采用DRG支付方式與醫(yī)院成本管理策略轉(zhuǎn)型

線春艷 李春 李敬偉 李彥敏

【摘要】在DRG支付方式即將在全國范圍內(nèi)試點的改革背景之下，本文分析了國內(nèi)外DRG支付方式的特點、核算方法及實踐應(yīng)用，通過對8家公立醫(yī)院的調(diào)研，掌握了醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀及問題，指出醫(yī)院亟須進行管理策略轉(zhuǎn)型以應(yīng)對支付方式的變革對醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)與影響，并在成本管理組織機構(gòu)、成本核算、成本管控、成本考核以及信息化建設(shè)方面提出DRG成本管理對策，為行業(yè)內(nèi)醫(yī)院提供借鑒參考。

關(guān)鍵詞 DRG，成本管理，轉(zhuǎn)型

一、引言

DRG（diagnosis related groups），即疾病診斷相關(guān)分類組，是指將病歷按主要診斷、主要治療方式、病情的復(fù)雜和難易程度、病人的年齡、性別、住院天數(shù)等因素，細致劃分到各個組別當中，而按DRG支付是指以上述分組為單位制定付費標準。這種支付方式在規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)流程、控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療機構(gòu)效率等方面具有非常積極的作用。

2019年國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號），確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市，各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

在DRG醫(yī)保付費結(jié)算方式將要廣泛推行的大背景之下，醫(yī)療費用管控的責任轉(zhuǎn)移到各公立醫(yī)院的同時，也加大了公立醫(yī)院的財務(wù)風險和管理壓力，多年來醫(yī)院已經(jīng)習慣了按項目收費的運行模式，由于項目收費無費用封頂限制，臨床診療行為較少考慮疾病治療的經(jīng)濟性和效率，那么隨著支付方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院也亟須變管理方式，加強成本管理，從原來的粗放式管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，從外部擴張業(yè)務(wù)向加強內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變，探索在限定診療費用上限的情況下，既保證醫(yī)療質(zhì)量，又能夠增收節(jié)支。本研究將圍繞DRG支付方式下將會對公立醫(yī)院產(chǎn)生哪些影響，醫(yī)院應(yīng)將如何通過成本管理策略轉(zhuǎn)型來應(yīng)對未來支付方式的轉(zhuǎn)變，達到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、病人負擔可減輕、醫(yī)保支付可承受的共贏局面。

二 、制度安排：西方主要國家與中國醫(yī)院的DRG支付方式

（一）DRG支付方式在西方主要國家的應(yīng)用

1976年，耶魯大學學者經(jīng)過近10年的總結(jié)和研究，對取自新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州共70萬份出院病例進行總結(jié)，提出了DRG理論。后來為了應(yīng)對醫(yī)療費用的快速增長，1983年，美國通過了《社會保障法》修正案，正式采用DRG作為住院費用的支付制度。在實施DRG付費后，美國在控制醫(yī)療費用增長方面取得了顯著成效。

英國于1986年開始對DRG進行研究，啟動了衛(wèi)生保健資源分類法，該分類方法起源于美國的 DRG-PPS，主要運用于醫(yī)療服務(wù)評價和衛(wèi)生資源管理分析，經(jīng)過多次修訂，結(jié)合臨床路徑，適用范圍可同時兼顧門急診患者與住院患者，對控制英國醫(yī)療費用的增長行之有效。

1988年，澳大利亞引進DRG付費方式，1991年成立病例組合臨床委員會，負責研究DRG病例組合，1993年開發(fā)了基于美國的DRG系統(tǒng)的AN-DRG，開始在維多利亞州試行，隨后輻射至全國；1999年，AR-DRG取代AN-DRG，并根據(jù)具體情況進行修正。澳大利亞采用的方式主要用于醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院之間的評估，經(jīng)多年的逐步發(fā)展，建立了具有澳大利亞特色的DRG制度。

