穴位按壓緩解癌癥病人化療相關(guān)惡心嘔吐的最佳證據(jù)總結(jié)

孫凌雪，胡三蓮，劉新義，錢會娟

（1.上海交通大學(xué)護理學(xué)院,上海200233；2.上海市第六人民醫(yī)院）

癌癥是人類面臨的最重要的健康問題之一，治療方法主要包括手術(shù)切除、化療和放療等。其中，化療常引起病人惡心嘔吐、口腔潰瘍、食欲不振、便秘、脫發(fā)等嚴(yán)重癥狀，影響病人生活質(zhì)量[1]。惡心嘔吐是化療最常見和最不舒服的不良癥狀[2]。研究顯示：臨床常用化療藥物順鉑就是致吐性很強的藥物，使用后約90%的病人發(fā)生急性嘔吐，30%～50%的病人發(fā)生遲發(fā)型嘔吐[3]?；熛嚓P(guān)惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）可導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良、脫水和嚴(yán)重的代謝紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥和代謝性酸中毒等，不僅會顯著降低病人健康狀態(tài)，還會妨礙和破壞病人治療依從性[4]。近年來，穴位按壓治療CINV的研究逐漸增加，許多臨床實踐指南、系統(tǒng)評價及原始研究均對其作用、不良反應(yīng)、風(fēng)險做出分析[5?10]。本研究通過系統(tǒng)檢索與穴位按壓緩解癌癥病人CINV 相關(guān)的最新、最佳研究證據(jù)，旨在為醫(yī)務(wù)人員制定癌癥化療期病人不適癥狀緩解方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型[11]，以“穴位按壓”“穴 位 按 摩”“穴 位 療 法”“指 壓”“惡 心”“嘔 吐”“干 嘔”“化療相關(guān)惡心嘔吐”“指南”“臨床實踐指南”“證據(jù)總結(jié)”“系統(tǒng)評價”為中文關(guān)鍵詞，以“acupressure”“nausea”“naupathia”“emesis”“vomiting”“chemotherapy?induced nausea and vomiting”“CINV”“guidelines”“evidence of summary”“systematic reviews”為 英 文 關(guān)鍵詞，檢索BMJ 最佳臨床實踐（British medical journal best practice）、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)（guidelines international network,GIN）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、JBI 在線循證照護和治療臨床在線網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫（clinical online network of evidence for care and therapeutics，COnNECT+)、Cochrane 循 證 醫(yī) 學(xué) 數(shù) 據(jù)庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RANO）、莫斯比護理咨詢（Mosby's nursing consult）、Elsevier、OVID、PubMed、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國臨床指南數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫中的實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。檢索日期為各網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫建庫至2018 年12 月31 日，發(fā)表語言限定為中文和英文。

1.2 證據(jù)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為診斷為癌癥、接受化療并出現(xiàn)惡心嘔吐的病人；②試驗組干預(yù)措施為穴位按壓、按摩；對照組干預(yù)措施為非穴位按壓、按摩，如藥物治療、常規(guī)護理等；③結(jié)局指標(biāo)包括惡心嘔吐指數(shù)（index of nausea and vomiting and retching,INVR）、急性和延遲性惡心和嘔吐發(fā)生率；④證據(jù)類型為實踐指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價等。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價或僅有摘要而無法獲得全文的文獻。

1.3 證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用英國2012 年臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[11]評 價 指 南 質(zhì)量，該量表共包括6 個維度、23 個條目，各條目采用1～7 分評分，1 分表示很不同意，7 分表示很同意，得分越高說明符合程度越高。各維度得分為該領(lǐng)域中各條目分?jǐn)?shù)總和。推薦等級根據(jù)6 個維度標(biāo)準(zhǔn)化總分綜合判斷。標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)計算方法如下：該領(lǐng)域最大可能分值=7（很同意）×條目數(shù)×評價者數(shù)；最小可能分值=1（很不同意）×條目數(shù)×評價者數(shù)；該領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（所有評價者評估的分值總和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。依據(jù)指南各領(lǐng)域得分情況將指南推薦級別分為3 級：A 級為指南各領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改指南意見，直接推薦；B 級為指南得分≥30%的領(lǐng)域≥3 個，但有得分<60%的領(lǐng)域，指南意見需要不同程度的修改完善；C 級為指南得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，暫時不推薦[12]。

