血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床效果

郭蓉

[摘要]目的 探討血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）治療尿毒癥皮膚瘙癢（UP）的臨床效果。方法 回顧性分析2017年2月～2018年8月我院收治的90例UP患者的臨床資料，按照治療方案的不同分為觀察組和對照組，每組各45例。對照組行HD治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合HP進(jìn)行治療。比較兩組的治療效果、治療前后血清甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白、磷檢測水平及瘙癢評分。結(jié)果 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結(jié)果及瘙癢評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論HP聯(lián)合HD配合針對性護(hù)理能有效提升對UP的治療效果，改善患者血清指標(biāo)和瘙癢癥狀，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞]血液灌流;血液透析;尿毒癥;皮膚瘙癢;針對性護(hù)理

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0099-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hemoperfusion （HP） combined with hemodialysis （HD） in the treatment of uremic pruritus （UP）. Methods The clinical data of 90 patients with UP admitted to our hospital from February 2017 to August 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into the observation group and the control group according to different treatment schemes， 45 cases in each group. The control group was treated with HD， while the observation group was treated with HP on the basis of the control group. The therapeutic effect， serum parathyroid hormone（PTH）， β2-microglobulin， phosphorus level and itching score were compared between the two groups before and after treatment. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）， and the serum PTH， β2-microglobulin， phosphorus test results and itching score of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion HP combined with HD and targeted nursing can effectively improve the treatment effect of UP， improve serum indicators and itching symptoms， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Hemoperfusion; Hemodialysis; Uremia; Skin itching; Targeted nursing

尿毒癥性皮膚瘙癢（UP）是終末期腎病的常見皮膚并發(fā)癥，臨床以皮膚損壞、感染等一系列癥狀未主要特征，不僅嚴(yán)重影響患者生活和睡眠，嚴(yán)重時(shí)甚至產(chǎn)生死亡威脅[1]。大量研究顯示，血液灌流（HP）能通過外循環(huán)清除血液中某些外源性及內(nèi)源性毒物從而減輕長期血液透析（HD）所致的皮膚瘙癢癥狀，當(dāng)然有效的護(hù)理干預(yù)也是保證患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[2-3]。國內(nèi)在治療尿毒癥方面，可以采取保守療法治療，從而緩解患者的病情，主要是飲食治療、治療高血壓、應(yīng)用鈣離子拮抗劑、口服氧化淀粉、口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病、增加鐵劑和葉酸的攝入等，改善腎性貧血，必要的時(shí)候，還可以應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療[4-6]。本研究積累了較多經(jīng)驗(yàn)，對患者的臨床特征及預(yù)后影響因素?cái)M定了一套科學(xué)可行的護(hù)理策略，實(shí)施效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年2月～2018年8月我院治療的90例UP患者的臨床資料，按照護(hù)理方案不同分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組中，男28例，女17例;年齡40～63歲，平均（55.85±5.83）歲;透析時(shí)間4～75個(gè)月，平均（42.62±8.83）個(gè)月;原發(fā)病：原發(fā)性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病9例。對照組中，男29例，女16例;年齡40～63歲，平均（55.90±5.92）歲;透析時(shí)間4～75個(gè)月，平均（42.65±8.77）個(gè)月;原發(fā)病：原發(fā)性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病9例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性HD時(shí)間≥4個(gè)月;明確診斷為UP;無HP或HD禁忌證;病情穩(wěn)定;每日尿量<400 ml;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的皮膚瘙癢;合并其他重要臟器障礙或內(nèi)分泌疾病者;有嚴(yán)重感染或長期服用激素類藥物者。

1.3治療方法

HP聯(lián)合HD治療：將灌流器串聯(lián)在透析器前，先采取葡萄糖注射液（湖北科倫藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號C181004，規(guī)格：20 ml∶10 g）進(jìn)行沖洗，然后采取肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 ml∶12 500 U）沖洗，使得灌流器充分肝素化。沖洗的時(shí)候，需要用手輕拍和轉(zhuǎn)動灌流器，使脫落的顆粒得到清除，然后排出氣泡，建立動靜脈通路，采取全身肝素化的方法，灌流初始血流量從50 ml，逐步增加到200 ml。灌流持續(xù)時(shí)間為2 h。等到灌流結(jié)束后，用200 ml生理鹽水自管路動脈端回血后，去除管路器，繼續(xù)透析2 h至結(jié)束。

