知情同意權(quán)與緊急救治權(quán)沖突的公眾認知及態(tài)度研究*

程倩倩 劉遠明 劉俊榮 陳愛云

知情同意權(quán)是患者在疾病診療過程中享有的基本權(quán)利，是患者自主權(quán)利和自由意志的體現(xiàn)。隨著醫(yī)療服務模式的轉(zhuǎn)變和患者權(quán)利意識的增長，知情同意權(quán)的保護也愈發(fā)受到重視[1]。2010年新出臺的《侵權(quán)責任法》在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的基礎上，通過第五十五條進一步明確了診療過程中醫(yī)務人員的說明告知義務、患者知情同意權(quán)及近親屬代理知情同意權(quán)，以解決在醫(yī)療實踐中患者由于突發(fā)疾病或意識障礙等原因，需要由患者的近親屬代理知情同意權(quán)的難題。但由于醫(yī)學專業(yè)性強、代理人文化水平限制，或出于經(jīng)濟因素等原因，患者的近親屬并不總是會以患者的最大利益為出發(fā)點進行醫(yī)療決策，不能恰當行使代理知情權(quán)[2]。而以救死扶傷為使命的醫(yī)療機構(gòu)，若醫(yī)務人員遵從患者近親屬意見而將患者的生命健康置于一旁，則會受到道德審判，若不遵從患者近親屬意見貿(mào)然對患者實施救治，盡管《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權(quán)責任法》等法律條款中對醫(yī)方在特定情況下的特殊干預權(quán)做出了規(guī)定，但這些規(guī)定不夠詳盡，沒有賦予醫(yī)生明確的職權(quán)，而且缺乏免責條款，如果醫(yī)生在實施了特殊干預權(quán)之后患者的預后不理想，往往會將醫(yī)務人員置于醫(yī)療糾紛的險境或受到法律制裁的境地[3]。因此，當患者的生命健康權(quán)與知情同意權(quán)發(fā)生沖突時，醫(yī)務人員常常會陷入是否應該進行緊急救治這一“兩難選擇”中。

本研究以“家屬不簽字，醫(yī)院是否應當做搶救手術”這一典型的患者知情同意權(quán)與醫(yī)院緊急醫(yī)療權(quán)的困境為例，通過調(diào)查人群對這一“兩難選擇”的認知與態(tài)度，包括“家屬不簽字情況下，醫(yī)院是否應當做搶救手術”、“在家屬不簽字的情況下，醫(yī)院未對患者實施急救手術”、“在家屬不簽字的情況下，對醫(yī)院實施手術進行法律處罰”及對“解決醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員兩難選擇”的態(tài)度等問題進行調(diào)查，了解社會公眾對這一切身利益的看法，為有針對性地進行醫(yī)患溝通、降低醫(yī)療糾紛提供依據(jù)，最終達到維護醫(yī)患雙方利益，更好地保障患者的生命健康權(quán)的目標。

1 研究對象與方法

1.1 問卷設計與取樣

問卷設計及結(jié)構(gòu)：根據(jù)調(diào)查目的與文獻綜述，課題組自行設計調(diào)查問卷，結(jié)合倫理學及統(tǒng)計學專家意見進行修改，并經(jīng)預調(diào)查，形成最終版問卷。調(diào)查問卷包括兩部分：第一部分是調(diào)查對象的社會人口學特征，包括性別、年齡、學歷、職業(yè)、家庭月收入、宗教信仰及婚育情況等；第二部分是對“家屬不簽字，醫(yī)院是否應當做搶救手術”等問題的看法。

樣本選擇及質(zhì)量控制：本調(diào)查通過問卷星系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)。通過配額規(guī)則中設置不同職業(yè)人員問卷分配比例，設置答題權(quán)限、問答數(shù)量、防重復填寫等信息，開展方便抽樣調(diào)查。最終隔離及剔除無效問卷2 858份，回收有效問卷2 696份。

