干預(yù)措施在成人肥胖患者中的應(yīng)用新進(jìn)展

湛婉華

【摘要】 隨著近年來社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 人們物質(zhì)生活水平均得到明顯提高， 與此同時， 國人肥胖、超重率也不斷增加;據(jù)統(tǒng)計， 現(xiàn)階段我國成年人超重率已>30.4%， 肥胖率>11.7%;而肥胖作為成人糖尿病、高血壓等病癥高危誘因之一， 也逐漸成為危及中國乃至全球公眾身體健康的因素。因此， 眾多學(xué)者通過大量調(diào)查研究、臨床試驗， 希望借助合理干預(yù)措施控制成人肥胖患者體重， 以減少肥胖對患者健康的影響， 并取得了一定成效。

【關(guān)鍵詞】 成人肥胖;行為修正干預(yù);飲食干預(yù);運(yùn)動干預(yù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.110

近年來， 由于我國人民物質(zhì)生活水平提升， 加之工作壓力增大， 人們運(yùn)動量減少， 使得肥胖率迅速升高， 并逐漸趕超美國， 成為世界第二大肥胖國[1]。在過去數(shù)十年間， 眾多國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量實驗研究， 在減輕患者初始體重方面取得了一定成果， 但如何在成功減輕體重后長時間維持體重仍需要進(jìn)一步研究、試驗。本文簡要闡述成人肥胖的定義及危害， 并詳細(xì)介紹成人肥胖干預(yù)措施及實際應(yīng)用效果。

1 成人肥胖定義及危害

1. 1 成人肥胖定義及分類

1. 1. 1 成人肥胖定義 肥胖指明顯超重， 體內(nèi)脂肪、甘油三酯積聚過多所致的脂肪層過厚的狀態(tài)， 同時指體內(nèi)脂肪積蓄過剩， 并不是單純體重增加。根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定， 以體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為主要判定標(biāo)準(zhǔn)， 正常BMI范圍為20.0 ～23.9 kg/m2， >23.9 kg/m2即為超重， >28 kg/m2即為肥胖。但BMI并沒有充分考慮人體脂肪比例， 并不適用于孕婦、哺乳婦女、老人或運(yùn)動員人群[2];因此， 在肥胖實際判斷中， 不僅需要考慮體重， 還需要充分考慮腰臀、腰圍、脂肪率等情況， 合理評估肥胖病癥。

1. 1. 2 成人肥胖分類 成人肥胖多分為原發(fā)性肥胖及繼發(fā)性肥胖。①原發(fā)性肥胖又稱單純性肥胖， 常見于30歲以上中年人群， 對患者健康無明顯實質(zhì)性損害。具體如下。a.體質(zhì)性肥胖：多由25歲以前營養(yǎng)過度、脂肪細(xì)胞增生所致， 此類患者多存在家族遺傳史。b.營養(yǎng)性肥胖：又稱獲得性肥胖， 多為25歲之后營養(yǎng)攝入過量， 或體力運(yùn)動過少， 使得熱量消耗減少所致。②繼發(fā)性肥胖多為某種疾病引起的癥狀性肥胖， 臨床較為少見， 僅占所有肥胖的5%左右。具體如下。a.甲狀腺肥胖：多見于甲狀腺功能減退患者， 患者面容臃腫、且皮膚蒼白、乏力。b.腎上腺肥胖：多由腎上腺皮質(zhì)腺瘤引發(fā)。c.胰島性肥胖：多見于2型糖尿病早期， 因多食所致。

1. 2 成人肥胖危害 肥胖不僅會對人體形體美觀造成嚴(yán)重破壞， 并且將大大提升人體心血管疾病、癌癥風(fēng)險， 影響消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能， 具體危害如下：①肥胖人群由于其體內(nèi)脂肪聚集嚴(yán)重， 代謝耗氧量提升， 將大大增加心臟負(fù)擔(dān)， 使得心肌肥厚， 提高高血壓、冠心病、猝死等風(fēng)險[3];②肥胖人群受體重影響， 各器官負(fù)重增加， 易引發(fā)關(guān)節(jié)痛、腰痛、消化不良等癥狀;③肥胖者內(nèi)分泌及體內(nèi)代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂， 易引發(fā)高血脂、糖尿病等代謝性疾病。