對照組接受常規(guī)治療，包括營造良好住院環(huán)境、飲食控制、體位護(hù)理、HD護(hù)理、常規(guī)皮膚護(hù)理等。

觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施針對性治療，具體如下。①針對性健康宣教：加強(qiáng)對患者的健康知識宣教，讓患者了解皮膚瘙癢產(chǎn)生的原因、現(xiàn)有治療手段的療效和安全性、負(fù)面情緒狀態(tài)和生活習(xí)慣對預(yù)后的危害、遵醫(yī)囑的必要性等，糾正其錯(cuò)誤思想觀念，提高治療和護(hù)理配合度。②針對性心理疏導(dǎo)：耐心與患者溝通，引導(dǎo)其宣泄心中壓力，為其解答疑惑，減輕其不安感和緊張感，提供與其他患者交流的渠道，通過其他成功案例幫助其減輕心理壓力。③針對性皮膚護(hù)理：叮囑患者瘙癢時(shí)盡量避免抓撓以防造成皮膚破損和感染，每日定時(shí)對患者皮膚進(jìn)行清潔，出現(xiàn)破損及時(shí)使用無菌敷料覆蓋，對瘙癢難耐者幫助其撫觸減輕不適感。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的治療效果、治療前后血清甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白、磷檢測結(jié)果及瘙癢評分變化情況。治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：瘙癢癥狀評分下降>89%，睡眠質(zhì)量正常，清晨醒來未見抓痕;有效：瘙癢癥狀評分下降65%～89%，睡眠質(zhì)量良好，清晨醒來抓痕較少;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

瘙癢評分[8]：包括瘙癢嚴(yán)重度、瘙癢范圍、瘙癢頻率、睡眠干擾情況5項(xiàng)，每項(xiàng)按照無（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分）計(jì)分，最高分為30分，評分越高表示瘙癢癥狀越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

2.2兩組治療前后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結(jié)果及瘙癢評分的比較

兩組治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結(jié)果及瘙癢評分均低于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結(jié)果及瘙癢評分均低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

慢性腎衰的終末期也就是人們常說的尿毒癥，尿毒癥是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。患者以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見，需積極治療，改善患者的生活質(zhì)量。臨床研究表明，HD能有效延長尿毒癥患者的生存時(shí)間，但長期HD容易導(dǎo)致患者體內(nèi)β2-微球蛋白大分子毒物蓄積、PTH升高和鈣磷代謝紊亂，從而誘發(fā)UP。調(diào)查研究顯示，UP患者死亡率較未發(fā)生瘙癢者高15%～17%[9]。采取有效的治療和護(hù)理干預(yù)控制UP對提升患者整體預(yù)后有重要意義。

HP聯(lián)合HD治療UP是目前臨床公認(rèn)的有效治療方案，HP能利用體外循環(huán)中的吸附裝置將外源性和內(nèi)源性毒素進(jìn)行清除，凈化血液，以改善皮膚瘙癢[10]。但有專家指出，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)也是確保HP聯(lián)合HD治療UP預(yù)后效果的重要因素[11]。本研究針對患者的臨床特征及影響治療效果的常見因素在臨床上開展了針對性護(hù)理，通過提高患者的健康知識掌握度、治療配合度，改善患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)對皮膚的監(jiān)護(hù)等多種途徑減輕患者病情。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，且治療后血清PTH、β2-微球蛋白、磷檢測結(jié)果及瘙癢評分均低于對照組（P<0.05），提示HP聯(lián)合HD治療期間實(shí)施針對性護(hù)理有利于提升對皮膚瘙癢的治療效果，改善患者血清學(xué)指標(biāo)，分析原因主要與針對性護(hù)理實(shí)施后患者心理狀態(tài)得到明顯改善，治療和護(hù)理依從性明顯提高等有關(guān)。

在進(jìn)行HP的過程中，對于意識清楚的患者，要多和患者溝通，提高患者的治療信心，積極配合治療。對于昏迷等情況的患者，要保持呼吸道暢通，及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物[12]。在治療過程中，要密切觀測患者的生命體征，注意觀察患者的血壓變化情況、瞳孔變化情況。對于HP聯(lián)合HD的患者，容易發(fā)生低血壓的情況，因此，要密切觀察患者的生命體征變化。當(dāng)出現(xiàn)低血壓的時(shí)候，需要立即減慢血流速度，去枕平臥位，必要的時(shí)候，補(bǔ)充高滲液體等，增加血容量[13-14]。如果患者在灌流1 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難等情況，可能是灌流生物相容性差造成的，這個(gè)時(shí)候，可以靜脈注射地塞米松，給予吸氧等，不要盲目終止灌流以免延誤搶救[15]。要保持體外循環(huán)通暢，導(dǎo)管要固定好，對于躁動不安的患者，可進(jìn)行必要的約束，避免因劇烈活動使得留置導(dǎo)管受到擠壓變形、脫出等情況。

綜上所述，HP聯(lián)合HD治療UP，能有效提升對UP的治療效果，改善患者血清指標(biāo)和瘙癢癥狀，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-04-01? 本編輯：崔建中）