1.2 研究對象

2 696份問卷中, 醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員650人(占24.1%)、公司職員502人(占18.6%)、事業(yè)單位人員(不含醫(yī)療機構(gòu))339人(占12.6%)、企業(yè)工人265人(占9.8%)、公務員250人(占9.3%)，個體戶181人(占6.7%)，自由職業(yè)者227人(占8.4%)，其他人群共282人(占10.5%)，樣本的職業(yè)代表性良好。

1.3 統(tǒng)計方法

將收集的問卷數(shù)據(jù)用SPSS 21.0、SPSSAU 6.0等軟件進行處理。統(tǒng)計分析方法包括卡方檢驗、單因素方差分析等。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的社會人口學特征

2 696名調(diào)查對象中，女性1 644例(占61.0%)；18歲～44歲2 253例(占83.6%)，45歲～59歲408例(占15.1%)；本科及以上1 359例(占50.4%)，大專為584例(占21.7%), 中專567例(占21.0%)；醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員650例(占24.1%)，事業(yè)單位人員339例(占12.6%)。

2.2 調(diào)查對象對“家屬不簽字，醫(yī)院是否應當做搶救手術”的態(tài)度

當被問及“家屬不簽字情況下，醫(yī)院是否應當做搶救手術”時， 39.8%的調(diào)查對象認為醫(yī)院應當做搶救手術，25.4%的對象認為應當做但不能做，見表1。

表1調(diào)查對象對“家屬不簽字情況下，醫(yī)院是否應當做搶救手術”的態(tài)度

選項頻數(shù)百分比(%)應當做107239.8應當做但不能做68425.4不應當做2057.6不應當做也不能做1475.4視具體情況而定58821.8合計2696100.0

不同社會人口學特征，包括性別、年齡、學歷、家庭月收入、宗教信仰、婚育情況等，對于這一問題的態(tài)度有差異(P<0.05)，見表2。

男性調(diào)查對象認為“醫(yī)院應該進行搶救手術”的比例高于女性，而女性更多選擇“視具體情況而定”；44歲以下的調(diào)查對象“結(jié)合具體情況判斷醫(yī)院是否應該進行手術”的比例高于45歲以上組，45歲以上組認為“不應該做”的比例高于18歲～44歲組；學歷上，大專及以上學歷的調(diào)查對象認為“應該做但不能做”的比例更高；收入高于1.2萬元的調(diào)查對象認為“醫(yī)院應該進行搶救手術”的比例更高，但收入高于2.3萬元或低于5 000元的群體“應該視具體情況而定”的比例高于其他組；有宗教信仰的人認為“不應當做”的比例高于無宗教信仰組；已婚人群認為“醫(yī)院應該進行搶救手術”的比例高于未婚組，已婚已育人群更傾向于“視具體情況而定”；而調(diào)查對象是否為醫(yī)療機構(gòu)工作人員無差異。

表2調(diào)查對象“家屬不簽字，醫(yī)院是否應當做搶救手術”態(tài)度的單因素分析[例(%)]

應當做應當?shù)荒茏霾粦斪霾粦斠膊荒茏鲆暰唧w情況而定總計χ2值P值性別 男461(43.8)270(25.7)98(9.3)59(5.6)164(15.6)105244.540.000 女611(37.2)414(25.2)107(6.5)88(5.4)424(25.8)1644 合計1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696年齡 18歲～44歲898(39.9)571(25.3)150(6.7)118(5.2)516(22.9)225324.840.000 ≥45歲174(39.3)113(25.5)55(12.4)29(6.5)72(16.3)443 合計1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696學歷 初中及以下78(41.9)36(19.4)23(12.4)9(4.8)40(21.5)18632.510.001 高中(中專)225(39.7)123(21.7)56(9.9)40(7.1)123(21.7)567 大專227(38.9)155(26.5)47(8.0)39(6.7)116(19.9)584 本科以上542(39.9)370(27.2)79(5.8)59(4.3)309(22.7)1359 合計1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696

