早期慢性阻塞性肺疾病診斷與防治研究

馮瑞豐

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持續(xù)氣流受阻進(jìn)行性發(fā)展為特征的一種可預(yù)防和治療的疾病。COPD發(fā)病率、致殘率較高，嚴(yán)重威脅人類健康安全。目前，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是我國COPD防治的重要手段。我國早期COPD病例數(shù)量大，不同患者癥狀存在明顯差異性。研究早期COPD診治情況，有望探索對患者進(jìn)行個(gè)體化治療的方法，進(jìn)一步促進(jìn)臨床治療策略的制定，提高慢性阻塞性肺疾的臨床診治研究水平。本文現(xiàn)就COPD早期的診治研究進(jìn)行綜述，以期為臨床診治慢性阻塞性肺疾提供理論參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;早期;肺功能

中圖分類號：R563 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.014

文章編號：1006-1959（2019）21-0040-03

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a preventable and treatable disease characterized by progressive progression of obstructed airflow. The incidence and disability rate of COPD is high， which is a serious threat to human health and safety. At present， early detection， early diagnosis and early treatment are important means of prevention and treatment of COPD in China. The number of early COPD cases in China is large， and the symptoms of different patients are significantly different. Studying the diagnosis and treatment of early COPD， it is expected to explore ways to individualized treatment of patients， further promote the formulation of clinical treatment strategies， and improve the clinical diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. This article reviews the early diagnosis and treatment of COPD in order to provide a theoretical reference for clinical diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Early;Lung function

隨著我國老齡化進(jìn)程加快和吸煙人數(shù)的增加，COPD患病率逐年上升，現(xiàn)已經(jīng)成為我國第3大死亡疾病[1]。依據(jù)慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）全球指南，將COPD按嚴(yán)重程度分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，依次記為輕度、中度、重度、極重度，其中Ⅲ、Ⅳ級患者肺功能嚴(yán)重受損，患者一般處于中晚期[2]。早期COPD患者因慢性呼吸道癥狀少，或自認(rèn)為早期癥狀為吸煙、衰老因素造成，臨床就診率較低。早期COPD肺功能檢查嚴(yán)重不足，導(dǎo)致早期COPD漏診、誤診率高。有報(bào)道指出，早期COPD患者及時(shí)有效給予干預(yù)，可減緩肺功能下降，改善呼吸道癥狀，提高肺的耐活量[3]。因此，早期COPD有效診治具有重要的臨床價(jià)值和社會意義，本文將對COPD早期診治的研究作一綜述。

1 COPD流行病學(xué)現(xiàn)狀

2017年疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，我國COPD死亡率呈逐年增加趨勢，預(yù)計(jì)2033年我國死于COPD將有6500萬人，2020年COPD等呼吸系統(tǒng)疾病成為中國疾病負(fù)擔(dān)首位[4]。COPD患病率、病死率較高，但是臨床早期診斷、治療率較低。調(diào)查顯示，COPD患者曾明確診斷的僅有35.0%，少于25%的患者曾主動就診，僅有6%的患者曾行肺功能檢查[5]。有報(bào)道顯示93.6%的早期COPD患者為適用藥物規(guī)范治療，盡在有明顯癥狀時(shí)進(jìn)行對癥治療，該時(shí)期大部分患者以處于疾病中晚期，延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)[6]。在最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可有效改善肺功能和呼吸道癥中，從而延緩疾病發(fā)展。

2早期COPD 診斷

COPD診斷進(jìn)行肺功能檢查是必要的，早期COPD是依據(jù)肺功能進(jìn)行分級處于輕中度慢阻肺患者。依據(jù)COPD指南，將吸入支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼吸量/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.7，且FEV1≥50%預(yù)計(jì)值定為早期，即GOPDⅠ～Ⅱ級[7]。同時(shí)也有研究依據(jù)肺通氣功能障礙分級，將輕中度視為早期COPD。早期COPD患者比例大，40歲以上確診為COPD患者中Ⅰ、Ⅱ級比例達(dá)74.52%，部分地區(qū)高達(dá)93.80%[8]。對我國5各省，30多個(gè)城市進(jìn)行流行調(diào)查，顯示COPDⅠ、Ⅱ級患病率為70%[9]。該病病情隱匿，研究顯示[10，11]，COPD患者在相對較差時(shí)間內(nèi)都為無癥狀或僅有輕微癥狀，及時(shí)氣道出現(xiàn)較明顯的病理變化，或肺功能損傷，部分患者臨床癥狀仍然輕微。此外，患者FEV1遞減迅速，Ⅱ級COPD患者FEV1下降最快，F(xiàn)EV1≥50%的患者，其年遞減率遠(yuǎn)大于FEV1<30%的患者[12]。COPD早期FEV1下降可能因?yàn)闅獾榔交∈湛s和黏液分泌。如果晚期出現(xiàn)氣道形態(tài)學(xué)改變，發(fā)生明顯肺氣腫，其可逆性顯著降低。總之，早期慢阻肺疾病構(gòu)成比大，癥狀隱匿，漏診率極高，同時(shí)肺功能下降較其他階段更迅猛，需要引起臨床重視，此時(shí)是最佳時(shí)間。此外，早期氣道阻塞呈可逆性，通過有效的治療可減輕或緩解肺功能損傷，從而控制疾病的進(jìn)展，有效降低COPD的病死率，將COPD的防治中心轉(zhuǎn)移至早期COPD人群，以爭取實(shí)現(xiàn)早治病的目的。

