噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的臨床效果

李鳴 張祖華

[摘要]目的 探討噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的臨床效果。方法 選擇2017年1月～2018年10月于江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院接受治療并確診為矽肺合并慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的60例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組、治療組，各20例。對(duì)照組予以對(duì)癥治療，觀察組在以上治療基礎(chǔ)上再加用噻托溴銨粉吸入劑，治療組在觀察組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑規(guī)律吸入。3個(gè)月后所有對(duì)象均再次完成肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占正常預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）]檢測(cè)及6 min步行實(shí)驗(yàn)行走距離的測(cè)量。結(jié)果 治療組患者干預(yù)后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平以及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果均高于觀察組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者干預(yù)后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平以及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 噻托溴銨配合沙美特羅替卡松治療矽肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的效果顯著，患者肺功能恢復(fù)較好，6 min步行實(shí)驗(yàn)的行走距離較遠(yuǎn)，可作為優(yōu)選治療方案。

[關(guān)鍵詞]噻托溴銨;沙美特羅替卡松;矽肺;慢性阻塞性肺疾病

[中圖分類號(hào)] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（c）-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of Tiotropium Bromide combined with Salmeterol and Fluticasone Inhalation in the treatment of silicosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease. Methods From January 2017 to October 2018， 60 patients with silicosis and chronic obstructive pulmonary disease in stable stage treated in Ping Ming General Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province were selected. They were divided into the control group， the observation group and the treatment group according to random number table methods. The control group was given symptomatic treatment， while the observation group was given Tiotropium Bromide Powder inhalation on the basis of the above treatment. On the basis of the observation group， the treatment group received regular inhalation of Salmeterol and Roticasone Inhalation. After 3 months， all subjects completed lung function detection again， such as forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume （FEV1）， FEV1/FVC， the percentage of forced expiratory volume in the first second to the normal predicted value （FEV1%）， and the walking distance of the 6-minute walking test was measured. Results The results of FVC， FEV1， FEV1/FVC， FEV1% and 6-minute walking test in the treatment group after intervention were higher than those in the observation group and the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of FVC， FEV1， FEV1% and 6-minute walking test in the observation group after intervention were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tiotropium Bromide combined with Salmeterol and Fluticasone Inhalation is effective in the treatment of silicosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease. The pulmonary function of patients recovers better. The walking distance of 6-minute walking test is longer， which can be used as the optimal treatment.

[Key words] Tiotropium Bromide; Salmeterol and Fluticasone; Silicosis; Chronic obstructive pulmonary disease

矽肺是一種臨床常見的肺塵埃沉著病，該病的發(fā)生、進(jìn)展主要與粉塵中游離二氧化硅含量的多少、生產(chǎn)環(huán)境中粉塵濃度的高低以及生產(chǎn)者暴露時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)[1]。另外，患者的個(gè)體健康因素以及自身因素、防護(hù)措施不得當(dāng)?shù)染杉铀傥蔚陌l(fā)生。矽肺患者主要表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咳痰、胸痛、氣短、咯血等，影像學(xué)觀察可在肺部發(fā)現(xiàn)密集的陰影，并且融合成塊[2-3]。矽肺危害較大，患者病情進(jìn)展期間易并發(fā)慢性阻塞性肺疾?。–OPD），明顯增加病情復(fù)雜度，需及時(shí)控制病情，改善患者的生活質(zhì)量[4]。目前，臨床上常用糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物等吸入治療矽肺伴COPD，但藥物搭配尚無(wú)明確定論。江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院在臨床上采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺伴COPD，獲得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年10月于江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院接受治療并確診為矽肺合并COPD穩(wěn)定期的60例患者，年齡為41～81歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組、治療組，各20例。上述人群均知情自愿參與本研究。對(duì)照組均為男性，年齡為41～80歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為2～10年，平均（5.49±1.33）年。觀察組均為男性，年齡為41～81歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為2～9年，平均（5.33±1.01）年。治療組均為男性，年齡為41～80歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為1～10年，平均（5.03±1.11）年。三組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

矽肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均符合《矽肺診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中關(guān)于矽肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的粉塵接觸史和足夠的粉塵接觸時(shí)間;②均經(jīng)X線胸片檢查確診為矽肺;③已經(jīng)相關(guān)職業(yè)病鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為矽肺并進(jìn)行了矽肺分期。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰等臨床癥狀，有COPD風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史;肺功能檢查是確診COPD的必備條件，使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.7。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女;合并其他可能影響本研究的疾病者;對(duì)噻托溴銨、沙美特羅、丙酸替卡松過(guò)敏者。

1.3方法

對(duì)照組予以吸氧、解痙、平喘、止咳化痰等對(duì)癥治療，觀察組在以上治療基礎(chǔ)上使用噻托溴銨粉吸入劑（中國(guó)正大天晴，批準(zhǔn)文號(hào)：H20060454，規(guī)格：18 μg）（按噻托銨計(jì)）吸入治療，18 μg/次，1次/d。治療組在觀察組的基礎(chǔ)上使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（英國(guó)Glaxo Wellcome UK Limited，注冊(cè)證號(hào)：H20150324，規(guī)格：50 μg/250 μg）吸入治療，50 μg/次，2次/d。三組患者均治療3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)

