甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理診斷分析

劉兆琳

[摘要] 目的 觀察分析甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理診斷。方法 方便選擇在該院進行治療的甲狀腺微小乳頭狀癌患者120例，時間為2016年5月—2017年5月，根據(jù)診斷方式將患者分為研究組和常規(guī)組，每組各60例，研究組患者進行術(shù)中冰凍切片的診斷措施，常規(guī)組患者進行常規(guī)石蠟切片診斷處理措施，通過免疫組化檢測術(shù)中冰凍切片診斷結(jié)果，比較分析兩組患者臨床診斷情況。結(jié)果 研究組患者確診的共52例，漏診的患者共5例，延遲診斷的患者共3例，確診率為86.67%;常規(guī)組中確診的患者共60例，無漏診、誤診及延遲診斷患者，確診率為100.00%。研究組患者的確診率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 冰凍原理對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有一定的臨床指導意義，但診斷過程中仍存在漏診及延遲診斷的情況，診斷的準確率并不理想，對冰凍取材方法進行規(guī)范，對冰凍制片的細胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)進行熟練的掌握，可提高臨床診斷的準確率，促進患者的治療及預后恢復。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)中冰凍;甲狀腺微小乳頭狀癌;病理診斷;石蠟切片

[中圖分類號] R736.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（c）-0023-03

[Abstract] Objective To observe the pathological diagnosis of frozen thyroid micropapillary carcinoma. Methods A total of 120 patients with thyroid micropapillary carcinoma who were treated in the hospital were convenient selected. The specific selection time was from May 2016 to May 2017. Patients were divided into study group and routine group according to the diagnosis method， 60 cases in each group. The patients in the study group were diagnosed with intraoperative frozen sections. The routine group of patients underwent routine paraffin section diagnosis and treatment. The results of frozen section analysis by immunohistochemistry were used to compare the clinical diagnosis of the two groups. Results A total of 52 patients were diagnosed in the study group， 5 patients were missed， and 3 patients were diagnosed with delayed diagnosis. The diagnosis rate was 86.67%. There were 60 patients diagnosed in the routine group. There were no missed diagnosis， misdiagnosis and delayed diagnosis. The diagnosis rate was 100.00%. The diagnosis rate of the study group was significantly lower than that of the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The principle of freezing has certain clinical guiding significance for the diagnosis of thyroid micropapillary carcinoma. However， there are still cases of missed diagnosis and delayed diagnosis in the diagnosis process. The accuracy of diagnosis is not ideal. The freezing method is standardized， and the frozen film is prepared. Proficiency in cell morphology and tissue structure can improve the accuracy of clinical diagnosis and promote the treatment and prognosis of patients.

[Key words] Intraoperative freezing; Thyroid micropapillary carcinoma; Pathological diagnosis; Paraffin section

甲狀腺乳頭狀癌（以下簡稱“PTC”）是常見的甲狀腺惡性腫瘤病理類型，甲狀腺微小乳頭狀癌（以下簡稱“PTMC”）是PTC中比較特殊的類型，由于其直徑<1 cm，所以又被稱作隱匿性癌[1]。腫瘤體積小，臨床無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)較為困難，通過術(shù)中冰凍診斷，可為醫(yī)生手術(shù)方式的選擇提供合理依據(jù)，避免對患者進行二次手術(shù)的傷害，具有一定的臨床意義，但仍會出現(xiàn)一些漏診、延遲診斷的情況，需要采取一定的改進措施，才能為臨床治療提供更為可靠的依據(jù)[2]。為觀察分析甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理診斷，該研究方便選擇2016年5月—2017年5月在該院進行治療的甲狀腺微小乳頭狀癌患者120例，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇在該院進行治療的甲狀腺微小乳頭狀癌患者120例，根據(jù)診斷方式將患者分為研究組和常規(guī)組，每組各60例，研究組患者進行術(shù)中冰凍切片的診斷措施，常規(guī)組患者進行常規(guī)石蠟切片診斷處理措施，通過免疫組化檢測術(shù)中冰凍切片診斷結(jié)果，比較分析兩組患者臨床診斷情況。研究組中男性患者21例，女性患者39例，年齡18～69歲，平均年齡（48.31±6.79）歲，病灶位于左頁的患者有22例，位于右頁的患者有28例，位于雙側(cè)的有10例;常規(guī)組中男性患者24例，女性患者36例，年齡20～67歲，平均年齡（49.28±6.31）歲，病灶位于左頁的患者有23例，位于右頁的患者有26例，位于雙側(cè)的有11例，兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有一定的可比性，見表1。