1.3.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對系統(tǒng)評價的真實性進行評價的標(biāo)準(zhǔn)[13?14]進行質(zhì)量評價。從“所提出的循證問題是否清晰明確”“文獻納入標(biāo)準(zhǔn)對該循證問題來說是否恰當(dāng)”“檢索策略是否恰當(dāng)”“檢索文獻的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”“文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”“是否由2 名或者2 名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價”“提取資料時是否采取一定措施減少誤差”“結(jié)果合并的方法是否恰當(dāng)”“是否評價了發(fā)表偏倚的可能性”“所提出的政策或者實踐推薦建議是否基于系統(tǒng)評價的結(jié)果”“所提出的進一步研究方向是否恰當(dāng)”11 個方面做出是、否、不清楚的評價。研究員通過綜合考慮決定以“高”“中”“低”對系統(tǒng)評價質(zhì)量等級進行劃分，并最終保留質(zhì)量等級在中級或高級的系統(tǒng)評價。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價過程 由2 名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)并具備相應(yīng)的循證和臨床實踐能力的研究員獨立按照證據(jù)類型相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)進行評價和分級，意見不一致時，由第3 名研究員介入仲裁或協(xié)商達成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論不一致甚至沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、發(fā)表時間最新優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 共檢索獲得6 篇文獻[5?10]，其 中 指 南3 篇[5?6,10]、系 統(tǒng) 評 價3 篇[7?9]，均 為 英 文文獻。3 篇指南[5?6,10]制定和發(fā)表過程沒有專家間利益沖突。6 篇文獻基本信息見表1。

表1 納入臨床實踐指南和系統(tǒng)評價的基本信息

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.2.1 指南質(zhì)量評價（見表2）

表2 3 篇指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價（見表3）

表3 3 篇系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價

3 證據(jù)匯總及描述

納入文獻均來自國外數(shù)據(jù)庫，我國相關(guān)研究較少。采用美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（U.S.Preventive Services Task Force,USPSTF）制定的標(biāo)準(zhǔn)[15]對指南中穴位按壓法緩解癌癥病人CINV 的意見進行評價，按照證據(jù)質(zhì)量由“高質(zhì)量”至“缺乏足夠的證據(jù)評估此項意見的優(yōu)缺點”，將證據(jù)級別、推薦級別依次對應(yīng)，各分為A、B、C、D、I 5 個等級。證據(jù)匯總情況及其證據(jù)級別、推薦級別見表4。

表4 證據(jù)匯總表

3.1 CINV 及穴位按壓概述

3.1.1 CINV CINV 包含惡心、嘔吐及干嘔[3]，這些癥狀可分為3 個階段：①急性惡心嘔吐，發(fā)生在使用化療藥后1～2 h；②遲發(fā)性惡心嘔吐，發(fā)生在使用化療藥24 h 后，可持續(xù)數(shù)日（5～7 d），主要由化療藥物代謝產(chǎn)物和精神因素引起；③預(yù)感性惡心嘔吐，在化療期間發(fā)生過消化道反應(yīng)的病人，在下次化療時，由于視覺、嗅覺和精神因素刺激大腦皮層，引起惡心嘔吐。在本研究中，穴位按壓主要用于存在急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的癌癥化療病人。