續(xù)表2

2.3 調(diào)查對象對“家屬不簽字，醫(yī)院未對患者實施急救手術”的態(tài)度

從表3可以看出，“可以理解有為難之處”選項的頻數(shù)最多，占比52.8%；選擇“是醫(yī)院保護自身利益的無奈選擇”選項的頻數(shù)占比49.0%；認為“違背救死扶傷的職業(yè)道德應受譴責”的頻數(shù)百分比為33.7%。

表3調(diào)查對象對“家屬不簽字，醫(yī)院未對患者實施急救手術”的態(tài)度

選項頻數(shù)百分比(%)可以理解有為難之處142452.8是醫(yī)院保護自身利益的無奈選擇132049.0遵守法律應當給予肯定109340.5違背救死扶傷的職業(yè)道德應受譴責90933.7其他762.8

對于家屬不簽字時醫(yī)院進行手術并帶來糾紛，“應當處罰但最好免除”選項的頻數(shù)占比最高，為46.8%；選擇“不應當處罰”的頻數(shù)占比為42.1%；認為“應當對醫(yī)院進行法律處罰”的頻數(shù)占比為20.9%，見表4。

2.4 調(diào)查對象對如何解決醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員“兩難選擇”的態(tài)度

在家屬不簽字的前提下，醫(yī)務人員面臨兩難選擇時，頻數(shù)居于前三的選項是“尊重家屬的意見，但告知不簽字的后果及責任自負”、“恪守道德，是救治患者的需求，也是醫(yī)務人員的職責”、“遵守法律，因為這樣自己不會受到法律處罰”，比例分別是65.2%、56.0%以及36.5%。見表5。

表4調(diào)查對象對“在家屬不簽字的情況下，對醫(yī)院實施手術進行法律處罰”的態(tài)度

選項頻數(shù)百分比(%)應當處罰但最好免除126346.8不應當處罰113642.1不僅不應當處罰還給予表揚74627.7應當對醫(yī)院進行法律處罰56320.9視具體情況而定2509.3

表5調(diào)查對象對“醫(yī)務人員道德責任與手術簽字沖突”的態(tài)度

選項頻數(shù)百分比(%)尊重家屬的意見,但告知其不簽字的后果及責任自負175865.2恪守道德,是救治患者的需要,也是醫(yī)務人員的職責150956.0遵守法律,因為這樣自己就不會受到法律處罰98336.5將情況報告上級領導,自己就不需要承擔相關責任76328.3其他682.5

不同年齡、學歷、是否是醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員、家庭月收入、是否有宗教信仰、生育情況等都對于如何解決這一“兩難選擇”有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，45歲以上群體更傾向于加強不搶救手術的處罰力度；本科以上群體、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員、收入高于8 000元的群體、無宗教信仰群體、已婚已育群體更傾向選擇修改法律這一措施；已婚未育群體更偏好于加強醫(yī)務人員法制教育，見表6。

表6調(diào)查對象對“解決醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員兩難選擇”的態(tài)度