納入標準：通過相關(guān)影像學檢查明確甲狀腺腫瘤，體積<1 cm，疑似甲狀腺微小乳頭狀癌的患者;簽署知情同意書的患者;臨床資料完整的患者;該院倫理委員會批準該次研究。

排除標準：患有精神類疾病的患者;合并其他嚴重心腦血管疾病的患者。

1.2 ?方法

診斷標本選擇較為可疑明顯的灰白色結(jié)節(jié)位置，若患者出現(xiàn)鈣化，則在鈣化周圍選取樣本，支撐厚度約為4～5 μm的冰凍切片，選擇HE染色，在光鏡下進行相應的診斷。將剩余的標本制作成石蠟切片，同樣選擇HE染色，后對石蠟切片進行觀察，若石蠟切片顯示微小乳頭狀癌蠟塊，則對乳頭狀癌的表達進行免疫組化檢查，對結(jié)果進行證實。

1.3 ?觀察指標

診斷后依據(jù)甲狀腺微小乳頭狀癌的相關(guān)診斷標準，對兩組患者的診斷結(jié)果進行對比，具體的診斷標準如下：①確診：兩組患者的診斷結(jié)果相同，均為甲狀腺微小乳頭狀癌;②漏診：冰凍切片診斷無結(jié)果，石蠟切片很短為甲狀腺微小乳頭狀癌;③誤診：冰凍切片診斷結(jié)果為甲狀腺微小乳頭狀癌，但免疫組化及石蠟切片均未呈現(xiàn)出診斷結(jié)果;④延遲診斷：冰凍診斷無法對結(jié)果進行判斷，需行進一步的檢查，免疫組化及石蠟切片診斷均未甲狀腺微小乳頭狀癌。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

研究組患者確診的共52例，漏診的患者共5例，延遲診斷的患者共3例，確診率為86.67%;常規(guī)組中確診的患者共60例，無漏診、誤診及延遲診斷患者，確診率為100.00%。研究組患者的確診率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

甲狀腺乳頭狀癌作為頭頸部惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，臨床以單發(fā)性為主，多發(fā)性較少，腫瘤生長速度相對來說比較緩慢，可數(shù)年存在于甲狀腺內(nèi)，很容易就會向頸部淋巴結(jié)及甲狀腺的其他部分進行擴散，存在一定的致命風險[3]。甲狀腺微小乳頭狀癌的直徑小于1 cm，體積較小不易發(fā)現(xiàn)，臨床對其診斷主要通過術(shù)中冰凍法和石蠟切片法，術(shù)中冰凍發(fā)的診斷時間較短，進行瘤體組織的取材過后，通過冰凍切片機快速切片，然后進行適當?shù)娜旧幚?，可對病情做出快速的診斷，具有較高的準確率，可為醫(yī)生的治療及手術(shù)的具體操作提供安全可靠的依據(jù)，具有重要的臨床指導意義，但會出現(xiàn)誤診、延遲診斷的可能性，對后期的治療會產(chǎn)生不利影響，故有必要對其臨床診斷進行更為深入的研究與探討。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷金標準是免疫組化與石蠟切片的聯(lián)合診斷結(jié)果，在術(shù)后才能得到相應的結(jié)果，無法為后期的治療提供理論依據(jù)[4]。

相關(guān)研究顯示，診斷結(jié)果出現(xiàn)誤差，原因主要是兩個方面：①對冰凍切片微小乳頭狀癌的認識在醫(yī)生光鏡下出現(xiàn)了差異。WHO對其診斷有較為統(tǒng)一的認知：乳頭狀的特征性及組織結(jié)構(gòu)的細胞核表現(xiàn)形態(tài)（包括毛玻璃樣核、核內(nèi)假包涵體、核擁擠重疊、核溝等），間質(zhì)還會發(fā)生繼發(fā)性改變，如纖維組織玻璃樣變、間質(zhì)鈣化及沙礫體形成等[5]。臨床的主要診斷標準就是細胞核的變化，當細胞核形態(tài)達到相應的診斷標準，就可對患者進行乳頭狀癌的確診診斷，由于時間會對冰凍切片進行限制，導致其組織形態(tài)與石蠟切片有很大的差異，主要表現(xiàn)在乳頭狀結(jié)構(gòu)無特點，組織結(jié)構(gòu)模糊等，即使組織結(jié)構(gòu)變化很大，也只會顯示出較深染的核，常規(guī)石蠟切片的典型特征都不會出現(xiàn)，有時還會出現(xiàn)人工假象的問題，對醫(yī)師的診斷產(chǎn)生一定的不利影響[6]。②肉眼取材不仔細，微小乳頭狀癌經(jīng)常發(fā)生在甲狀腺被膜下，呈現(xiàn)出浸潤性的星芒狀生長趨勢，有時纖維組織會將其包裹，對其生長過程進行阻止，故需仔細辨別才能達到較好的診斷效果[7]。