3.1.2 穴位按壓 穴位按壓是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，有疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疲勞、促進睡眠之功效，常用于治療惡心嘔吐等常見癥狀。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，穴位按壓可刺激產(chǎn)生酸、脹、痛、麻的感受，在中醫(yī)上叫作“得氣”[16]。緩解惡心嘔吐最常用的穴位按壓部位是內(nèi)關(guān)穴，其位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上2 寸，橈側(cè)屈腕肌肌腱和掌長肌肌腱之間。采用食指和中指指腹按壓相應(yīng)穴位產(chǎn)生酸、麻、脹感覺，可刺激內(nèi)關(guān)穴位區(qū)感受器和傳入神經(jīng)，神經(jīng)沖動沿脊髓傳至嘔吐中樞，抑制嘔吐中樞異常放電，再通過傳出神經(jīng)對嘔吐過程進行調(diào)節(jié)，從而緩解病人惡心、嘔吐、呃逆等癥狀[17]。也有醫(yī)者在內(nèi)關(guān)穴基礎(chǔ)上配合按壓合谷（別名虎口，位于手背第1、第2 掌骨間，在第2掌骨橈側(cè)中點處，屬手陽明大腸經(jīng)）。足三里[位于小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3 寸，距脛骨前緣1 橫指（中指）]屬足陽明胃經(jīng)穴，中脘（位于上腹部，前正中線上，臍正中上4 寸）、脾俞（位于背部，第11 胸椎棘突下旁開1.5寸）屬足太陽膀胱經(jīng)穴，可達到溫經(jīng)通絡(luò)、健脾和胃，預(yù)防和治療惡心嘔吐的功效[17?18]。2019 年，我國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會麻醉學(xué)會發(fā)表的專家意見建議治療術(shù)后惡心嘔吐的基本穴位為足三里和內(nèi)關(guān)穴，為獲得更好效果可增加耳穴。耳穴與全身臟器和經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，是人體內(nèi)臟器、軀干、四肢在體表的反應(yīng)點，常選擇的穴位如神門、交感、皮質(zhì)下，采用方法為耳穴壓豆或埋豆、耳穴針刺法[14]。穴位按壓法從成本效益來看，簡單易學(xué)、耐受性好、成本低，病人在接受醫(yī)務(wù)人員專業(yè)指導(dǎo)后即可居家練習(xí)。同時，由于此操作無創(chuàng)，可以避免針刺、藥物治療方法引起的風(fēng)險和不良反應(yīng)[19]。

3.2 指南評價 美國整合腫瘤學(xué)會2017 年發(fā)表的臨床實踐指南[6]整體的證據(jù)推薦級別為B 級（AGREE Ⅱ），其推薦使用穴位按壓法和針刺法減輕化療引起的惡心和嘔吐的意見證據(jù)級別為B 級（USPSTF）。該意見是基于2000 年—2007 年發(fā)表的3 項以急性和延遲性惡心和嘔吐發(fā)生率為主要結(jié)局指標(biāo)的隨機對照試驗結(jié)果提出，其中，第1 項試驗將穴位按壓法+止吐藥與單獨使用止吐藥進行比較；第2 項試驗將穴位按壓法+常規(guī)護理干預(yù)與單獨使用常規(guī)護理進行比較；第3 項試驗將常規(guī)護理+內(nèi)關(guān)穴按壓、常規(guī)護理+非穴位點按壓與單獨使用常規(guī)護理進行比較。3 項試驗結(jié)果均表明，穴位按壓療法可顯著減少惡心、干嘔和嘔吐（評估CINV 的多重結(jié)果顯示P<0.05）。

美國臨床腫瘤學(xué)會2018 年發(fā)表的臨床指南[5]支持2017 年美國整合腫瘤學(xué)會發(fā)表的臨床實踐指南[6]，其指出采取穴位按壓緩解CINV 的意見證據(jù)級別為B級,并給予C 級推薦（USPSTF）。該意見是基于專業(yè)判斷和病人偏好有選擇地針對每例病人提供或采用此干預(yù)措施。因此，需根據(jù)個人情況為個別病人提供或采取該措施。該指南研究者指出穴位按壓效果甚微。

美國整合腫瘤學(xué)會2014 年發(fā)表的臨床實踐指南[10]結(jié)果表明，穴位按壓可作為控制乳腺癌病人CINV 的止吐藥治療補充方法，其意見證據(jù)級別為B級（USPSTF）。但其缺乏足夠的證據(jù)意見的優(yōu)缺點（USPSTF）。

3.3 系統(tǒng)評價的評價 在PubMed 上檢索到3 篇系統(tǒng)評價[7?9]，詳細(xì)閱讀具體內(nèi)容并未發(fā)現(xiàn)研究者對證據(jù)進行質(zhì)量評價和形成推薦意見。因此，本研究無法提供系統(tǒng)評價的證據(jù)級別和推薦級別，故采用2016 年JBI制定的系統(tǒng)評價質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行獨立質(zhì)量評價。