對醫(yī)務人員法制教育對醫(yī)務人員道德教育加大對醫(yī)院處罰力度修改法律其他總計χ2值P值性別 男202(19.2)299(28.4)197(18.7)334(31.7)20(1.9)10529.100.059 女267(16.2)476(29.0)273(16.6)599(36.4)29(1.8)1644 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696年齡 18歲～44歲403(17.9)640(28.4)365(16.2)806(35.8)39(1.7)225320.370.000 ≥4566(14.9)135(30.5)105(23.7)127(28.7)10(2.3)443 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696學歷 初中及以下36(19.4)51(27.4)41(22.0)52(28.0)6(3.2)18679.410.000 高中(中專)100(17.6)171(30.2)123(21.7)163(28.7)10(1.8)567 大專108(18.5)179(30.7)134(22.9)155(26.5)8(1.4)584 本科以上225(16.6)374(27.5)172(12.7)563(41.4)25(1.8)1359 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696醫(yī)療機構(gòu) 否350(17.1)607(29.7)373(18.2)680(33.2)36(1.8)204610.780.029 是119(18.3)168(25.8)97(14.9)253(38.9)13(2.0)650從業(yè) 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696家庭月收入 <5000元154(20.7)209(28.1)138(18.5)228(30.6)15(2.0)74460.170.000 5000元～8000元123(16.0)253(32.9)150(19.5)236(30.7)7(0.9)769 8000元～12000元106(15.9)183(27.5)125(18.8)235(35.3)16(2.4)665 12000元～23000元58(16.1)94(26.0)40(11.1)163(45.2)6(1.7)361 >23000元28(17.8)36(22.9)17(10.8)71(45.2)5(3.2)157 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696宗教信仰 有109(19.7)151(27.3)141(25.5)147(26.5)6(1.1)55443.530.000 無360(16.8)624(29.1)329(15.4)786(36.7)43(2.0)2142 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696婚姻狀況 未婚及其他156(20.2)229(29.7)118(15.3)253(32.8)15(1.9)7718.730.068 已婚305(16.4)526(28.4)341(18.4)651(35.1)32(1.7)1855 合計461(17.6)755(28.8)459(17.5)904(34.4)47(1.8)2626生育情況 未育122(20.0)185(30.3)130(21.3)167(27.4)6(1.0)61030.810.000 已育183(14.7)341(27.4)211(16.9)484(38.9)26(2.1)1245 合計305(16.4)526(28.4)341(18.4)651(35.1)32(1.7)1855

3 討論

3.1 男性、受教育程度不高的患者及家屬是醫(yī)方溝通的重點對象

39.8%的調(diào)查對象態(tài)度明確，支持將患者的健康生命視為首要選擇，就算是家屬不同意，醫(yī)院也當秉持救死扶傷的原則做搶救手術[4]。這一數(shù)據(jù)說明近四成的調(diào)查對象將醫(yī)院救死扶傷的道德責任放在首位，認為醫(yī)務人員應遵循醫(yī)學倫理學的“行善”原則，盡管這一行為會觸及患者的知情同意權(quán)及醫(yī)務人員的自身利益[5]。而認為“應該做但不能做”的調(diào)查對象占比25.4%，及“視具體情況而定”的調(diào)查對象占比21.8%。說明在這一問題上，近半數(shù)的調(diào)查對象在“情與理”中難以取舍，能理解醫(yī)院面臨的“道德與制度”沖突困境。

43.8%的男性認為醫(yī)院應該進行搶救手術，而25.8%的女性更可能認為應該視情況而定。說明男性群體可能行事更為果斷，女性在決策的時候顧慮較多，考慮全局，更愿意結(jié)合具體情況來做決定[6]。但同時也表明，男性患者或家屬應該是醫(yī)方溝通的重要對象，他們對醫(yī)方的緊急救治與道德有更高的期望。26.5%的大專及以上學歷群體更可能認為應該做但不能做。這些群體都受到良好的教育且對醫(yī)生有著更高的信賴，對醫(yī)療決策會有更好的共情和理解。而受教育程度不高的患者及家庭則是醫(yī)方溝通的重點對象。家庭收入高于1.2萬元的調(diào)查對象認為“醫(yī)院更應該進行搶救手術”的比例更高，說明經(jīng)濟原因是影響患者及家屬決策的重要影響因素。有宗教信仰的人認為“不應當做”的比例高于無宗教信仰組。已婚已育人群更傾向于“視具體情況而定”。因為在目前中國的醫(yī)療支付大環(huán)境下，診療費用的承擔者并非完全是患者個人，而是患者的整個家庭[7]。這一結(jié)果提示，當醫(yī)院及醫(yī)務人員面臨緊急情況時，應充分考慮到患者及家屬的文化水平、經(jīng)濟收入、宗教信仰、家庭結(jié)構(gòu)等社會經(jīng)濟特征，有針對性的進行溝通，綜合具體情況進行醫(yī)療決策。

