羅哌卡因濃度差異對超聲引導下小兒腋路臂叢神經阻滯效果的影響

作者簡介：劉廣海，男，碩士，主治醫(yī)師。

【摘要】 目的 分析羅哌卡因濃度差異對超聲引導下小兒腋路臂叢神經阻滯效果的影響。方法 選取2021年1月—2022年5月期間于鹽城市第一人民醫(yī)院行手臂或手部手術治療患兒80例，依照麻醉方式的不同分為對照組（n=40）、研究組（n=40）。對照組和研究組分別采用質量分數(shù)為0.3%羅哌卡因+質量分數(shù)0.8%利多卡因、質量分數(shù)0.2%羅哌卡因+質量分數(shù)0.8%利多卡因實施臂叢神經阻滯麻醉，對比2組患兒麻醉效果，圍術期心率（heart rate，HR）、經皮血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分，不良反應發(fā)生率。結果 2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患兒HR、SpO2、MAP在麻醉前至術后1 h均呈先升高再降低的趨勢，麻醉前、手術開始、麻醉開始后10 min、麻醉開始后30 min組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉開始后60 min、術后1 h，研究組HR、MAP水平均低于對照組，SpO2值高于對照組（P＜0.05）。與對照組相比，研究組術后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均更低（P＜0.05）。與對照組比較，研究組不良反應發(fā)生率更低（P＜0.05）。結論 質量分數(shù)為0.2%羅哌卡因用于超聲引導下小兒腋路臂叢神經阻滯中安全有效，更具推廣價值。

【關鍵詞】 羅哌卡因；超聲引導；腋路臂叢神經阻滯；經皮血氧飽和度

中圖分類號：R615? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）31-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.014

手、前臂、上臂、肩部等部位的各類外科手術在兒科中越來越常見，手術中多采用腋路臂叢神經阻滯。該阻滯方法的部位是臂叢解剖結構的末端，傳統(tǒng)的盲式操作方法極可能導致神經受損，或易使麻醉藥物誤入患者血管，風險較大，影響麻醉效果[1]。隨著超聲技術的不斷發(fā)展，超聲引導下腋路臂叢神經阻滯逐漸在臨床上推廣，可避免患兒神經及周圍組織受損，安全性高[2]。羅哌卡因主要用于外科局部手術麻醉，該藥是一種新型長效的局部麻醉藥，麻醉效能強，具有明顯的感覺、運動阻滯分離的特點，阻滯效果明顯[3]?；诖耍狙芯窟x擇鹽城市第一人民醫(yī)院2021年1月—2022年5月收治的80例患兒展開分析，報告如下。

1? ?資料與方法

1.1 一般資料? 選取2021年1月—2022年5月期間于鹽城市第一人民醫(yī)院行手臂或手部手術治療患兒80例，依照麻醉方式的不同分為對照組（n=40）、研究組（n=40）。對照組男性22例、女性18例；年齡3～5歲，平均年齡（4.00±0.56）歲；平均體質量（15.50±2.20）kg；研究組男性24例、女性16例；年齡3～5歲，平均年齡（4.00±0.56）歲；平均體質量（15.50±2.18）kg。2組患兒資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：擬行手、前臂、上臂、肩部等部位各類外科手術；腋路臂叢神經阻滯；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（the American society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級—Ⅱ級；患兒家屬知曉且簽署知情同意書。

排除標準：合并上呼吸道感染者；具有凝血功能障礙者；局部感染、表面皮膚破損無法置入導管者；對羅哌卡因過敏者；肝、腎功能障礙者；腋窩畸形、患肢感覺異常者；資料不完整者。

1.2 方法 患兒術前常規(guī)禁飲禁食。入室前，開放靜脈通道，給予艾司氯胺酮（江蘇省恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336）靜脈注射，劑量

0.5 mg/kg，行基礎麻醉。

入室后，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖，依據(jù)實際情況行面罩吸氧，4 L /min，給予丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）靜脈持續(xù)泵注，劑量1.5～2.5 mg/（kg·h），維持鎮(zhèn)靜，待患兒睫毛反射消失進行腋路臂叢神經阻滯。輔助患兒取仰臥位，使其上臂外展90°，肘屈曲90°，手在頭上，選擇超聲掃描點為腋動脈搏動近心端最高點，常規(guī)消毒、鋪巾，之后于超聲探頭上涂超聲耦合劑，貼上無菌保護膜。采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳市開立科技有限公司，型號SSI-5000），6～10 MHz的高頻線陣探頭，將它置于腋窩做軸位切面，掃描患兒腋路臂叢神經及其周圍組織，詳細觀察患兒血管、神經及周圍組織情況，尋求低回聲的目標神經束，于超聲監(jiān)視下應用5 cm的短斜穿刺針（型號22-24G）行平面內穿刺，使穿刺針靠近各個神經分支，待回抽無血，應用質量分數(shù)為0.8%的利多卡因（河北天成藥業(yè)有限公司，國藥準字H13022314）、羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381）依次對患兒正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經進行阻滯。

對照組采用質量分數(shù)為0.3%的羅哌卡因，研究組采用質量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因，劑量為0.5 mL/kg，使患兒各神經浸泡于藥液中，由鹽城市第一人民醫(yī)院資歷較深的麻醉醫(yī)師進行操作。20 min之后進行手術，術中持續(xù)對患兒泵注丙泊酚，劑量為1.5～2.5 mg/（kg·h），仔細觀察患兒情況，若其血壓、心率有明顯波動，或出現(xiàn)體動反應，根據(jù)患兒實際情況分次、間斷地緩慢靜脈推注氯胺酮1～2 mg/kg。術中患兒均保持自主呼吸，并通過面罩給藥。