3個(gè)月后所有對(duì)象均再次完成肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占正常預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）]檢測(cè)及6 min步行實(shí)驗(yàn)行走距離的測(cè)量。肺功能檢測(cè)[6]：采用德國(guó)康爾福盛肺功能檢測(cè)儀（Care Fusion）進(jìn)行測(cè)定，重復(fù)測(cè)定肺功能3次，每次間隔10 min，取患者配合最好的1次結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。6 min步行實(shí)驗(yàn)[7]：測(cè)定患者在理想狀態(tài)（安靜、空氣流通、平整）的走廊中的6 min行走距離，重復(fù)測(cè)定2次，每次間隔30 min，取患者配合最好的1次結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較

三組患者干預(yù)后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者干預(yù)后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于觀察組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者干預(yù)后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者干預(yù)前后6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比較

三組患者干預(yù)后的6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果均高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者干預(yù)后的6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果高于觀察組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者干預(yù)后的6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

矽肺是塵肺病中的一類常見病，危害嚴(yán)重，進(jìn)展快，病理表現(xiàn)為肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化，患者在發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀[8-9]。矽肺是由于長(zhǎng)期吸入大量游離二氧化硅粉塵所引起，是肺塵埃沉著病中最常見、進(jìn)展最快、危害最嚴(yán)重的一種類型。隨著病情的發(fā)展，矽肺患者會(huì)出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸悶等，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。研究有效的干預(yù)措施，改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

噻托溴銨屬于抗膽堿能支氣管擴(kuò)張藥，可對(duì)氣道平滑肌上的M受體產(chǎn)生選擇性阻斷作用，從而擴(kuò)張支氣管，藥效一般可以維持24 h以上[10]。國(guó)內(nèi)的研究也證實(shí)，長(zhǎng)期規(guī)律使用噻托溴銨可持久改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量[11-12]。沙美特羅為新型選擇性β2-受體激動(dòng)劑，在抑制肺肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)和吸入抗原誘發(fā)的早期和遲發(fā)相反應(yīng)方面的效果顯著，可明顯降低氣道高反應(yīng)性[13]。國(guó)內(nèi)外的研究均證實(shí)β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物治療慢性阻塞性肺病可以延長(zhǎng)β2-受體激動(dòng)劑治療效果[14]。GOLD指南也明確指出支氣管擴(kuò)張劑是慢性COPD推薦用藥。丙酸氟替卡松是一種高效的糖皮質(zhì)激素，可以增加β2受體的數(shù)量，提高患者肺部對(duì)β2受體的敏感性。在噻托溴銨、沙美特羅、丙酸氟替卡松三種藥物的聯(lián)合作用下可以達(dá)到協(xié)同增效的作用，使患者肺部功能得到更好的改善[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組的肺功能恢復(fù)最好，觀察組次之，對(duì)照組最差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組干預(yù)后的6 min步行路程最高，觀察組次之，對(duì)照組最差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。噻托溴銨粉聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療在治療COPD中的效果較好，可改善患者的肺功能及活動(dòng)耐量，提高其生活質(zhì)量。

現(xiàn)階段，關(guān)于矽肺的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。已有研究認(rèn)為，矽肺的發(fā)病可總結(jié)為機(jī)械刺激學(xué)說(shuō)、化學(xué)中毒學(xué)說(shuō)、硅酸聚合學(xué)說(shuō)以及免疫學(xué)說(shuō)等，但都難以全面地闡釋矽肺的發(fā)病機(jī)制[16-17]。已有資料顯示，肺泡巨噬細(xì)胞在矽肺的發(fā)病過(guò)程中有著關(guān)鍵性作用，矽塵沉積在肺泡表面以后，引起巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、肺泡表面活性物質(zhì)增加，這些改變利于清除塵粒的毒性，減少塵粒進(jìn)入肺間質(zhì)的機(jī)會(huì)[18]。機(jī)體在矽塵的作用下，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬矽塵，二氧化硅表面的硅烷醇基團(tuán)和肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)的次級(jí)溶酶體膜上脂質(zhì)蛋白受體形成氫鏈，改變膜的通透性，使得膜裂解。肺泡細(xì)胞功能改變后，啟動(dòng)免疫系統(tǒng)，形成抗原抗體復(fù)合物，后者在膠原纖維上沉積，成為結(jié)節(jié)樣、玻璃樣物質(zhì)，巨噬細(xì)胞溶解后釋放的矽塵又可被其他吞噬細(xì)胞吞噬，造成細(xì)胞損傷自溶，周而復(fù)始，即使脫離了粉塵環(huán)境后，機(jī)體的病變?nèi)匀粫?huì)持續(xù)進(jìn)展。通過(guò)聯(lián)合干預(yù)后，患者的臨床癥狀得到改善，生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，噻托溴銨配合沙美特羅替卡松治療矽肺并發(fā)COPD的效果顯著，患者肺功能恢復(fù)較好，6 min步行實(shí)驗(yàn)的行走距離較遠(yuǎn)，可作為優(yōu)選治療方案。

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（收稿日期：2019-03-29? 本文編輯：祁海文）