食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑的構(gòu)建

霍 靜，劉瑞云，趙艷琴，李 爽

（1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院）

國(guó)外最新研究顯示：食管癌病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為60%[1]，而營(yíng)養(yǎng)不足是營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。構(gòu)建適于食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新模式，實(shí)施規(guī)范化的系統(tǒng)管理，保證食管癌病人營(yíng)養(yǎng)需求，降低其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保證其順利完成治療，提高生命質(zhì)量具有重要意義。 臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是病人在住院期間的護(hù)理模式，是護(hù)士為已確診某種疾病的一組病人制訂的以病人為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃，其能指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地、主動(dòng)地工作[3]，減少病人并發(fā)癥,降低醫(yī)療費(fèi)用，提高病人滿意度[4?5]。常規(guī)護(hù)理缺乏科學(xué)、規(guī)范的食管癌病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式，因此，本研究在文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上，采用德?tīng)柗品ǔ醪綐?gòu)建食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑，現(xiàn)對(duì)本研究的方法及結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)回顧 以循證思想為指導(dǎo)，英文以“nursing pathway”“esophageal cancer”“radiotherapy”“nutritional support”“nursing”“nursing mode/measures”為 檢 索 詞，中文以“護(hù)理路徑”“食管癌”“放療”“營(yíng)養(yǎng)支持”“護(hù)理”“護(hù)理模式/措施”為檢索詞，采用主題詞與自由檢索相結(jié)合的方式檢索PubMed、OVID、美國(guó)指南網(wǎng)、Google學(xué)術(shù)、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間限定為2015 年1 月1 日—2019 年9 月30 日。對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)通過(guò)摘要進(jìn)行初步篩選，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)進(jìn)一步查找全文復(fù)篩，對(duì)最終納入的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)等進(jìn)一步檢索保證查全。通過(guò)閱讀納入的文獻(xiàn)初步擬定食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑。

1.2 半結(jié)構(gòu)訪談

1.2.1 確定訪談對(duì)象 采用目的抽樣法抽取6 名在食管癌放療及臨床腫瘤護(hù)理領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員作為訪談對(duì)象，針對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理現(xiàn)狀對(duì)其進(jìn)行訪談。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖孪嚓P(guān)領(lǐng)域工作10年以上；②具有中級(jí)以上職稱；③熟知臨床護(hù)理知識(shí)的；④對(duì)本研究有較高的積極性及參與度。

1.2.2 確定訪談提綱 訪談共進(jìn)行2 次，訪談提綱如下。①第1 次訪談：您覺(jué)得結(jié)合臨床路徑，食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)容有哪些？您覺(jué)得初步擬定的護(hù)理路徑是否對(duì)臨床病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理有指導(dǎo)意義，且其與常規(guī)護(hù)理措施區(qū)別有哪些？您覺(jué)得初步擬定的食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑時(shí)段設(shè)置及內(nèi)容分類是否確切、全面？您覺(jué)得初步擬定的護(hù)理措施在臨床實(shí)踐中可行性如何，哪些地方需要調(diào)整？②第2 次訪談：食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑內(nèi)容是否需要補(bǔ)充、調(diào)整？目前臨床上哪些護(hù)理措施已經(jīng)開(kāi)展，哪些護(hù)理措施實(shí)施較為困難？食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑的每個(gè)護(hù)理措施表述是否恰當(dāng)？對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行整理，修改路徑內(nèi)容，形成修改版食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑。

1.3 德?tīng)柗茖＜易稍?/p>

1.3.1 確定咨詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖屡R床食管癌護(hù)理與研究工作；②從事科室管理工作；③有一定科研背景；④自愿參加，積極性高，能保證完成本研究問(wèn)卷咨詢。本研究共納入17 名專家，最終有15 名專家完成本研究。

1.3.2 形成專家咨詢問(wèn)卷 在文獻(xiàn)回顧和專家訪談基礎(chǔ)上，構(gòu)建食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑（初稿）專家咨詢問(wèn)卷，問(wèn)卷共包括4 個(gè)部分：①問(wèn)卷前言，包括致專家信及本研究背景資料介紹。②專家基本情況調(diào)查表，包括年齡、性別、職務(wù)、職稱、學(xué)歷、工作年限等。③專家自我評(píng)價(jià)表，獲取調(diào)查專家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)信息。專家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，很熟悉計(jì)1.0 分，較熟悉計(jì)0.8 分，一般計(jì)0.6 分，不太熟悉計(jì)0.4 分，不熟悉計(jì)0.2 分。專家判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、個(gè)人直覺(jué)4 個(gè)維度，根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度的大小將每個(gè)維度分為大、中、小3 個(gè)層次并分別賦值計(jì)算。④問(wèn)卷正文，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，很不合理、不太合理、一般、比較合理、非常合理分別賦值1～5 分。另設(shè)供專家修改及提出改進(jìn)建議的區(qū)域。