德國實施DRG付費起步稍晚，以澳大利亞DRG系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將AR-DRG完全轉(zhuǎn)換為適合德國應(yīng)用的G-DRG系統(tǒng)，并于2003年在部分醫(yī)院進行試點，試點工作開展順利。此后，德國花費了長達9年的時間將其穩(wěn)定和推廣，在縮短患者住院時間、控制醫(yī)療費用方面均取得了顯著效果，不但沒有因為費用和時間的控制影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，反而在醫(yī)院的成本管理和服務(wù)方面得到進一步提高。

（二）DRG支付方式在中國的應(yīng)用

2009年我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家層面針對DRGs付費制度陸續(xù)出臺了一系列的制度和要求：2015年，《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見通知》提倡按照基于疾病診斷相關(guān)組（DRGs）的預(yù)付費制度進行醫(yī)療保險支付，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）鼓勵推行DRG付費制。2016年，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2016〕78號）明確指出要深化醫(yī)保支付方式改革，提倡實行按疾病診斷相關(guān)分組付費，并逐步開展按DRGs付費的試點工作。2017年6月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，并要求選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，可以按照疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)的分組相關(guān)數(shù)據(jù)作為各醫(yī)療機構(gòu)診療成本和療效測量的評價依據(jù)。2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號），開始實行按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費國家試點，這意味著我國將正式開始建立和推廣DRGs付費體系。2019年6月，國家醫(yī)療保障局確定了按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點。2019年10月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，這意味著各試點城市在接下來實際落實DRG付費組的過程中，必須以統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和分組方案為統(tǒng)一標準，再結(jié)合地方實際情況，制定本地的細分DRG分組。

從DRG支付方式在我國的具體實踐來說，北京是首個成功將DRG本土化并將其應(yīng)用到醫(yī)療保險支付和績效評價實踐中的城市。2008年，北京市研發(fā)出適合于中國醫(yī)療機構(gòu)診療模式和北京本地病案信息環(huán)境的DRG分組體系（Beijing Diagnosis-Related Groups，BJ-DRG）應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率評價，以此促進各級各類醫(yī)療機構(gòu)的管理水平的提升；2011年北京市醫(yī)保部門選取BJ-DRG中的108個DRG組，在北京的6家大型綜合醫(yī)院進行按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制度試點，2013年開始在北京市遠郊區(qū)醫(yī)療中心進行新農(nóng)合試點，均取得良好成效。

此后又先后出現(xiàn)了CN-DRG CRDRG C-DRG等多個版本，主要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)績效評價、質(zhì)量監(jiān)管，在部分城市費用支付。2019年國家醫(yī)保局發(fā)布了CHS-DRG分組方案，綜合了各個版本的特點，實現(xiàn)了多版本兼容，同時也明確了CHS-DRG是全國醫(yī)保部門實行DRG付費的唯一標準。

三、關(guān)于醫(yī)院采用DRG 方式與成本管理的文獻

（一）國外醫(yī)院DRG成本核算及應(yīng)用情況

1979年，美國基于成本數(shù)據(jù)對DRG成本標準進行測算，將醫(yī)院基準成本中的醫(yī)院總成本通過直接醫(yī)療成本和其他成本加總，其中直接醫(yī)療成本包括護理成本、輔助診療成本和醫(yī)師服務(wù)成本，護理成本采用均數(shù)法，將各DRG組的總護理成本除以住院日總數(shù)，輔助醫(yī)療成本的核算類似于護理成本，醫(yī)療服務(wù)成本等于病例部門成本與醫(yī)師成本乘積然后除以總成本，其他成本由間接醫(yī)療成本、資產(chǎn)相關(guān)成本等構(gòu)成，采用分配率法。1986年，美國John Wiley等人提出了DRG權(quán)重和病例組合指數(shù)概念，其中DRG權(quán)重代表一個DRG組的特征，病例組合指數(shù)代表一個醫(yī)療服務(wù)提供單位治療病例的總體特征，同時初步制定了二者的計算模型。2001年，美國醫(yī)療保險與救助服務(wù)中心公布了DRG成本核算模型，該模型中的主要參數(shù)包括以歷史成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的DRG權(quán)重和費率。