1.3 觀察指標 對比2組患兒麻醉效果，圍術期HR、SpO2、MAP，不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分，不良反應發(fā)生率。

記錄2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間并進行對比。

于麻醉前，手術開始，麻醉開始后10 min、30 min、60 min，術后1 h記錄2組患兒的HR、SpO2、MAP并進行對比。

于術后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進行評分，患兒焦慮、躁動不安記為1分，安靜、合作、有定向力記為2分，僅對指令做出反應記為3分，處于入睡狀態(tài)、對刺激反應較敏感記為4分，處于入睡狀態(tài)、對刺激反應遲緩記5分，處于入睡狀態(tài)、無法喚醒記6分。2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度[4]。

不良反應包括低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、局麻藥中毒。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS? 22.0統(tǒng)計學軟分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ?結果

2.1 2組患兒麻醉效果對比 2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患兒圍術期HR、SpO2、MAP水平對比 2組患兒HR、SpO2、MAP在麻醉前至術后1 h均呈先升高再降低的趨勢，麻醉前、手術開始、麻醉開始后10 min、麻醉開始后30 min，2組患兒HR、SpO2、MAP對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉開始后60 min、術后1 h，研究組HR、MAP水平均低于對照組，SpO2值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3? 2組患兒不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比? ? 與對照組比較，研究組術后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均更低（P＜0.05），見表3。

2.4? 2組患兒不良反應發(fā)生率對比? 與對照組比較，研究組患兒不良反應發(fā)生率更低（P＜0.05），見表4。

3? ?討論

臂叢神經主要由第5～8頸神經前支、第1胸神經前支的大部分纖維組成，臨床上對患兒進行上肢手術時多選擇臂叢神經阻滯方式[5-7]。而既往臨床進行小兒手術時，主要采用全身麻醉、淺麻醉下臂叢神經阻滯，但患兒年齡較小，且處于麻醉狀態(tài)，無法告知麻醉期間的異常感，極易出現(xiàn)氣胸、膈神經阻滯等不良并發(fā)癥，影響麻醉效果，威脅患兒生命健康[8]。腋路臂叢神經阻滯主要是指局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍，使其所支配的區(qū)域產生神經傳導阻滯，是臨床上常用的麻醉方法之一[9]。該阻滯方法定位準確、實施簡單、并發(fā)癥少，逐漸成為了手、前臂、上臂等部位各類小兒外科手術常用的麻醉途徑[10]。但值得注意的是，腋動脈鞘內有許多小隔膜會對局部麻醉藥的擴散進行阻礙，極易導致腋路臂叢神經阻滯方式出現(xiàn)阻滯不完善的情況，影響阻滯效果。

隨著超聲技術的不斷發(fā)展，臂叢神經阻滯中采用超聲定位技術逐漸在臨床上應用及推廣，超聲引導下的腋路臂叢神經阻滯的阻滯成功率高，可避免神經、周圍組織受損，減少并發(fā)癥。羅哌卡因屬于心臟毒性、神經毒性均比較低的一類局部麻醉藥物，具有麻醉效能強、阻滯時間長等特點，于臂叢麻醉時應用羅哌卡因可同時滿足術中、術后鎮(zhèn)痛的需求[11]。兒童的神經纖維髓鞘化過程至12歲不會停止，因此，局部麻醉藥物極易滲透到阻滯神經，增加患兒發(fā)生藥物性神經損傷的風險。因此，對于超聲引導下腋路臂叢神經阻滯，采用多高濃度的局部麻醉藥輔助阻滯較好仍存在一定的爭議。對此，本研究進行了相應分析。

本研究結果表明，2組患兒麻醉起效時間、麻醉維持時間、運動阻滯時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。數(shù)據(jù)提示，2種麻醉方案均具有良好的麻醉效果。本文數(shù)據(jù)顯示，2組患兒HR、SpO2、MAP水平在麻醉前至術后1 h均呈先升高再降低的趨勢，于麻醉開始后

60 min、術后1 h，研究組HR、MAP水平均低于對照組，SpO2值高于對照組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)提示，質量分數(shù)為0.2%與0.3%的羅哌卡因均可維持患兒血流動力學處于穩(wěn)定的狀態(tài)，但質量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因對患兒HR、SpO2、MAP影響更小，應用更安全。經分析發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組術后2 h、6 h、8 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均更低。提示研究組麻醉方案對患兒的鎮(zhèn)靜效果更好。2組比較，研究組患兒不良反應發(fā)生率更低（P＜0.05）。數(shù)據(jù)提示，質量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因+質量分數(shù)為0.8%利多卡因臂叢神經阻滯麻醉效果更好，且阻滯后不良反應更少，安全性更高。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥物，具有長效麻醉的作用，對中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的毒性較小，且具有明顯、時間長的鎮(zhèn)靜效果。給予患兒過高濃度的羅哌卡因，術后需要更長的時間恢復，增加了術后不良反應發(fā)生的風險，影響阻滯效果與安全性。

綜上所述，超聲引導下小兒腋路臂叢神經阻滯中應用質量分數(shù)為0.2%的羅哌卡因麻醉效果更明顯，可穩(wěn)定HR、SpO2、MAP水平，改善鎮(zhèn)靜效果，減少術后體動情況，還可降低不良反應發(fā)生率，臨床安全性較高，可繼續(xù)應用及推廣。

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