1.3.3 實(shí)施專家咨詢 問(wèn)卷以郵件傳送及研究者親自發(fā)放形式發(fā)放給專家。第1 輪咨詢問(wèn)卷全部回收后，遵照篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)條目進(jìn)行篩選，即同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0 分，變異系數(shù)≤0.25 的指標(biāo)，參照滿分比≥0.10 對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理并統(tǒng)計(jì)分析；依據(jù)專家修改意見(jiàn)，結(jié)合課題組討論結(jié)果，對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行增加、修改或刪除。附第1 輪整理的專家意見(jiàn)作為參考，形成第2 輪咨詢問(wèn)卷。在第2 輪專家咨詢問(wèn)卷全部回收后，研究者再次整理專家意見(jiàn)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，專家意見(jiàn)基本趨于一致，結(jié)束咨詢。2 輪咨詢問(wèn)卷發(fā)放與回收均于1 個(gè)月內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。專家一般資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)用判斷依據(jù)得分和熟悉程度得分的算術(shù)平均數(shù)表示；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall's W)表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。專家意見(jiàn)集中程度用滿分比和條目重要性賦值表示。條目評(píng)分結(jié)果若滿足重要性賦值<3.5 分、變異系數(shù)>0.25、滿分率<50%、選擇率<80%中的3 個(gè)及以上篩選標(biāo)準(zhǔn)則刪除該條目[6]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢。咨詢的15 名專家來(lái)自上海、南京、天津、北京和山西5個(gè)地區(qū)；護(hù)理專家8 名(53.33%)，醫(yī)療專家5 名(33.33%)，營(yíng)養(yǎng)專家2 名(13.33%)；博士2 名(13.33%)，碩 士5 名(33.33%)，學(xué) 士8 名(53.33%)；高 級(jí) 職 稱6 名（40.00%），中級(jí)職稱9 名（60.00%）；年齡(43.87±7.13)歲；工作年限(22.00±9.25)年。

2.2 專家積極程度 專家積極程度用每輪問(wèn)卷回復(fù)率和提出建議的專家比例來(lái)表示。應(yīng)答率>70%則認(rèn)為回復(fù)率較高[7]。提出建議的專家比例越大，說(shuō)明專家積極程度越高。2 輪專家咨詢回收率均為100%，有效率分別為93.33%、66.67%，2 輪回收率均>70%，說(shuō)明專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)由3 個(gè)因素決定，即專家學(xué)術(shù)水平、判斷依據(jù)和熟悉程度[8]。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.7 為可接受信度，>0.8 則表示專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大把握[9]。本研究2 輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)采用判斷依據(jù)和熟悉程度計(jì)算獲得，其中判斷依據(jù)得分均為0.97 分，熟悉程度得分分別為0.79分、0.83 分，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.88，0.90(均>0.7)，表明2 輪咨詢專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及意見(jiàn)集中程度 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall's W 值表示。變異系數(shù)反映所有專家對(duì)某一條目重要性的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度越高。一般認(rèn)為重要性賦值均數(shù)>3.5 分、變異系數(shù)<0.25 是可接受的篩選標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究2 輪咨詢的變異系數(shù)分別為0.000～0.138，0.000～0.112，Kendall's W 值 分 別 為0.318，0.357，經(jīng)Kendall's W 檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，可以認(rèn)為咨詢專家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較好。見(jiàn)表1。專家意見(jiàn)集中程度用重要性賦值、變異系數(shù)、滿分比表示。重要性賦值越大，滿分比越高，變異系數(shù)越小，專家意見(jiàn)集中程度越高。2 輪咨詢的重要性賦值分別為3.86～5.00 分，3.97～5.00 分；滿分比均為0.33～1.00，可以認(rèn)為專家意見(jiàn)較為集中。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.5 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家共提出8 條修改意見(jiàn)，修改條目分別為：“服用藥物”修改為“遵醫(yī)囑用藥”；“置管者口腔護(hù)理”修改為“口腔護(hù)理”；“鼻胃/腸管”修改為“鼻飼管”；“溫涼水”修改為“溫開(kāi)水”；“觀察皮膚完整性”修改為“皮膚、黏膜完整性”；“放療后期的血常規(guī)和血生化檢查”修改為“全面復(fù)查”；“補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑”修改為“補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”；“拔除胃管”修改為“遵醫(yī)囑拔除鼻飼管”。補(bǔ)充3 個(gè)條目，分別為：“體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）值”“院內(nèi)活動(dòng)”“臥床休息”。滿足3個(gè)及以上刪除標(biāo)準(zhǔn)的共4 個(gè)條目，分別是“放療中期療效評(píng)估”“鼻飼管沖洗”“放療階段的疼痛評(píng)估”“禁飲食”。在第1 輪咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整及修改，形成第2 輪咨詢問(wèn)卷。在課題組討論的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬篩選條件，確保護(hù)理內(nèi)容完整。第2 輪咨詢修改2 個(gè)條目，分別為“鼻飼”修改為“鼻飼給入”；“造瘺”修改為“造瘺口給入”。最終形成共123 個(gè)條目的食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑表單。第2 輪護(hù)理路徑專家咨詢結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 第2 輪護(hù)理路徑專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑的必要性 研究表明，食管癌病人放療>5 次后，癥狀嚴(yán)重程度得分以食欲不振最高，其中消化道癥狀群、進(jìn)食困難相關(guān)癥狀群是穩(wěn)定存在的[10?12]。而吞咽障礙及飲食不當(dāng)是食管癌病人體重下降的主要原因。體重是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中最簡(jiǎn)單、最可靠的指標(biāo)，是目前最主要的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)[13]。受疾病本身因素及治療因素影響，食管癌病人攝入量下降，逐漸出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足或加重，部分病人因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不足/惡病質(zhì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥，影響治療進(jìn)程，從而影響治療效果。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持治療指南指出，無(wú)證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[14]；相反，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)病人免疫功能，使病人在對(duì)抗腫瘤治療中獲益。為了維持和改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高病人治療依從性和耐受性，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，對(duì)病人進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)管理十分必要。目前較為規(guī)范的腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)管理模式缺乏。因此，本研究根據(jù)臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合護(hù)理程序，在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談及專家咨詢的基礎(chǔ)上構(gòu)建關(guān)于食管癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑。