Miao 等[7]于2017 年發(fā)表的系統(tǒng)評價共納入12 項隨機對照試驗，包括1 419 例腫瘤病人，結(jié)果顯示：穴位按壓法是CINV 的保護因素，可減輕急性惡心[SMD=0.18，95%CI(0.31，0.05)，P<0.01]和延遲性惡心[SMD=0.33，95%CI(0.64，0.01)，P=0.04]的發(fā)生，但其對嘔吐發(fā)生率或頻率沒有明顯改善作用。由于該系統(tǒng)評價納入的12 項研究中只有3 項研究被評價為高質(zhì)量研究，1項研究被評價為中等質(zhì)量研究，8 項研究被評價為低質(zhì)量研究，故需要擴大樣本量，設(shè)計更合理、更高質(zhì)量的臨床試驗，從而得出明確結(jié)論。根據(jù)JBI 2016 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，得出Miao 等[7]的系統(tǒng)評價僅在發(fā)表偏移方面欠佳，總體質(zhì)量中等，故認(rèn)為穴位按壓可減輕急性和延遲性惡心，并未改善嘔吐狀況的結(jié)論具有一定可信度。癌癥化療病人遲發(fā)性嘔吐可持續(xù)5～7 d，此期間病人會產(chǎn)生負(fù)性情緒，如對持續(xù)惡心嘔吐的焦慮、煩躁、無能為力的感受。提示臨床一線護理工作者在為病人提供對癥止吐藥時，需及時、主動地評估病人惡心嘔吐類型及伴隨的精神困擾，學(xué)習(xí)并指導(dǎo)病人對癥或綜合治療方法。

Song 等[8]于2015 年發(fā)表的系統(tǒng)評價共納入8 項隨機對照試驗和2 項半隨機對照試驗，包括659 例病人，結(jié)果顯示：自我穴位按壓療法對化療引起的惡心嘔吐有一定療效，但由于所納入研究的干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)不完全一致，研究質(zhì)量中等，故難以得出明確結(jié)論。依據(jù)JBI 2016 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，得出Song等[8]的系統(tǒng)評價在結(jié)果合并和發(fā)表偏移方面欠佳。提示后續(xù)還需開展高質(zhì)量、大樣本的臨床試驗進一步驗證研究結(jié)果。

Konno[9]于2010 年發(fā)表的系統(tǒng)評價共納入11 項中高等質(zhì)量的隨機對照研究，包括1 247 例病人，結(jié)果表明，穴位按壓在減輕急性惡心程度方面具有有效性，但在減少急性嘔吐或延遲癥狀方面沒有顯著效果。故建議病人自行穴位按壓。但該系統(tǒng)評價在證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果方面不及上述3 篇指南和2 篇系統(tǒng)評價，未給出該系統(tǒng)評價的證據(jù)級別和推薦級別。

4 小結(jié)與建議

2019 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會麻醉專業(yè)委員會發(fā)表的專家意見[17]指出，穴位刺激分為有創(chuàng)刺激（針刺、電針、穴位注射、瘢痕灸和埋線）、無創(chuàng)刺激（穴位按壓、經(jīng)皮電刺激、間接灸、超激光照射），其作為術(shù)后惡心嘔吐的非藥物治療方法，作用機制分為3 種：①增加腦脊液中內(nèi)源性??內(nèi)啡肽釋放，進而使u 受體產(chǎn)生內(nèi)源性止吐效果；②通過激活腎上腺素和去甲腎上腺素神經(jīng)，改變5?羥色胺受體的亞型5?TH3的傳遞以防治術(shù)后惡心嘔吐；③具有雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能，改善胃腸道狀態(tài)，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能和激素分泌，進而調(diào)節(jié)相應(yīng)部位血液循環(huán)。國外癌癥領(lǐng)域臨床指南將穴位按壓法作為非藥物治療的補充方法，以期為治療癌癥病人CINV提供高質(zhì)量證據(jù)的推薦意見。國內(nèi)學(xué)者逐漸重視中醫(yī)療法在癌癥化療期的治療作用，采用穴位按壓或敷貼結(jié)合止吐藥、針灸、穴位注射等綜合方法緩解癌癥病人CINV 癥狀[19?23]，其效果優(yōu)于單獨使用一種方法，臨床醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合病人需求和偏好選擇治療方法。同時，研究者也需根據(jù)病人身體狀況調(diào)整或增加按壓的穴位、方法、時長、頻率等，也可結(jié)合心理行為綜合干預(yù)。由于目前研究條件限制，多數(shù)研究未得出明確結(jié)論。未來有待開展更多高質(zhì)量、大樣本的臨床試驗和更多系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)以進一步明確穴位按壓法緩解癌癥病人CINV 的效果。