腹部?盆腔惡性腫瘤病人圍術期深靜脈血栓形成管理的最佳證據(jù)總結

徐倩倩，王一閔，金 曄，楊 華

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海200032）

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是靜脈血栓性疾?。╲enous thromboembolism,VTE）的一種類型，是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結，阻塞管腔，導致的靜脈回流障礙性疾病[1]。DVT 病人可表現(xiàn)為下肢發(fā)麻、腫脹、疼痛、活動障礙等癥狀，但有半數(shù)以上病人并無明顯癥狀體征，約1/3 的DVT 病人會繼續(xù)發(fā)展以致合并肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，而PTE 病死率可達20%，約10%的院內(nèi)死亡病人 為PTE 導 致[2?3]。DVT 進 展 較 為 隱 匿，致 使 許 多 病人錯過最佳治療時機，影響病人預后及生活質(zhì)量[4]。VTE 已構成世界性重要醫(yī)療保健問題，并逐漸引起我國醫(yī)療機構及醫(yī)務工作人員廣泛關注及高度重視。1856 年，德國病理學家Virchow 提出血栓形成三要素，即血管內(nèi)膜損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)[5]。腹部?盆腔惡性腫瘤病人兼具DVT 的3 個公認高危因素。亞洲人群中，癌癥病人術后DVT 發(fā)生率為19.7%[6]，而腹部?盆腔惡性腫瘤病人因解剖、手術體位等特有因素，術后DVT 發(fā)生率更高[7?8]。目前針對DVT 預防的研究較多，但主要以文獻綜述為主，研究方法較為單一；國內(nèi)外出版過較多關于血栓性疾病預防的指南，但缺少專門針對癌癥手術甚至腹部?盆腔惡性腫瘤病人圍術期DVT 預防和管理的指南或最佳實踐手冊。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關于腹部?盆腔惡性腫瘤病人圍術期DVT 預防和管理的研究，并運用循證護理方法對證據(jù)進行評價、綜合和總結，最終形成最佳證據(jù)，旨在為制訂和規(guī)范腹部?盆腔惡性腫瘤病人圍術期DVT 預防和管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 采用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具，形成循證護理問題“PIPOST”。①證據(jù)應用目標人群(population,P)：腹部?盆腔惡性腫瘤圍術期病人；②干預方法（intervention,I）：DVT 的評估、預防、藥物及非藥物干預方法等；③應用證據(jù)的專業(yè)人員（professional,P）：病房及手術室護士、床位醫(yī)生；④結局(outcome,O)：DVT 發(fā)生率，病人和醫(yī)護人員對DVT 預防認知狀況，醫(yī)護人員對證據(jù)的知曉率、接受度、執(zhí)行率，病人對DVT 預防措施的依從性等；⑤證據(jù)應用場所（setting,S）：外科病房、手術室；⑥證據(jù)類型（type of evidence,T）：臨床決策、最佳實踐信息冊、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結。

1.2 檢 索 策 略 按 照“6S”證 據(jù) 模 型[9]，以deep venous thrombosis、deep vein thrombosis、deep venous thromboses、thromboembolism、surgery、surgical、colorectal、abdominal、pelvic、perioperative、postoperative 為 英 文 檢索詞，以深靜脈血栓、深靜脈血栓形成、靜脈血栓、血栓形成、深靜脈、靜脈、手術、普外科、腹部、婦科、盆腔、圍手術為中文檢索詞，檢索BMJ 最佳實踐(BMJ best practice)、Joanna Briggs Institute(JBI)循 證 衛(wèi) 生 保 健 中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、加拿大安大略省護士協(xié)會(RNAO)、美國指南網(wǎng)（national guideline clearinghouse,NGC）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(national institute for health and excellence,NICE)、蘇格蘭大學校際指南網(wǎng)絡(Scottish intercollegiate guidelines networks,SIGN)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)、美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量署(Agency for Healthcare Research & Quality，AHRQ)、美 國 血 液 學 會（The American Society of Hematology，ASH）、北美血栓論壇（North American Thrombosis Forum）、MedLine、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2019 年8 月31 日。

