基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)收支補(bǔ)償路徑探討

吳利明

以農(nóng)村基層和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)正成為我國新醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，其診療科目、床位數(shù)量、科室設(shè)置、人員配備、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配備要與其功能定位相適應(yīng)，具體包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等。

2017年10月18日，習(xí)近平同志在十九大報告中指出，要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善投入機(jī)制，逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，使得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加。政府一方面加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，改變基層醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行方式，一方面對基層醫(yī)院的用藥加強(qiáng)監(jiān)管，取消了藥品差價。

但是畢竟發(fā)展強(qiáng)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平不是一朝一夕就能辦到的事情，近幾年部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支情況堪憂，本文以某市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年度財務(wù)收支情況的整理與分析，詳細(xì)剖析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損的原因，并根據(jù)虧損的不同原因，提出合理化建議，希望能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)減虧為盈提供參考。

一、基本情況

2018年度該市部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較大虧損（已包含財政補(bǔ)助收入）。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50余家，虧損38家；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90余家，虧損45家；合計虧損數(shù)量為57.24%，幾乎一半的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是屬于虧損狀態(tài)，經(jīng)營虧損面有擴(kuò)大的趨勢。

（一）收入情況

2018年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入中藥品收入占醫(yī)療收入比例67.08%；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例2.50%；藥品、衛(wèi)生材料收入占總收入的比例達(dá)69.58%。

（二）支出情況

2018年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品支出占比46.09%，人員經(jīng)費(fèi)支出占比36.02%；材料支出占比6.28%；上面幾項支出占總出的比例達(dá)到88.39%。人員經(jīng)費(fèi)中因繳納職業(yè)年金、發(fā)放住房貨幣改革性補(bǔ)貼等，這筆很大的“額外支出”，導(dǎo)致人員成本大幅增長。

（三）其他情況

該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編職工人數(shù)近萬人，總診療人次達(dá)4000萬人次，實(shí)際占用總床日45.2萬床日。

表1：應(yīng)收賬款情況表 單位：萬元

以上是2018年該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)收支具體情況，形式不容樂觀；而從2019年1-5月份的數(shù)據(jù)來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支情況依舊嚴(yán)峻。下表是該市某區(qū)某醫(yī)共體成員單位2019年1月-5月主要收支結(jié)余及負(fù)債情況。

該醫(yī)共體中9家分院2019年1-5月份虧損3，426.51萬元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)債為應(yīng)付藥品款，9家分院一般正常情況下藥品款延期2個月后支付，但是目前有3家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于資金緊張，導(dǎo)致2個月付款周期后無法正常付款，逾期金額為2，577萬元，這已經(jīng)影響到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營。

二、虧損原因

（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)導(dǎo)致

據(jù)統(tǒng)計，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的藥品、材料收入占比約有69.58%，但是西藥、耗材屬于零差價銷售（中藥略有差價，不過差價率逐年降低），化驗(yàn)檢查等收入占比約有10.72%；而收入中含金量相對較高的醫(yī)務(wù)性收入包括診療收入、手術(shù)治療等收入的占比只有10.29%。因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的患者主要是以配藥和簡單的治療為主，而這樣的運(yùn)營模式就決定了目前的收入結(jié)構(gòu)，短期內(nèi)這樣的模式似乎較難更改。

（二）醫(yī)保結(jié)算方式按項目付費(fèi)后，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保獎勵減少

以該市某醫(yī)共體中的某個分院為例，2012年醫(yī)保獎勵200余萬元，2013年醫(yī)保獎勵500余萬元，2014年醫(yī)保獎勵800余萬元。因醫(yī)保結(jié)算政策的調(diào)整，從2015年開始醫(yī)保門診部分取消獎勵，對該分院來說每年減少幾百萬元的純收入。

（三）醫(yī)療服務(wù)價格定價不合理

目前的醫(yī)療服務(wù)價格與該市的物價水平存在嚴(yán)重不配比，比如社區(qū)服務(wù)中心普通門診診查費(fèi)5元/人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診診查費(fèi)10元/人次。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后（簽約費(fèi)一般為100元/年）還免去所有的門診診查費(fèi)，另外送1次體檢費(fèi)，部分化驗(yàn)等檢查項目免費(fèi)或者打八折。以該市某醫(yī)共體中某分院為例，2018年簽約費(fèi)收入42.58萬元；但是一般診療費(fèi)減免43.74萬元，免費(fèi)體檢60.51萬元，頸動脈超聲減免6.97萬元，空腹血糖減免1.02萬元，合計減免112.24萬元。這樣的收費(fèi)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的人力成本支出。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格已多年未能調(diào)整。