澳大利亞由獨立醫(yī)院定價管理局對醫(yī)院的各項服務(wù)開展成本核算。獨立醫(yī)院定價管理局制訂了統(tǒng)一的澳大利亞醫(yī)院成本核算標準，每年將對來自全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)院成本數(shù)據(jù)進行收集、復(fù)核、分析及報告，為確定全國指導價格（NEP）、建立基于醫(yī)療活動的籌資體系提供基礎(chǔ)和依據(jù)。

德國“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”基于DRG分組數(shù)據(jù)庫和成本數(shù)據(jù)，負責DRG成本標準的確定，確定DRG成本核算模型，模型中的關(guān)鍵參數(shù)包括DRG權(quán)重、平均住院天數(shù)和基礎(chǔ)付費標準。關(guān)于DRG權(quán)重的確定，德國考慮了很多因素，包括疾病診斷、病情的嚴重程度、治療方法、醫(yī)院以及地區(qū)差異，經(jīng)過統(tǒng)計分析進行計算。2003年，德國基于DRG成本核算模型和相關(guān)數(shù)據(jù)信息制定了664個DRG組的成本標準。2007年，采用同種病種成本標準一致的原則，德國開始在全國范圍內(nèi)實施統(tǒng)一的DRG成本核算。

國外發(fā)達國家多年的DRG成本管理經(jīng)驗表明，DRG支付方式兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又在一定程度上達到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡，不同國家DRG支付方式在標準制定、成本核算等方面因國情不一而略有差異，但應(yīng)用其進行公立醫(yī)院成本管理的思路值得借鑒學習。

（二）我國醫(yī)院DRG成本核算及應(yīng)用情況

我國在20世紀80年代末開始了對DRG的研究和探索，當前DRG成本管理研究多從成本核算著手，由于醫(yī)院財務(wù)制度中并沒有對DRG成本核算方法做出具體說明，各家醫(yī)院僅根據(jù)自身情況制定成本核算方案，使其不具有行業(yè)內(nèi)、區(qū)域間的可比性。各公立醫(yī)院采取的DRG成本核算主要是參照病種成本核算方法進行，歸納起來主要有一個原則，三種思路：首先一個大原則是能夠直接歸集到DRG病組的成本就直接計入，不能直接歸集到病組的成本可以通過科室成本、項目成本、服務(wù)單元成本三種途徑來進行計算計入?；诳剖页杀镜腄RG核算是將科室成本通過一定的分攤參數(shù)分配到病組成本中；基于項目成本的DRG核算是通過項目成本疊加的方法計算病組成本；基于服務(wù)單元成本的DRG是根據(jù)病人病案首頁信息將各項費用指定不同的服務(wù)單元，再根據(jù)各服務(wù)單元的成本費用比來計算相應(yīng)的成本。這三種思路各有優(yōu)缺點，具體到科室成本、項目成本、服務(wù)單元成本的計算方法又可細分為多種方法，其應(yīng)用條件和基礎(chǔ)各不相同，在一定程度上代表了不同管理基礎(chǔ)的醫(yī)院根據(jù)自身實際情況所做出的具體選擇。總之，我國尚未探索出DRG成本核算的普適性方法論。

四、采用DRG支付方式下醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

本研究共選取8家公立醫(yī)院作為調(diào)研對象，其中5家北京地區(qū)醫(yī)院、3家京外醫(yī)院，6家三甲綜合醫(yī)院、2家三甲?？漆t(yī)院。

（一）醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

1.精細化管理是醫(yī)院成本管理的一致目標

各醫(yī)院一致提出精細化管理的目標，可見醫(yī)院對于精細化管理的迫切要求，醫(yī)院都希望改變過去粗放型宏觀管理模式，不斷向集約型精細化管理模式發(fā)展。從縱向管理上，要從醫(yī)院、科室、診療項目、病人、設(shè)備等對象上細化管理；從橫向管理上，要從各流程、各環(huán)節(jié)上入手，為醫(yī)院管理層提供更為科學的量化數(shù)據(jù)，在進行成本控制和效益分析時能清醒地做出決策，促使決策科學化，選擇最優(yōu)方案，從而實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置和資本運行的高效管理。

2.醫(yī)院成本管理組織結(jié)構(gòu)一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院對成本管理的重視程度