COPD診斷指南中指出，咳嗽、呼吸困難、慢阻肺危險(xiǎn)因素患者均應(yīng)懷疑為慢阻肺，對其進(jìn)行肺功能篩查具有重要作用。在基層醫(yī)院，早期COPD患者因臨床癥狀不明顯，肺功能檢查就成為COPD的關(guān)鍵指標(biāo)。同時(shí)FEV1/FVC<0.7這一黃金指標(biāo)在早期慢阻肺診斷中仍然具有較高的價(jià)值[13]。有研究顯示[14]， FEV1/FVC在早期慢阻肺診斷中靈敏度較高，早期輕度氣流受限患者的診斷也存在不足。僅依據(jù)篩查FVC判斷新發(fā)生還是已經(jīng)發(fā)生COPD難度較大，故臨床對于早期COPD患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，有提高早期COPD診斷率。COPD高危人群需要長期監(jiān)測肺功能，但不能指導(dǎo)臨床治療，也無法有效識別早期慢阻肺的結(jié)局。而在COPD指南中，不建議長期進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。輕度慢阻肺并非一定發(fā)展成為重度慢阻肺，因此，F(xiàn)VC不單獨(dú)作為臨床篩查早期慢阻肺的手段，需要聯(lián)合其他檢查進(jìn)行確認(rèn)。

研究顯示[15]，最大呼氣流量（PEF）占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%pred）<80%這一標(biāo)準(zhǔn)對慢阻肺診斷的靈敏度隨氣道阻塞程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加而增加。該標(biāo)準(zhǔn)對COPDⅠ級靈敏度為55.60%，COPDⅡ級靈敏度為83.30%。而COPD指南對早期慢阻肺診斷，推薦COPDⅡ級、CAT評分≥10分患者，提示PEF%pred可檢測出癥狀不明顯、需要藥物治療的早期慢阻肺患者，故在早期COPD診斷中值得應(yīng)用。沈楚婕等[16]的研究中顯示，早期COPD患者CO彌散測定明顯減低，且隨著病情的集中呈進(jìn)展性發(fā)展，表明CO對早期COPD診斷有一定的參考意義。臨床在鑒別診斷早期COPD時(shí)，可測定CO，以聯(lián)合判斷病情嚴(yán)重程度。

早期COPD因其病理生理特點(diǎn)，肺氣腫改變不會引起臨床癥狀，只有侵犯較大氣道時(shí)，才會表現(xiàn)出明顯的癥狀。因此，早期COPD病理變化影像學(xué)檢查也尤為重要。目前，高分辨胸CT肺容積掃描技術(shù)可以較高的顯示肺氣腫責(zé)任肺葉、肺氣腫程度。柳濤等[17]的研究中比較肺氣腫和無肺氣腫患者CT肺氣腫檢測指數(shù)，結(jié)果顯示肺氣腫組患者CT肺氣腫指數(shù)明顯升高，急性加重更加頻繁，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC明顯減低。說明CT肺容積掃描技術(shù)對肺氣腫表現(xiàn)型COPD具有較高的診斷價(jià)值，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，CT肺氣腫指數(shù)對早期COPD篩查具有重要的意義。

3早期COPD治療

COPD危險(xiǎn)因素包括大氣污染、粉塵、呼吸道感染等，故減少職業(yè)和環(huán)境接觸，改善早期COPD呼吸環(huán)境，是防治COPD的重要方法。除此之外，吸煙是COPD的重要危險(xiǎn)因素，故戒煙對早期COPD疾病的控制具有重要的意義。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，遺傳因素、呼吸道感染、被動吸煙、空氣污染等與COPD的發(fā)病有密切關(guān)系。針對以上影響因素，提出早期COPD治療主要包括非藥物治療和藥物治療。

3.1非藥物治療 ?早期COPD無典型臨床癥狀，肺部癥狀不明顯，多數(shù)患者不重視，更不配合藥物治療。所以，非藥物治療早期COPD是首選治療方法。早期COPD治療原則是減輕臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，有效控制疾病危險(xiǎn)因素，控制疾病的進(jìn)展和嚴(yán)重化。非藥物治療包括飲食治療、健康教育、行為習(xí)慣等，行為習(xí)慣方面指導(dǎo)患者戒煙，以減少肺功能下降，降低COPD病死率，延緩疾病持續(xù)性進(jìn)展[18]。飲食方面，指導(dǎo)患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為主，盡量避免過多攝入葡萄糖。碳水化合物會產(chǎn)生大量CO2，加重呼吸系統(tǒng)負(fù)荷，誘發(fā)或加重呼吸衰竭。早期營養(yǎng)不良COPD患者，指導(dǎo)科學(xué)合理飲食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，通過強(qiáng)化膳食改善營養(yǎng)不良狀況，促進(jìn)體質(zhì)恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。飲食干預(yù)停止后，早期COPD患者的營養(yǎng)改善作用，依然存在[19]。