（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人員經(jīng)費(fèi)增加

2018年該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工人員經(jīng)費(fèi)支出占支出總額的36.02%；同時隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入，縣域醫(yī)共體的實(shí)行，上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，病人回流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的工作量較以前提升，為了保證其工作的積極性，人力成本將繼續(xù)呈上升趨勢。

（五）上級財政補(bǔ)償不足

由于藥品、衛(wèi)生材料實(shí)行零差率銷售，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入含金量低，目前財政補(bǔ)助收入不足以彌補(bǔ)成本消耗，所存在的資金缺口就需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要培養(yǎng)一名出色的醫(yī)生或護(hù)理人員，至少需要5-8年的時間，這還只是時間成本，考慮到經(jīng)濟(jì)成本就更加不用說了（如人員進(jìn)修、培訓(xùn)等）。而物價上漲，人力成本逐年增加，要想留住這些好不容易培養(yǎng)出的優(yōu)秀人員，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠良性運(yùn)營，人員經(jīng)費(fèi)支出需要不斷增加的，因此人員經(jīng)費(fèi)的資金缺口將會越來越大，僅僅依靠原先的財政補(bǔ)償金額勢必進(jìn)一步加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損情況。

（六）固定資產(chǎn)開始計提折舊

2019年政府會計制度改革后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始計提資產(chǎn)折舊費(fèi)，此項支出會大大增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)折舊費(fèi)大概占支出總額的2.5%左右，由于各家機(jī)構(gòu)資產(chǎn)新舊程度不一，估算2019年該市上述基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出又將增加1個多億。

三、財務(wù)收支補(bǔ)償途徑設(shè)計

針對目前嚴(yán)峻的財務(wù)收支形勢，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了加快開展醫(yī)療新技術(shù)新項目，合理使用藥品、耗材外，還需做好日常節(jié)能工作，降低運(yùn)營成本，以改善財務(wù)狀況，合理補(bǔ)償途徑如下：

（一）改變醫(yī)保結(jié)算方式

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診按項目付費(fèi)的結(jié)算方式已經(jīng)試行3年，這樣的付費(fèi)方式讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保獎勵收入大大減少，從而導(dǎo)致虧損進(jìn)一步擴(kuò)大；長期以往會引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過多開檢查、化驗(yàn)等項目來提高收入的含金量，勢必會增加醫(yī)保基金支出，因此建議改變醫(yī)保結(jié)算方式，恢復(fù)原有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保獎勵方式或加快實(shí)行醫(yī)共體的醫(yī)保支付方式改革。

（二）調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格

為了改變目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損的情況，通過醫(yī)共體建設(shè)，區(qū)級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，來提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，從而改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善機(jī)構(gòu)的財務(wù)運(yùn)營狀況。因此建議適當(dāng)提高比如普通門診診查費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、康復(fù)治療、手術(shù)等費(fèi)用，用以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，補(bǔ)償醫(yī)務(wù)成本的支出。隨著寧波市醫(yī)共體的不斷推進(jìn)，再加上醫(yī)療服務(wù)價格的適當(dāng)調(diào)整，從而使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠自己養(yǎng)活自己，減虧為盈。

（三）加大財政補(bǔ)助力度

除增加人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助外，基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入也需進(jìn)一步加強(qiáng)。

（四）適當(dāng)放開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員績效總額

隨著上級醫(yī)院專家下沉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的工作量較前會有很大提升。從省內(nèi)其他醫(yī)院介紹來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工績效工資是與其工作量相掛鉤的。如果在工作量增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營狀況得到改善的情況下，依舊維持原先的績效工資總額無法突破，則員工的積極性就難以保障。

（五）允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品、耗材二次議價，以改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支狀況

當(dāng)然對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，現(xiàn)如今急需政府大力的支持和投入。政府相關(guān)部門不斷加強(qiáng)宏觀調(diào)控和導(dǎo)向，合理配置醫(yī)療資源，著力加強(qiáng)基層，全面增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。積極推進(jìn)工作重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，切實(shí)增強(qiáng)基層的服務(wù)能力。

在農(nóng)村，加強(qiáng)縣醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化建設(shè)步伐，推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，繼續(xù)鞏固完善三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在城市基層，重點(diǎn)是加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善設(shè)施配套、科室設(shè)置、服務(wù)流程和規(guī)章制度，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)水平，積極轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)方式，使更多的城鄉(xiāng)居民不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)村就能看病

達(dá)到以上這些目標(biāo)，需要政府部門不斷加大投入；在目前財政補(bǔ)償不足的前提下，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品、耗材二次議價，以改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支狀況。

雖然部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前存在著很嚴(yán)峻的財務(wù)收支負(fù)增長的情況，但是我們相信這樣的情況只是暫時性的，我們將找準(zhǔn)原因，發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極轉(zhuǎn)變思路，在黨和政府的大力扶持下，必將迎來美好的春天。