根據(jù)病人調(diào)查前7 d 對(duì)食欲的感受完成。該量表由5 條100 mm 的線(xiàn)組成，主要從饑餓感、食欲、飽腹感、主觀進(jìn)食量以及進(jìn)食愉悅感5 個(gè)方面評(píng)估病人厭食癥狀[32]，5 條線(xiàn)平均值<60 mm 可認(rèn)為存在厭食癥[33]。Molfino 等[26]在透析病人中證實(shí)VAS 是一個(gè)有用的工具，與病人進(jìn)食量具有強(qiáng)烈相關(guān)性。

2.2.2 電子食欲評(píng)分系統(tǒng)（Electronic Appetite Rating System，EARS） EARS 是一種新型的主觀食欲評(píng)估工具，其通過(guò)電子設(shè)備（iPad、筆記本電腦等）對(duì)病人進(jìn)行VAS 食欲評(píng)估，優(yōu)勢(shì)在于不用人工輸入數(shù)據(jù)，節(jié)省時(shí)間并可有效避免人工錯(cuò)誤。研究者只需向病人提供設(shè)備，介紹使用方法以及注意事項(xiàng)，病人自行操作，設(shè)備即可自動(dòng)保存數(shù)據(jù)并記錄調(diào)查時(shí)間。Zabel 等[34]研究顯示：EARS 和常規(guī)紙質(zhì)版VAS 均適用于血液透析病人的厭食評(píng)估，但兩者結(jié)果并不一致，對(duì)病人而言，他們更喜歡使用常規(guī)紙質(zhì)版VAS 評(píng)估；而Wright 等[35]發(fā)現(xiàn)EARS 可能更適合干預(yù)性研究。

3 MHD 病人厭食癥干預(yù)策略

3.1 改變透析策略 透析不充分是透析病人厭食的最重要原因[36]。研究表明，增加透析頻率和加大透析劑量可有效改善病人厭食癥，短時(shí)間增加日間血液透析或夜間血液透析次數(shù)也可改善病人食欲和食物攝入量[37]。Maduell 等[38]認(rèn)為透析頻率較高時(shí)，透析生理功能較強(qiáng)，且可降低液體、溶質(zhì)和電解質(zhì)波動(dòng)，每日血液透析可改善病人透析后疲勞、減少液體超載、尿毒癥環(huán)境、去除病人體內(nèi)的大中型分子等引起厭食癥的因素。也有研究證明，腹膜透析時(shí)增加每日透析液量可顯著降低病人厭食癥發(fā)生頻率[39]。然而，透析劑量并非與病人食欲一直保持良好的正相關(guān)，Kawanishi 等[40]研究顯示，透析劑量超過(guò)一定值時(shí)可能減弱食欲。因此，當(dāng)懷疑病人存在厭食癥和營(yíng)養(yǎng)狀況下降時(shí)，應(yīng)根據(jù)透析狀況適度調(diào)整透析劑量，從而使透析充分性保持在合理范圍以保證病人良好的食欲狀態(tài)。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 積極的營(yíng)養(yǎng)支持可以降低透析厭食癥病人死亡風(fēng)險(xiǎn)，人工營(yíng)養(yǎng)支持(口服或靜脈注射)能夠改善厭食癥所造成的營(yíng)養(yǎng)不良[41]?？诜I(yíng)養(yǎng)支持(oral nutrient support，ONS)可改善病人食欲和營(yíng)養(yǎng)狀況[42]，一項(xiàng)大規(guī)?？v向研究顯示，平均每天口服1 548.77 kJ 營(yíng)養(yǎng)液可改善血液透析病人營(yíng)養(yǎng)生物標(biāo)志物表達(dá)情況和存活率[43]。另一項(xiàng)研究在透析過(guò)程中向5 000 多例血清清蛋白<35 g/L 的MHD 病人提供ONS，并維持ONS 直到病人血清清蛋白水平達(dá)到40 g/L，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受ONS 治療的MHD 病人死亡率降低9%[44]。透析病人營(yíng)養(yǎng)不良一方面可能由攝食減少引起，另一方面可能由蛋白質(zhì)能量消耗(protein energy wasting，PEW)引起。雖然PEW 可能不是透析死亡的直接原因，但PEW 可能加重病人先前存在的心力衰竭和增加感染易感性，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[45]。因此，醫(yī)護(hù)人員及病人也應(yīng)積極針對(duì)PEW 改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 食欲刺激 醋酸孕酮是一種半合成孕激素，最初用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌，其可使病人食欲和體重增加，故逐漸成為獲得性免疫缺陷綜合征或非激素反應(yīng)性癌癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的既定治療方法。有證據(jù)顯示，醋酸孕酮在透析厭食病人中也可起到良好作用[46]。因此，未來(lái)可以嘗試采用醋酸孕酮治療MHD病人厭食癥。此外，Wynne 等[47]的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究表明，皮下注射胃饑餓素可增加帕金森病營(yíng)養(yǎng)不良病人的食物攝入量。Ashby 等[48]的研究也證實(shí)胃饑餓素可以顯著增加透析病人食物攝入量。因此，胃饑餓素及其類(lèi)似物也可能有助于治療透析病人厭食癥，但其具體效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 飲食指導(dǎo) 許多透析病人并不了解他們的營(yíng)養(yǎng)需求，尤其在住院期間，受檢查、手術(shù)、心理以及疾病本身等因素影響，均可導(dǎo)致病人食物攝入不足[49]，因此，歐洲最佳實(shí)踐指南（DOQI）推薦對(duì)血液透析病人進(jìn)行飲食咨詢(xún)[50]，密集的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)通常是管理厭食癥病人的第1 步。Molfino 等[41]研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)對(duì)食欲下降的透析病人有積極影響，通過(guò)咨詢(xún)并提供量身定制的營(yíng)養(yǎng)支持方案，可以使患有厭食癥的透析病人發(fā)病率和死亡率下降至與非厭食癥病人相當(dāng)。

3.5 控制炎癥 厭食癥與較高的血清細(xì)胞因子水平有關(guān)，減少院內(nèi)感染和藥物控制炎癥是一種可行的治療方法[37]，有利于減輕病人厭食狀況。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，對(duì)長(zhǎng)期置管病人要做好定期消毒以及檢查工作，對(duì)于存在炎癥的病人應(yīng)及時(shí)給予藥物治療。

4 小結(jié)

厭食癥在MHD 病人中較為普遍，且病因復(fù)雜，不僅會(huì)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量造成很大影響，而且會(huì)增加透析病人死亡率。國(guó)內(nèi)有關(guān)厭食癥的研究還處于起步階段，有關(guān)透析病人厭食癥的治療主要為中藥臨床對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于厭食癥的認(rèn)識(shí)和評(píng)估并沒(méi)有形成統(tǒng)一意見(jiàn)。目前，國(guó)際上對(duì)于透析病人厭食癥已有較多可供選擇的評(píng)估工具，對(duì)于透析病人的厭食癥發(fā)病機(jī)制以及干預(yù)治療方法也已經(jīng)形成較清晰的認(rèn)識(shí)，這對(duì)我國(guó)透析病人厭食癥的臨床研究具有借鑒意義。未來(lái)，需要根據(jù)我國(guó)情況對(duì)MHD 病人的厭食癥形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，為制定相關(guān)干預(yù)策略提供理論支持。