2 成人肥胖干預(yù)措施

肥胖對人體危害極大， 可以稱其為“萬癥之源”。根據(jù)Mclaughlin 等[4]的研究， 在早期減輕體重方面取得顯著成效， 可在15～30周內(nèi)減去患者初始體重的10%， 但減重后怎樣科學(xué)控制體重為長期漫長過程， 對患者自制力有著極高要求， 大部分受檢者， 體重將再次提升， 并于2～5年間， 恢復(fù)至初始體重。因此， 怎樣以長遠(yuǎn)控制眼光， 制定一套長效機(jī)制， 對患者體重進(jìn)行長時間控制干預(yù)， 防止減肥后體重反彈， 已成為成人肥胖干預(yù)控制重點(diǎn)內(nèi)容。

2. 1 健康教育 健康教育主要通過調(diào)整環(huán)境、遺傳、個人文化對體重的影響， 嚴(yán)密觀察、控制患者個體行為， 以避免發(fā)生引起肥胖的行為[5]， 具體方法如下。①目標(biāo)制定：為患者規(guī)劃每日或每周減重目標(biāo)， 制定科學(xué)運(yùn)動計劃及行為改變計劃（養(yǎng)成少吃多餐、合理飲食習(xí)慣）， 根據(jù)其肥胖程度合理控制脂肪、能量攝入量。②通過指導(dǎo)患者自主監(jiān)控自身行為， 可提升其自主管理意識， 當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自己行為發(fā)生修正變化時， 其自我保持正確行為意識將進(jìn)一步提升， 進(jìn)而提升患者維持行為的自我約束性。③合理改變患者生活環(huán)境， 盡可能降低可激發(fā)食欲因素。在患者社交過程干預(yù)中， 存在許多減少體力運(yùn)動及激發(fā)食欲因素， 對于此類患者可以“保持矜持”為中心法則， 抵制誘惑。

據(jù)劉怡婭等[6]在肥胖成因分析中提到情感性進(jìn)食及表現(xiàn)性進(jìn)食為引起進(jìn)食行為主要因素， 而通過行為修正干預(yù)中自我監(jiān)控、強(qiáng)化為行為修正干預(yù)的重要階段， 要求患者詳細(xì)記錄易引發(fā)肥胖的特殊行為， 特別對于患者體力運(yùn)動、攝食行為等監(jiān)控， 如患者可及時發(fā)現(xiàn)自己在壓力大、無聊、社交過程等時間段更易出現(xiàn)過量飲食情況， 更加便于患者控制進(jìn)食行為;李娟等[7]取62例2型糖尿病肥胖患者， 在予以健康教育、血糖監(jiān)測、飲食、運(yùn)動管理的同時加強(qiáng)行為修正干預(yù)， 共干預(yù)6個月， 告知患者體力活動對改善病癥及體質(zhì)恢復(fù)益處， 講解肥胖對各類病癥影響及原因， 并制定合理運(yùn)動計劃， 監(jiān)督、指導(dǎo)患者每周完成計劃5 d以上， 以幫助患者養(yǎng)成正確行為、生活習(xí)慣， 加強(qiáng)行為修正干預(yù)， 對于積極完成計劃者， 可予以適量精神、物質(zhì)獎勵， 以全面提升患者個人成就感。增強(qiáng)其自我管理意識。經(jīng)行為糾正干預(yù)6個月后， 患者體力活動量及總體生活質(zhì)量均得到顯著提升， 表示行為修正干預(yù)對糾正肥胖患者異常進(jìn)食行為有著顯著效果。Sawamoto 等[8]通過對肥胖患者進(jìn)行行為修正干預(yù)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)， 患者暴飲暴食、情感性進(jìn)食行為將得到明顯控制， 但對患者表現(xiàn)性進(jìn)食行為影響效果較小。

2. 2 飲食營養(yǎng)干預(yù) 能量攝入量長期大于消耗量為導(dǎo)致肥胖的直接原因， 因此， 在保證肥胖患者營養(yǎng)攝取量充足的同時合理限制能量攝入減輕患者體重， 控制體重反彈為主要手段， 主要方法如下。①降低能量密度：常見降低能量攝入方式為減少食物攝入， 此方式極易引起饑餓， 將為患者造成嚴(yán)重生理痛苦， 使患者出現(xiàn)抵觸心理或暴飲暴食等異常進(jìn)食行為。而降低膳食能量密度主要是選擇進(jìn)食蔬菜、水果等低能量密度食物， 減少脂肪攝入量。②調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)：雖然對高蛋白膳食飲食研究已超過30年， 高蛋白飲食是否可降低肥胖患者體重， 至今仍缺乏科學(xué)依據(jù)， 但大多學(xué)者認(rèn)為， 通過提高蛋白質(zhì)攝入量， 降低糖類攝入可降低人體胰島素水平， 提升脂肪氧化速度， 起到減肥作用;仍有部分研究發(fā)現(xiàn)， 部分脂肪過氧化物可能對人體健康產(chǎn)生一定影響[9-12]。

