老年多重用藥住院患者的用藥現狀評估及藥師干預效果評價

吳汀溪 邢云利 黃鳳 續(xù)暢 余俊先

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）22-3150-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.22.25

摘 要 目的：評估老年多重用藥住院患者的用藥狀況，評價臨床藥師開展藥學服務的效果，為老年患者臨床用藥合理化提供參考。方法：選擇2018年10月-2019年2月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院住院且存在多重用藥的老年患者，通過老年綜合評估團隊構建并開展老年住院患者的藥學服務流程;結合歐洲醫(yī)藥保健網分類系統對藥物相關問題進行分析，采用Bayliff工具評價藥物相關問題的危害程度以評價其用藥現狀;采用Morisky調查問卷分析患者用藥依從性，并隨訪患者出院3個月后的用藥情況以評價藥師干預的效果。結果：共納入71例存在多重用藥現象的老年住院患者，其中52例患者（73.24%）存在54個藥物相關問題，其中32個（59.26%）與治療有效性相關，13個（24.07%）為發(fā)生藥物不良事件（可能存在），9個（16.67%）為不必要的藥物治療問題。藥物相關問題發(fā)生原因共有69個，其中醫(yī)囑原因有58個（84.06%），以藥物選擇（36.23%）、藥物劑量（24.64%）和藥物劑型（20.29%）為主。臨床藥師共進行了143次干預，干預成功102次，成功率為71.33%。干預接受程度最高的是藥物不良事件上報（100%），其次涉及患者層面（97.56%）、醫(yī)師層面（65.12%）和藥物層面（52.83%）。54個藥物相關問題中潛在危害程度以1級危害最多，有35個（64.81%）。經臨床藥師用藥教育后，患者用藥依從性評分為（6.19±0.58）分，顯著高于其入院初期評分（4.13±1.62）分（P<0.05）。隨訪結果顯示，有6例患者自行停藥，13例患者自行加服藥物。結論：該院大部分老年多重用藥住院患者普遍存在藥物相關問題。臨床藥師可根據臨床實際情況建立適合臨床需求的可行的藥學服務流程，同時可借助相關用藥標準、藥品說明書和用藥軟件等評估工具，根據患者的生理病理情況，與醫(yī)師共同為老年患者選擇適宜的治療藥物，減少多重用藥和不合理用藥，以提高老年患者用藥的有效性和安全性。

關鍵詞 老年患者;多重用藥;老年綜合評估;歐洲醫(yī)藥保健網分類系統;臨床藥師;藥學服務

Medication Evaluation of ?Elderly Inpatients Receiving Multiple Medication and Effect Evaluation of Clinical Pharmacists Intervention

WU Tingxi1，XING Yunli2，HUANG Feng3，XU Chang4，YU Junxian5（1. College of Pharmacy， Capital Medical University， Beijing 100069， China; 2. Dept. of Medical Insurance Cardiology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China; 3. Dept. of Acupuncture， Beijing Hospital of TCM Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China; 4. Clinical Center of Gene and Cell Engineering， Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100038， China; 5. Dept. of Pharmacy， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To evaluate the medication of elderly inpatients receiving multiple medication， to evaluate the effects of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists， and to provide reference for clinical drug use of elderly patients. METHODS： The elderly inpatients receiving multiple medication were selected from Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University during Oct. 2018 to Feb. 2019. The process of pharmaceutical care for elderly inpatients was established and developed through the CGA team of the elderly. PCNE classification system was used to analyze drug-related problems; Bayliff tool was used to evaluate the harmfulness of drug-related problems; Morisky questionnaire was used to analyze medication compliance. Drug use was followed up 3 months after discharge to evaluate the effect of clinical pharmacists intervention. RESULTS： A total of 71 elderly inpatients with multiple medication were included， 73.24% of them （52 patients） suffered from 54 drug-related problems， 32 of which were related to therapeutic effects （59.26%）， 13 （24.07%） drug adverse events （possible）， 9 unnecessary drug therapy problems （16.67%）. There were 69 causes of pharmaceutical related problems， of which 58 （84.06%） were doctors orders. The main causes were drug selection （36.23%）， drug dosage （24.64%） and drug dosage form （20.29%）. Totally 143 interventions were conducted by clinical pharmacists， including 102 successful interventions， with success rate of 71.33%. The highest acceptance of intervention was adverse drug events reporting（100%）， followed by patient level （97.56%）， doctor level （65.12%） and drug level （52.83%）. Among 54 pharmaceutical-related problems， the most potential hazards were grade 1 hazards， involving 35 problems （64.81%）. The score of medication compliance in patients who received medication education from clinical pharmacists was （6.19±0.58）， which was significantly higher than （4.13±1.62） at the initial stage of admission （P<0.05）. Follow-up results showed that 6 patients discontinued drugs by themselves， and 13 patients took drugs additionally by themselves. CONCLUSIONS： Drug related problems were common in elderly inpatients receiving multiple medication. Clinical pharmacists can establish a feasible pharmaceutical care process suitable for clinical needs according to the actual clinical situation. With the help of relevant evaluation tools such as relevant drug criteria， drug instructions and drug software， and at the same time， according to the physiological and pathological conditions of patients， they can cooperate with clinicians to select suitable therapeutic drugs for elderly patients to reduce the phenomenon of unreasonable medication and multiple medication， so as to improve the effectiveness and safety of drug use in the elderly.