3.2 專家代表程度、積極程度和權(quán)威程度分析 本研究咨詢專家均選自三級(jí)甲等醫(yī)院的腫瘤科、放療科，專家專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，代表程度較好。2 輪專家咨詢問(wèn)卷回收率均為100%，提出建議的專家分別為93.33%和66.67%，表明專家參與本研究的積極程度較高。2 輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別0.88，0.90，表明本研究咨詢專家具有較好的權(quán)威性；2 輪咨詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.318 和0.357，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），表明專家咨詢意見(jiàn)較為集中，協(xié)調(diào)程度較好，咨詢結(jié)果可靠。

3.3 食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑內(nèi)容分析

回顧文獻(xiàn)及臨床病例分析發(fā)現(xiàn)，食管癌放療病人的住院天數(shù)約70 d，其分為放療前準(zhǔn)備階段及放射治療階段。病人放療前期無(wú)明顯不適反應(yīng)，但進(jìn)入放療中期會(huì)逐漸出現(xiàn)味覺(jué)障礙、食欲減退、惡心、嘔吐、吞咽困難等放療急性毒性反應(yīng)癥狀[15]，隨著放療持續(xù)進(jìn)行，病人吞咽困難癥狀明顯改善。本護(hù)理路徑圍繞食管癌病人放療出現(xiàn)的階段性癥狀及治療特征，結(jié)合專家意見(jiàn)，將路徑分為“入院至放療前、放療第1 天至第10 天、放療第11 天至第20 天、放療第21 天至放療結(jié)束（出院日）”4 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在路徑構(gòu)建過(guò)程中，遵循“以人為本，滿足需求”的基本原則[16]，將改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況與其整體身心狀況進(jìn)行協(xié)調(diào)，將臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理歸納為“評(píng)估、檢查、治療、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、宣教”7 個(gè)模塊(共123 個(gè) 條 目)。

4 不足及展望

本研究為構(gòu)建食管癌放療病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑進(jìn)行了2 輪德?tīng)柗茖＜易稍?。由于德?tīng)柗品ㄑ芯康木窒扌?，專家?duì)評(píng)價(jià)的主觀判斷在一定程度上可能影響條目篩選和確定[17]。本研究咨詢專家雖然來(lái)自不同城市，具有一定的區(qū)域代表性，但仍存在一定局限性。下一步可擴(kuò)大咨詢專家范圍，對(duì)路徑內(nèi)容進(jìn)行完善，并對(duì)其進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該路徑內(nèi)容的科學(xué)性、客觀性和可操作性。