在調(diào)研的8家公立醫(yī)院中，有超半數(shù)醫(yī)院形成了以院長為組長，分管院領(lǐng)導為副組長的成本管理工作領(lǐng)導小組（決策和監(jiān)督機構(gòu)）、設(shè)在財務(wù)處的成本管理工作辦公室（領(lǐng)導小組的日常辦事機構(gòu)）以及其他部門職責（基層機構(gòu)）的三級成本管理組織架構(gòu)，負責全面推進和落實醫(yī)院的各項成本管理工作。其他醫(yī)院為在財務(wù)處設(shè)置專職成本核算員級次，未形成全院聯(lián)動的組織體系。

3.科室核算基礎(chǔ)較好，DRG核算仍在探索中

8家調(diào)研醫(yī)院全部開展了科室成本核算，已形成了較為完善的科室成本核算體系，能夠保證成本核算數(shù)據(jù)的準確性、及時性、高效性，為管理層了解醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，決策及資源分配提供了信息基礎(chǔ)；4家綜合醫(yī)院已初步完成項目成本核算的總體框架建設(shè)、核算體系建立以及業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收集與加工處理工作，并在部分科室對具有運用價值、代表性強的項目開展了項目成本核算試點工作，但并未涉及所有醫(yī)療服務(wù)項目。由于明年將推行的國家標準DRG政策尚未落實，政策的執(zhí)行細節(jié)存在不確定性，各家調(diào)研醫(yī)院在病種及DRG成本核算方面均處在探索研究階段，多數(shù)醫(yī)院都在根據(jù)自家醫(yī)院現(xiàn)行DRG支付方式實際應(yīng)用情況制定DRG成本核算方案，擬在項目成本核算的基礎(chǔ)上，采用項目疊加法對病種和病人成本進行核算，但會受到項目成本核算進度的制約。

4.各醫(yī)院成本信息化建設(shè)水平與進展不同，軟件功能與定位不同

4家調(diào)研醫(yī)院依托HRP系統(tǒng)，通過連接 HIS 系統(tǒng)、賬務(wù)系統(tǒng)接口采集數(shù)據(jù)，歸集臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤四類科室發(fā)生的、能直接計入各科室或采用一定方法計算后計入各科室的直接成本，建立基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)庫，開發(fā)成本分攤模塊，主要用于四級成本分攤，進行成本核算；1家醫(yī)院應(yīng)用成本核算系統(tǒng)，用于科室成本分析、績效考核等內(nèi)部管理，不作為對外報送報表使用，該系統(tǒng)收入數(shù)據(jù)直接與HIS系統(tǒng)接口，成本數(shù)據(jù)取自會計賬，但部分成本數(shù)據(jù)需科室報送，如供應(yīng)室的消毒成本、復(fù)印室的復(fù)印費，由醫(yī)院內(nèi)部價格計算得出，單獨導入成本核算系統(tǒng)，工作量數(shù)據(jù)由相關(guān)科室通過成本核算系統(tǒng)報送；1家醫(yī)院尚未應(yīng)用信息化軟件進行成本核算，每月固定時間通過數(shù)據(jù)接口采集HIS系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，仍停留在人工采集數(shù)據(jù)進行成本核算階段。

5.成本信息有所應(yīng)用但多為事后評價

4家醫(yī)院根據(jù)京財社〔2013〕3號附件《醫(yī)院成本核算辦法》按照指標的比較方法不同，采用比較分析法、趨勢分析法、比率分析法、因素分析法、收支平衡分析法、量本利分析等方法進行成本分析；1家醫(yī)院根據(jù)財政部發(fā)布的《管理會計應(yīng)用指引——成本管理》中的目標成本法、標準成本法、作業(yè)成本法、變動成本法，將以上管理會計方法運用到醫(yī)院實際工作中，進行了探索和創(chuàng)新。各家醫(yī)院成本數(shù)據(jù)分析方法受醫(yī)院實際管理水平影響不盡相同，但各家醫(yī)院在一定程度上均將成本分析結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)院的運營管理中。

（二）成本管理工作中面臨的問題與挑戰(zhàn)