該研究結(jié)果顯示，研究組患者確診的共52例，漏診的共5例，延遲診斷的共3例，確診了為86.67%;常規(guī)組中確診的患者共60例，無漏診、誤診及延遲診斷患者，確診率為100.00%。研究組患者的確診率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張海巍[5]回顧性分析了56例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其診斷準確率為92.90%，延遲診斷率3.60%，誤診率為3.60%，得出術(shù)中冰凍病理檢車在甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷過程中具有一定的價值，但仍存在誤診、延遲診斷的情況，需要加強注意，與該研究結(jié)果一致?？梢婋m術(shù)中冰凍診斷有一定的診斷價值及意義，但診斷結(jié)果并不理想，為提高臨床診斷的準確率，可通過多種方式進行改善：①診斷醫(yī)師更加謹慎小心的進行制片和閱片，在診斷時應盡可能將標本作書頁狀進行切開，對其進行仔細的觸摸，若發(fā)現(xiàn)可疑組織，及時進行全面的取材，避免出現(xiàn)遺漏的情況。②在診斷前臨床醫(yī)生對患者的相關(guān)資料及病史進行更為深入的了解，盡可能發(fā)現(xiàn)微小病灶的存在。通過不同方面的改善及努力，相信可對冰凍病理診斷的準確率進行有效的提高，達到更好的診斷效果[8]。

術(shù)中冰凍病理診斷具有用時短、不易受外界感染等特點，但在診斷過程中會出現(xiàn)制作切片難度大、檢測組織較小等問題，對診斷準確性產(chǎn)生不利影響。因此，在診斷過程中應對取材的過程及切片要求進行適當?shù)囊?guī)范，對每個切面進行仔細的觸摸，切片后還要將標本迅速放入甲醛溶液，對其進行適當?shù)墓潭?，避免干燥后出現(xiàn)細胞核色質(zhì)不清晰的問題。

綜上所述，冰凍原理對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有一定的臨床指導意義，但診斷過程中仍存在漏診及延遲診斷的情況，診斷的準確率并不理想，對冰凍取材方法進行規(guī)范，對冰凍制片的細胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)進行熟練的掌握，可提高臨床診斷的準確率，促進患者的治療及預后恢復。

[參考文獻]

[1] ?顧軍軍，陳華.術(shù)中冰凍病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中的應用分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（7）：1118-1119.

[2] ?古麗娜爾·塞爾江，熱米拉·阿不都克力木，許敏蘭.甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍病理診斷分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（22）：92.

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[5] ?張海巍.甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍病理診斷分析[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（36）：159-161.

[6] ?Cameselle-Teijeiro， Jose M.，Rodriguez-Perez Irene，Celestino Ricardo， et al.Hobnail Variant of Papillary Thyroid Carcinoma Clinicopathologic and Molecular Evidence of Progression to Undifferentiated Carcinoma in 2 Cases[J].American Journal of Surgical Pathology，2017，41（6）：854-860.

[7] ?Hope WW，Lloyd RV，Kotwall C， et al.Micropapillary thyroid carcinoma and concomitant ectopic thyroid tissue in the adrenal gland： metastasis or metaplasia？[J].Thyroid： official journal of the American Thyroid Association，2011，21（9）：1033-1038.

[8] ?Ieni Antonio，Barresi Valeria，Cardia Roberta， et al.The micro papillary/hobnail variant of papillary thyroid carcinoma： A review of series described in the literature compared to a series from one southern Italy pathology institution[J].Reviews in endocrine & metabolic disorders，2016，17（4）：521-527.

（收稿日期：2019-07-21）