綜合性的肺康復(fù)項(xiàng)，即通過肺康復(fù)訓(xùn)練、體育鍛煉、健康教育，以改善患者機(jī)體抵抗力，提高活動耐量。通過鍛煉呼吸肌以改善淺快呼吸為神漫有效呼吸，利于腹肌輔助膈肌運(yùn)動。常進(jìn)行的鍛煉包括縮唇呼吸鍛煉、呼吸鍛煉、吸氣阻力鍛煉、運(yùn)動鍛煉，其中運(yùn)動鍛煉是肺康復(fù)的重要手段，尤其是下肢運(yùn)動鍛煉。但是沒有統(tǒng)一的鍛煉的強(qiáng)度和標(biāo)準(zhǔn)，通常情況下建議早期COPD患者運(yùn)動鍛煉計(jì)劃持續(xù)8～12周最佳，而運(yùn)動強(qiáng)度則以患者自身耗氧量的60%為最佳。一般情況下提倡每周進(jìn)行運(yùn)動鍛煉2～5次，每次時(shí)間為20～30 min。在鍛煉過程中必須嚴(yán)格控制鍛煉時(shí)間，以免鍛煉時(shí)間過長引起患者不適[20]。與此同時(shí)，配合上肢運(yùn)動、呼吸肌鍛煉，可有效促進(jìn)上壁運(yùn)動，增加O2吸入量和CO2排出量，使呼吸負(fù)荷達(dá)到最佳理想的訓(xùn)練結(jié)果。

總之，藥物治療在早期COPD中應(yīng)用難度相對較高，多考慮從健康宣教，從高危因素入手，控制疾病誘因，以實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)的目的。在今后的研究中，仍然要積極尋找早期干預(yù)的可行性治療方案。

3.2藥物治療 ? 有研究報(bào)道，早期COPD進(jìn)行藥物治療可實(shí)現(xiàn)氣流受限逆轉(zhuǎn)[21]。早期COPD初級發(fā)展到COPD自然過程并非完全與COPD自然病程一致，因此在藥物治療方面存在異一定的差異。在急性早期 COPD中可采用沙丁胺醇（SABA）和異丙托溴銨（SAMA）治療，起效快，但是維持時(shí)間短，為了緩解臨床癥狀，需要重復(fù)給藥以維持有效治療時(shí)間。但是隨著給藥劑量的增加，會引起心律失常、低血鉀，且長期用藥無顯著優(yōu)勢。早期COPD治療中支氣管擴(kuò)張劑具有重要的作用，可逆轉(zhuǎn)早期COPD患者氣流受限。但是長效β2受體激動劑（LABA）可有效減輕急性加重，還可以改善第一秒用力呼吸量。早期COPD病理作用分析，采用磷酸二酯酶4抑制劑可刺激黏膜纖毛清除潛力，且具有良好的抗炎作用?？咕委熆赏ㄟ^減少氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量，以實(shí)現(xiàn)良好的抗拒目的。但是早期使用抗菌素，會縮短急性加重COPD的恢復(fù)時(shí)間。臨床廣譜抗生素可延長穩(wěn)定的間期，若存在以上可能，應(yīng)用抗生素對早期COPD進(jìn)行預(yù)防性治療，可有效改善患者預(yù)后。有文獻(xiàn)指出[22]，阿奇霉素具有預(yù)防首次急性加重的效果，臨床治療早期COPD可延緩首次急性加重。但是隨著治療周期的延長，細(xì)菌耐藥性增加，加之臨床對早期COPD作用機(jī)制缺乏認(rèn)識，不推薦長期使用。同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)臨床病情嚴(yán)重程度差異甚大，抗菌治療需要就其影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評估。

4總結(jié)

早期COPD臨床癥狀不明顯，臨床容易漏診誤診。早期正確診斷，并給予相應(yīng)的藥物治療或非藥物治療，以有效控制病情的發(fā)展是目前臨床治療原則。我國目前對早期COPD的治療仍然需要綜合評估判斷，具體的防治水平還處于發(fā)展階段，面臨多方面問題。例如普及COPD相關(guān)知識、建立完善的防控體系、制定完善的防治措施等?？傊?，隨著今后對早期COPD深入研究的推進(jìn)，應(yīng)朝著尋找積極可行的干預(yù)防治方案、敏感性、特異性早期診斷標(biāo)準(zhǔn)的方向不斷努力。

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收稿日期：2019-8-5;修回日期：2019-8-25

編輯/肖婷婷