1.醫(yī)保相關(guān)DRG政策部分細節(jié)尚未明確，醫(yī)院在執(zhí)行層面缺少指導性文件

醫(yī)保政策方面，醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號文件中指出“各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎(chǔ)上，根據(jù)當?shù)貙嶋H，制定地方DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標準”，但目前地方尚未出臺具體的分組體系及支付標準，醫(yī)院暫時無法進行模擬分組測算和與收費水平進行對比分析。同時對于一些專科醫(yī)院，如精神科類醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院尚無指導性政策文件。

2.醫(yī)院成本管理缺乏頂層設(shè)計，缺少部門間溝通協(xié)作

目前，很多醫(yī)院缺乏頂層設(shè)計的成本管理戰(zhàn)略規(guī)劃，各部門都是從自身業(yè)務(wù)管理需要出發(fā)，進行工作流程及信息數(shù)據(jù)設(shè)計，橫向間的業(yè)務(wù)協(xié)作較少，缺少服務(wù)于醫(yī)院成本管理目標的整體規(guī)劃，主要表現(xiàn)在不同部門的科室、名稱及編碼不同，門診和住院的編碼不做區(qū)分，系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)口徑和時點不一致，從而導致各類系統(tǒng)的信息之間缺乏共通性，不能形成完整的數(shù)據(jù)鏈，信息無法共享共用，使得成本信息使用效率大大降低，成本數(shù)據(jù)的準確性受到影響。

3.醫(yī)院成本核算精細化水平有待提高

精細化的管理需要精細化的數(shù)據(jù)做支持，就目前的管理現(xiàn)狀看，醫(yī)院開展成本核算最主要的難點和痛點就是數(shù)據(jù)的精細化和準確性程度不足：一是管理的精細化程度不足影響核算的進一步細化，從而導致成本責任無法落實；二是直接成本中人員成本的分配以及間接成本的科室分配由于沒有精細化數(shù)據(jù)的支持導致分配不合理，影響核算數(shù)據(jù)的準確性。

4.信息化程度低，成本數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高

在成本管理信息系統(tǒng)構(gòu)建過程中，面臨的主要問題有以下四個。一是數(shù)據(jù)冗雜：系統(tǒng)中數(shù)據(jù)未統(tǒng)一管理，各種口徑、標準不統(tǒng)一，無法滿足分析或計算需求。二是各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不能有效銜接：醫(yī)院在信息化建設(shè)的過程中產(chǎn)生了大量數(shù)據(jù)，但由于不同系統(tǒng)為滿足各自部門需要，導致數(shù)據(jù)口徑不同，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不能進行對接，數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享，接口連接成本較大，通常需要手工的方式導出數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)準確率、傳送率及工作效率大幅度降低。三是數(shù)據(jù)缺失：由于成本管理信息系統(tǒng)的不完善，造成成本信息在從科室向財務(wù)部門傳遞的過程中會清洗掉相關(guān)的業(yè)務(wù)信息。因此，財務(wù)人員只能對財務(wù)信息進行簡單的歸集和計算，無法看到財務(wù)數(shù)據(jù)背后的業(yè)務(wù)信息，進而難以實現(xiàn)成本的精確計算。

5.醫(yī)院成本分析不夠深入，業(yè)財融合需進一步加強

我國公立醫(yī)院的成本分析不到位，還停留在醫(yī)院成本分析和科室成本分析的層面上，未通過醫(yī)療服務(wù)項目、病種成本等成本目標進行分析，沒有與臨床的業(yè)務(wù)端連通細化到具體的診療環(huán)節(jié)消耗，導致無法準確找出成本核算數(shù)據(jù)背后的可控點，從而進行有效的成本控制，為成本控制帶來阻力。科學有效的成本管理要求財務(wù)人員不僅能夠發(fā)揮財務(wù)專業(yè)特長，還應(yīng)對醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)有深入的了解。醫(yī)院成本管理目標并不僅僅是成本核算和簡單的分析，而是應(yīng)當結(jié)合業(yè)務(wù)的具體情況，為經(jīng)營管理者提出管理建議。

五、醫(yī)院成本管理轉(zhuǎn)型的基本要領(lǐng)