1.3 證據(jù)納入和排除標準 納入標準：①研究對象為腹部?盆腔腫瘤手術病人；②涉及DVT 的評估和干預；③結局指標包含DVT 導致的并發(fā)癥；④研究類型為臨床決策、最佳實踐、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價、指南（近5 年）、證據(jù)總結等；⑤文獻語種為中文或者英文。排除標準：文獻質(zhì)量較低的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價 ①臨床決策、最佳實踐的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質(zhì)量評價。②系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016)從11個方面做出是、否、不清楚的評價[10]。③指南采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)[11]進 行 評 價，并 對 各 維 度 評 分進行標準化處理，標準化得分公式為[（每部分的實際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）]×100%[12]。最后根據(jù)6 個維度的標準化總分，判斷出該指南是否值得推薦應用。其推薦級別分為3 個等級：A 級，積極推薦（4 個及以上維度的分值≥50%）；B 級，推薦（3 個維度的分值≥50%）；C 級，一定條件下推薦（2 個及以下維度的分值≥50%）[12]。④證據(jù)總結和最佳實踐信息冊在原文獻中已標注證據(jù)等級及推薦等級，故不再進行質(zhì)量評價，直接依據(jù)原文獻進行證據(jù)等級及推薦等級劃分。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 文獻篩選、文獻質(zhì)量評價由2 名研究員獨立進行，對于不一致的情況進行討論，做出納入或者剔除研究決定。在證據(jù)提取后，由另1 位研究員再次仔細核對，以保證資料準確無誤。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先[13]。

2 結果

2.1 納入研究一般情況 初檢共獲得相關文獻913篇，經(jīng)篩選最終納入文獻22 篇[4,14?34]，其中最佳實踐信息 冊1 篇[14]，最 佳 實 踐1 篇[15]，指 南7 篇[4,16?21]，證 據(jù) 總 結7 篇[22?28]，系統(tǒng)評 價6 篇[29?34]。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結果 本研究共納入7 篇指南[4,16?21]，其 中2 篇[17,20]來 自NICE,1 篇[16]來 自SIGN,1篇[21]來 自NCCN,2 篇[4,18]來 自MedLine 數(shù) 據(jù) 庫,1 篇[19]來自中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。文獻評價結果見表1。

表1 納入指南的質(zhì)量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果 本研究共納入6 篇系 統(tǒng) 評 價[29?34]，1 篇[29]來 自Cochrane Library,3 篇[30?32]來自MedLine,2 篇[33?34]來自萬方。文獻評價結果見表2。

表2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果

2.2.3 最佳實踐的質(zhì)量評價結果 最佳實踐的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，本研究最佳實踐[15]納入的最佳證據(jù)來源于1 篇隨機對照試驗（RCT）[35]，按照澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對隨機對照試驗真實性評價對應的評價標準進行質(zhì)量評價。該評價標準共有13 個條目，其中“是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法”“是否做到了分配隱藏”“組間基線是否具有可比性”“是否對研究對象實施了盲法”“是否對干預者實施了盲法”“是否對結果測評者實施了盲法”“除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同”“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”“是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評”“結局指標的測評方法是否可信”“資料分析方法是否恰當”“研究設計是否合理”12 個條目本研究納入的1 篇RCT[35]評價結果為“是”，“是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析”1 個條目本研究納入的1 篇RCT[35]評價結果為“否”。

2.3 最佳證據(jù)匯總及分析 通過對腫瘤病人圍術期DVT 證據(jù)進行匯總，分別從DVT 評估、診斷與篩查、預防方法及時機、健康教育4 個方面進行證據(jù)綜合，形成33 條最佳證據(jù)。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[36]對納入證據(jù)進行級別劃分。根據(jù)研究設計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為A 級推薦、B 級推薦。見表3。

表3 最佳證據(jù)匯總

（續(xù)表）

第1 條證據(jù)～第5 條證據(jù)分別從腹部?盆腔手術DVT 風險評估內(nèi)容、時機、評估工具等方面進行描述，指出將惡性腫瘤病人納入DVT 高危病人，推薦使用Rogers 評分及Caprini 評分2 個量表進行風險評估，并指出應權衡出血風險，以確保手術病人安全。