2. 3 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動干預(yù)主要是通過體能鍛煉， 加速脂肪燃燒， 起到減低體重作用。但在運(yùn)動干預(yù)中， 需切實結(jié)合患者機(jī)體功能、生理耐受等基本情況， 合理制定運(yùn)動計劃， 不可操之過急， 對患者造成生理損傷。主要包括：①運(yùn)動強(qiáng)度：怎樣的運(yùn)動強(qiáng)度更加有助于體重減輕至今尚無明確規(guī)定， 通常情況下， 在指導(dǎo)患者運(yùn)動中， 需充分結(jié)合患者身體素質(zhì)， 單次運(yùn)動時間控制在20～30 min， 以患者出現(xiàn)輕微勞累感為宜;②運(yùn)動項目：可根據(jù)患者自身喜好及經(jīng)濟(jì)條件自由選擇運(yùn)動項目， 通常以較長時間有氧運(yùn)動（慢跑、游泳、騎車等）及力量運(yùn)動（俯臥撐、拉力器、啞鈴等）聯(lián)合運(yùn)動為主[13-15]。

在肥胖患者干預(yù)中， 多以飲食及運(yùn)動聯(lián)合干預(yù)為主， 通過內(nèi)外結(jié)合方式， 在保證患者身體健康的同時進(jìn)行合理減肥， 控制體重。趙國梁[16]通過有氧運(yùn)動及膳食干預(yù)方式對93例肥胖高血壓患者進(jìn)行干預(yù)， 指導(dǎo)患者選擇瑜伽、慢跑、騎車等運(yùn)動方式， 運(yùn)動1～2 h/d， 運(yùn)動時保持心率120～150次/min;并指導(dǎo)患者禁止食用快餐、油炸等食物， 為其制定營養(yǎng)用餐， 保證低鹽、低脂飲食;持續(xù)干預(yù)1個月后， 患者BMI及脂肪占比、血壓水平均明顯下降。Espeland等[17]在對超重、肥胖糖尿病患者進(jìn)行3種控制血壓方式研究中， 主要以血壓監(jiān)測及藥物治療為基礎(chǔ)， 強(qiáng)調(diào)以“減肥”為目的的強(qiáng)化生活方式干預(yù)， 并加強(qiáng)健康教育和幫助， 研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化行為干預(yù)對BMI>30 kg/m2患者更加有效， 其血壓水平得到顯著改善， 可有效控制因肥胖引起的高血壓、糖尿病病癥。

2. 4 藥物、手術(shù)干預(yù) 當(dāng)飲食、運(yùn)動等干預(yù)方式均難以起到有效效果時， 則可通過藥物、手術(shù)等外界手段控制體重;其中降重藥物多為苯丙胺類中樞神經(jīng)藥物， 可通過興奮交感神經(jīng)， 實現(xiàn)控制食欲作用， 患者通常在用藥12～24周內(nèi)， 體重將出現(xiàn)明顯下降， 但隨著神經(jīng)對藥物刺激敏感度降低， 藥物控制效果也隨之下降， 大多患者體重將在24周后回升， 長期應(yīng)用效果并不理想。目前常見的二甲雙胍類、胰高血糖素樣肽（GLP-1）類、黃連素等糖尿病用藥都具有良好降重效果， 劉春仙等[18]研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍不但可減低血糖水平， 還可降低低密度脂蛋白及血清膽固醇， 患者用藥6個月后BMI得到顯著降低;手術(shù)減肥干預(yù)主要是通過降低胃容積與食物吸收面積， 以使患者較早出現(xiàn)飽腹感， 而實現(xiàn)控制飲食作用， 經(jīng)手術(shù)干預(yù)后， 肥胖者3～6個月后體重將出現(xiàn)明顯降低， 并可長時間保持較低體重狀態(tài)， 此方式多用于其他減肥方式均無效的病態(tài)肥胖。

綜上所述， 體重控制并不是患者自控力及意志力問題， 而是患者能量代謝、食欲調(diào)節(jié)、進(jìn)食行為異常綜合影響的結(jié)果， 對患者進(jìn)行健康教育、飲食、運(yùn)動干預(yù)可有效糾正患者對肥胖原因、控制方式的錯誤認(rèn)知， 建立長效干預(yù)措施， 以改善患者健康狀態(tài)， 提高患者生活質(zhì)量， 注意避免矯枉過正。

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[收稿日期：2019-02-26]