在DRG支付方式改革背景之下，疾病的診療費用有了上限約束，醫(yī)院不能通過增加服務(wù)項目來增加收入，必須要適應(yīng)支付方式所帶來的影響和變化，由原來的做大做強、收入擴張轉(zhuǎn)變?yōu)樽鼍黾?，成本管控，實施精細化、精準化的成本管理，在醫(yī)療質(zhì)量、社會公益性以及醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中尋求平衡。

（一）建立全院全員共同參與的三級成本管理組織體系

成本管理工作涉及醫(yī)院的每個部門，雖然成本核算工作主要由財務(wù)部門承擔，但成本管理責任是落實到醫(yī)院各部門甚至每個人身上的，因此應(yīng)當建立有序的成本管理組織體系，形成自上而下統(tǒng)一領(lǐng)導、分工明確、責任明晰的管理架構(gòu)，為成本管理的有效實施打好基礎(chǔ)。

首先，醫(yī)院成立由院長為組長，總會計師（或主管經(jīng)濟工作的副院長）為副組長的成本管理工作領(lǐng)導小組，成員包括財務(wù)、人事、信息、后勤、器材、醫(yī)務(wù)、護理、統(tǒng)計等相關(guān)部門負責人。領(lǐng)導小組是成本管理的決策和監(jiān)督機構(gòu)。其次，在醫(yī)院成本管理工作領(lǐng)導小組下設(shè)成本管理工作辦公室，作為成本管理工作領(lǐng)導小組的日常辦事機構(gòu)，一般設(shè)在財務(wù)處。最后，在醫(yī)院各科室確定兼職成本核算員，有條件的科室也可指定人員負責成本管理工作。三級成本管理組織機構(gòu)的建立有利于加強部門間的溝通與協(xié)作，推動成本管理措施的有效實施以及成本管理目標的實現(xiàn)。

（二）醫(yī)院要通過精細化管理為DRG成本核算提供數(shù)據(jù)支持

目前，公立醫(yī)院全面開展DRG病組成本核算的不多：一是試點這種結(jié)算方式的醫(yī)院不多，尚未大范圍推廣；二是核算方法不統(tǒng)一，各家醫(yī)院的條件和基礎(chǔ)各不相同；三是相關(guān)數(shù)據(jù)采集困難，有很多數(shù)據(jù)無法直接通過現(xiàn)有的信息系統(tǒng)獲取，通過問詢調(diào)查等方式采集又存在主觀性強，效率低的問題，這也是開展DRG成本核算最主要的難點問題。因此，醫(yī)院需要提升各部門的精細化管理水平，從科室核算的數(shù)據(jù)維度細化到病人維度，圍繞病人從入院到出院全過程的成本消耗數(shù)據(jù)以及相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)能夠準確獲取，為核算分析打下堅實基礎(chǔ)。

（三）成本信息化建設(shè)要向業(yè)務(wù)財務(wù)一體化轉(zhuǎn)型

醫(yī)院的信息化建設(shè)需要做好以下幾項工作：一是加強頂層設(shè)計和規(guī)劃，完善系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對接，提升整體信息化建設(shè)水平和協(xié)同運作效率，協(xié)助臨床管理和管理層決策的制定。根據(jù)DRGs收付費的要求，改造電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)，為醫(yī)院實行DRGs付費后的成本核算提供有效保證。二是建立從病人入院到出院的全流程成本管理體系。病人入院即可根據(jù)其入院診斷預(yù)判斷入組情況，DRG費用情況。病人在治療過程中，按照標準化臨床路徑，控制各類成本，當治療方案變化，出現(xiàn)差異時調(diào)整分組以及目標成本。病人出院時，可計算當前成本與支付標準的價差，判斷單個病人成本收益率。三是醫(yī)院需要建立DRG成本核算與分析系統(tǒng)，包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與集成（包括病案首頁數(shù)據(jù)、人員庫、材料庫、設(shè)備庫等各類數(shù)據(jù)的集成）、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的治理、制定基于資源動因及作業(yè)動因的分攤規(guī)則、科室調(diào)研并基于臨床路徑填寫成本資源消耗數(shù)、根據(jù)DRG分組器分組結(jié)果計算DRG病組成本。并且，系統(tǒng)能形成細致的數(shù)據(jù)幫助醫(yī)院揚長避短，不斷提高成本管理水平。四是加強對財務(wù)信息化人才的培養(yǎng)，對財務(wù)信息進行系統(tǒng)性管理，確保財務(wù)信息的規(guī)范性和準確性。財務(wù)工作人員在熟練掌握HIS系統(tǒng)、財務(wù)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，了解其他相關(guān)業(yè)務(wù)流程，逐漸實現(xiàn)對醫(yī)院信息資源的精確整合與共享，提高財務(wù)信息的使用效率，以更好滿足DRG成本核算需求。