3.2 醫(yī)方往往選擇自我保護導致患者權(quán)益受損

“對于家屬不簽字，醫(yī)院未對患者實施急救手術”這一問題，“可以理解有為難之處”選項的頻數(shù)最多，占比52.8%；“家屬不簽字，醫(yī)院未對患者實施急救手術是醫(yī)院保護自身利益的無奈選擇”選項的頻數(shù)百分比為49.0%；認為“醫(yī)院此舉違背救死扶傷應該受到譴責”的頻數(shù)百分比為33.7%。這一結(jié)果說明隨著健康素養(yǎng)的提高，患者及家屬對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的“兩難困境”有了較好的理解與共情； “如果家屬不簽字，醫(yī)院實施手術而引起糾紛”，“應當處罰但最好免除”選項的頻數(shù)比例最高，為46.8%；選擇“不應當處罰”的頻數(shù)比例為42.1%；認為“應當對醫(yī)院進行法律處罰”的頻數(shù)比例為20.9%。說明大部分調(diào)查對象認可醫(yī)院在沒有得到患者家屬的同意情況下，拯救患者生命健康的行為。如果醫(yī)生在救治過程中沒發(fā)生醫(yī)療過錯，患者或其親屬、關系人也不應在被搶救過后以醫(yī)生侵犯患者的自主權(quán)為由對醫(yī)生進行控告[8]。

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》及《侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)中，都明確規(guī)定對患者實施手術治療時，需要履行簽字制度，即使對于急危重癥患者，只有當患者本人不能履行知情同意并且家屬不在場的情況下，醫(yī)務人員才能在無授權(quán)時按照相關程序?qū)嵤┦中g。如果醫(yī)務人員為了搶救患者的生命，在患者及其家屬未授權(quán)的情況下對患者進行手術，即使醫(yī)務人員沒有技術上的過錯，也需要承擔侵犯患者知情同意權(quán)的責任[9]。因此面臨緊急情況時，醫(yī)院和醫(yī)務人員會從自身的利益出發(fā)，兩害相權(quán)取其輕，寧愿受到道德譴責也不愿違背法律，最終患者的生命健康權(quán)受損。

3.3 修改法律，給予醫(yī)務人員更多的自主決定權(quán)

在家屬不簽字的前提下，醫(yī)務人員面臨兩難選擇時，頻數(shù)居于前三的選項是“尊重家屬的意見，但告知不簽字的后果及責任自負”、“恪守道德，是救治患者的需要，也是醫(yī)務人員的職責”、“遵守法律，因為這樣自己不會受到法律處罰”。說明大多數(shù)調(diào)查對象的認知偏理性，能理解醫(yī)務人員在兩難處境中做出自保的決策。醫(yī)生只有在保護好自己的基礎上, 才能最大化地保護好患者[10]。從人群特征來看，45歲以上群體覺得應該加強不搶救手術的處罰力度，這一群體是社會的中堅力量，認為單純靠對醫(yī)務人員的法制教育和道德教育是不夠的，必須通過加大對醫(yī)院不作為的處罰力度這種強有力的手段促使醫(yī)院引以為戒；本科以上群體、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員更傾向選擇修改法律這一措施，允許醫(yī)務人員在患者存在生命危險時，不需要經(jīng)過患者/家屬簽字就可實施搶救手術。說明受教育水平更高的人群，或醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員更清楚緊急醫(yī)療活動的對象大多為急危重癥，如果不給醫(yī)務人員放寬權(quán)限，他們只能受限于法律條文以尋求自保，無法替患者設身處地地著想[11]；收入高于8 000元的群體、已婚已育群體也認為應該修改法律，這些人群受到家庭的影響較大，修改法律能擴大對家庭的照顧面，更好兼顧到家庭的需求。

我國的法律法規(guī)對知情同意權(quán)的規(guī)定并不完善，不同的法律條文還存在沖突，因此，應進一步完善法律法規(guī)，避免醫(yī)務人員困于“情與理”的窘境。而當醫(yī)務人員的行為符合倫理而與法律相悖時，不應僅僅強調(diào)醫(yī)務人員的法律責任，而應考慮有效的補救措施。