第6 條證據(jù)和第7 條證據(jù)推薦結合臨床風險分層和D?二聚體進行DVT 篩查，這2 條證據(jù)強調(diào)D?二聚體在DVT 篩查中具有重要價值，但并不能作為唯一的診斷標準。Kwietniak 等[37]研究利用D?二聚體對150例腹部癌癥手術病人進行VTE 檢測，結果發(fā)現(xiàn)，不同診斷界線會呈現(xiàn)出不一樣的假陽性率，標準診斷界線(500 ng/mL)下VTE 假陽性率為46%，將診斷界線提高為1 440 ng/mL 時，VTE 的假陽性率下降為14%。因此，D?二聚體不應作為診斷VTE 的充分標準，VTE還需結合臨床風險分層，如可結合第5 條證據(jù)中提出的風險評估工具進行診斷。此外，一項納入3 951 例無癥狀DVT 病人的Meta 分析結果顯示，超聲可以作為診斷DVT 的有效工具，但其陽性率較低，假陰性率較高；在無下肢DVT 癥狀的病人中，超聲診斷下肢DVT的漏診率約50%；陰性結果并不排除發(fā)生DVT 的可能性，適當加強監(jiān)測和持續(xù)監(jiān)測或嘗試更準確的檢查方法是必要的；全下肢評估和彩色多普勒技術應是首選方法，而靜脈造影術仍為金標準[38]。

第8 條證據(jù)～第12 條證據(jù)描述了DVT 藥物預防中藥物的選擇、使用時長及注意事項，證據(jù)建議腹部和盆腔大手術病人術后延長使用抗凝藥物的時間，為術后至少1 個月，同時，證據(jù)強調(diào)在藥物選擇時還應評估出血風險。

第13 條證據(jù)～第18 條證據(jù)介紹了DVT 機械預防方 法，共 提 到3 種 方 法，即AES、GCS 和IPC。其 中AES 和GCS 都是穿戴后對肢體施加一定壓力的襪子。證據(jù)在機械預防方式選擇上強調(diào)病人偏好的重要性，在措施選擇上將病人偏好納入考慮范圍。但考慮到研究顯示病人偏好不能增加病人對于機械預防的依從性，高達四分之一的病人在住院期間不遵守機械預防措施[31,39]，因此，臨床醫(yī)生和護士在考慮機械預防和藥物預防的相對優(yōu)點時，應該解決依從性的問題。

手術或疾病狀態(tài)可導致病人活動減少或者臥床，進而導致病人血流減緩，DVT 發(fā)生風險增加。因此，第19 條證據(jù)和第20 條證據(jù)指出早期下床活動和脫水治療可作為DVT 預防的一種手段。

第21 條證據(jù)～第28 條證據(jù)描述了各種預防措施選擇的原則和應用時機，其強烈推薦使用多種措施聯(lián)合預防，同時需考慮到個體差異性、藥物禁忌等因素。

第29 條證據(jù)～第33 條證據(jù)從健康教育層面提出建議，認為DVT 的健康教育應該作為臨床護士的工作內(nèi)容之一，護士應該主動為病人提供DVT 疾病特點、藥物知識及預防手段等相關內(nèi)容的健康教育，還應使用恰當?shù)慕】到逃绞教岣卟∪艘缽男浴?/p>

3 小結

本研究總結了目前關于腹部?盆腔惡性腫瘤病人圍術期DVT 預防及管理的最佳證據(jù)，有利于為臨床護士和護理管理者提供循證依據(jù)，但醫(yī)護人員應用證據(jù)時也需結合臨床情景及病人意愿綜合考慮。此外，本研究納入的文獻多為外文文獻，存在人群、地域及文化差異，建議臨床實踐者在采取多種措施對腹部?盆腔惡性腫瘤病人進行DVT 管理時，全面評估病人出血風險、自理能力以及理解能力，并采取有效措施提高病人運用DVT 預防措施的依從性，最終將最佳證據(jù)有效應用于臨床。