（四）DRG成本核算方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院自身情況合理選擇，逐步完善

目前由于各家醫(yī)院的現(xiàn)實條件差距較大，短時期內(nèi)，還是會維持各家醫(yī)院根據(jù)其自身成本管理重點、醫(yī)院的管理目標與成本信息需求來制定相應(yīng)的成本核算方法的現(xiàn)狀。國內(nèi)醫(yī)院病種成本核算方法主要包括以下三種：基于科室成本的二級分攤法、基于項目成本的項目疊加法、基于費用的成本費用比法。此三種方法的實質(zhì)均是通過醫(yī)療服務(wù)項目成本、藥品和衛(wèi)生材料成本三者的疊加，操作關(guān)鍵節(jié)點都在于醫(yī)療項目費用和成本的轉(zhuǎn)化上?；陧椖砍杀镜捻椖刊B加法數(shù)據(jù)精確度和管理價值均最高，但實施門檻較高，醫(yī)院需要有成熟的項目成本核算體系，對信息化程度要求高。二級分攤法和費用比法，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均源于科室成本核算，兩者操作難度均低于項目疊加法，在具體操作層面上醫(yī)院也均需要根據(jù)自身的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)適當簡化或細化相應(yīng)的核算單元和分攤參數(shù)。以上三種方法在核算中均存在一定優(yōu)勢與局限性，醫(yī)院可根據(jù)自身成本管理發(fā)展階段和能力選擇適宜的方法，并通過逐步完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和核算方法，提高核算準確性。

（五）加強成本分析，實施全過程成本管理

大數(shù)據(jù)時代，信息數(shù)據(jù)也是醫(yī)院的一項重要資產(chǎn)，分析好成本數(shù)據(jù)，利用好成本數(shù)據(jù)，發(fā)揮其管理管控作用才能最終實現(xiàn)成本目標。以往醫(yī)院的成本核算大多是基于歷史成本進行計算，考核對象多為科室，DRG付費的模式下，核算對象為病人，對于病人診療成本，事后評價時往往成本已經(jīng)發(fā)生，無法進行干預(yù)了，因此成本管理需要從事前開始，使得管理者的管控視角得到前移，在病人入院之初就做好成本計劃，并在診療過程中實時監(jiān)控成本消耗情況。

醫(yī)院可根據(jù)支付價格，確定目標成本，以價格為導向，將診療成本控制在支付價格范圍內(nèi)，提高成本管理的效率和效果。也可通過臨床路徑制定合理可行的標準成本，通過比較標準成本與實際成本，揭示差異動因、實施成本控制。

六、總結(jié)

支付方式的變革對于醫(yī)院發(fā)展既是挑戰(zhàn)，也是機遇，在疾病的診療費用有了“天花板”的限制后，醫(yī)院更要積極應(yīng)對，提早做好準備。通過建立三級成本管理組織架構(gòu)，明確成本責任，使成本管理分工明確；提高精細化管理水平，使成本數(shù)據(jù)從科室下沉到病人，為DRG成本核算提供第一手資料；因地制宜地選擇適合醫(yī)院的成本核算方法，兼顧可行性與管理需要；加強成本分析與管控，從事后管理向事前控制轉(zhuǎn)變；最后通過信息化手段實現(xiàn)業(yè)財融合，將成本管理延伸到業(yè)務(wù)端，從而實現(xiàn)DRG支付方式下的醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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