KEYWORDS ? Elderly; Multiple medication; Comprehensive geriatric assessment; PCNE classification system; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

隨著老齡化進程的加快，我國約有76%～89%的老年人患有慢性疾病，其中約有65%的老年人同時服用了5種藥物，多重用藥現狀較為普遍[1-2]。有研究發(fā)現，同時服用5種藥物的患者的不良反應發(fā)生率高達50%，而同時服用6種以上藥物的患者的不良反應發(fā)生率則高達82%[3]。老年人多重用藥已經成為其再住院率、醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生率和致死率的一個重要預測因子[4-6]。因此，如何有效避免或減少老年人多重用藥及不合理用藥已經成為一個世界衛(wèi)生問題。

老年綜合評估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是對老年人醫(yī)學、心理和功能等進行多項目、多維度鑒定的診斷過程，評估小組由醫(yī)師、護士、臨床藥師、康復師、營養(yǎng)師等組成。CGA可發(fā)現老年患者存在的多種潛在臨床問題[7]。臨床藥師作為CGA團隊中的一員，主要負責藥學評估，具體包括對多重用藥及不合理用藥進行評估，是老年患者合理用藥的重要管理者[8]。歐洲醫(yī)藥保健網分類系統（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）是一種藥物相關問題分類方法，可用于藥物相關問題的定性以及流行率和發(fā)生率的研究，也可作為藥學監(jiān)護方面試驗研究的相關評價指標[9]。本研究在CGA的基礎上結合PCNE對首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年住院患者的多重用藥現狀進行藥學評估，以分析存在的問題，同時通過開展藥學服務，以提高用藥安全性和合理性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月-2019年2月于我院醫(yī)保心內科接受CGA且存在多重用藥的老年患者。

1.2 納入、排除與剔除標準

納入標準：1）年齡≥65歲;2）意識清楚，可進行有效交流;3）長期（>28 d）用藥數量≥5種。

排除標準：1）住院時間<3 d或≥60 d的患者;2）入院后48 h內臨床藥師無法與其溝通的患者;3）不愿或不能接受CGA及藥學服務的患者。

剔除標準：1）死亡者;2）臨床資料不完整者。

1.3 藥學服務流程

參考美國藥師協會和全美連鎖藥店基金協會共同制定的《藥物治療管理》[10]，從藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物治療計劃、干預/轉診、文檔記錄和隨診等5個方面建立藥學服務流程。具體包括：1）患者入院48 h內進行治療藥物回顧與整理，包括非處方藥、中藥、營養(yǎng)補充劑、腸內或腸外營養(yǎng)等，并通過醫(yī)院信息管理系統或面對面詢問方式收集患者的既往用藥史、現用藥物品種、藥物過敏史、藥物不良事件等信息，并將上述信息與入院后的醫(yī)囑進行對比，如有偏差需及時與醫(yī)師進行溝通;2）篩查并干預患者住院期間存在的藥學相關問題，必要時與醫(yī)師共同制訂患者的治療方案，以精簡處方;3）為出院患者提供用藥清單，開展用藥教育。

1.4 評價指標

1.4.1 藥物相關問題 采用PCNE分類系統（8.03版）[9]對藥學服務中出現的藥物相關問題進行分析，主要包括問題類型、發(fā)生原因、干預、干預接受程度等4個方面。其中，醫(yī)護人員/患者對臨床藥師的建議接受并完全執(zhí)行視為干預成功。

1.4.2 藥物相關問題的潛在危害程度 采用Bayliff工具[11]對藥物相關問題導致的潛在危害程度進行分級——0級：無影響;1級：存在潛在的輕微影響;2級：存在潛在的影響，需要進行相關治療或延長住院天數;3級：存在生命危險。

1.4.3 用藥依從性 采用Morisky調查問卷[12]對患者入院初期、出院3個月后的用藥依從性進行評價，評分標準：總分為8分;<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。用藥依從性調查問卷見表1。

外出時，是否有時會忘記隨身攜帶藥物？＼&□0分＼&□1分＼&5.當自覺癥狀得到控制時，是否會停止服藥？＼&□0分＼&□1分＼&6.是否認為堅持治療計劃有困難？＼&□0分＼&□1分＼&7.昨天是否服藥？＼&□1分＼&□0分＼&8.您覺得記住按時服藥有困難嗎？

①從不（1分）;②偶爾（0.75分）;③有時（0.5分）;④經常（0.25分）;⑤始終（0分）＼&]

1.4.4 隨訪情況 患者出院3個月后，臨床藥師以電話或面對面方式進行隨訪，調查患者用藥情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。依從性資料以x±s表示，采用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

共納入71例老年住院患者，其中男性50例（70.42%），女性21例（29.58%）;年齡65～97歲，平均（83.83±7.37）歲;住院天數3～44 d，平均（17.49±8.92）d;罹患疾病種類3～14種，平均（11.65±5.03）種;用藥品種5～22種，平均（12.2±4.12）種，其中有23例（32.39%）患者用藥品種為5～9種，有48例（67.61%）患者用藥品種≥10種。

2.2 藥物相關問題的類型及發(fā)生原因

71例老年住院患者中，有52例患者（73.24%）存在54個藥物相關問題，其中32個（59.26%）與治療有效性有關，以治療效果不佳最多（35.19%）;13個（24.07%）與治療安全性有關，均為發(fā)生藥物不良事件（可能存在）;9個（16.67%）為不必要的藥物治療，詳見表2（每例患者可能存在多種藥物相關問題，故后者合計值>52）。

藥物相關問題發(fā)生原因共有69個，其中醫(yī)囑原因有58個（84.06%），以藥物選擇（36.23%）、藥物劑量（24.64%）和藥物劑型（20.29%）為主要原因;使用原因有11個（15.94%），其中以患者服用了不必要的藥物（10.14%）為主要原因，詳見表3（每個藥物相關問題可能由多種原因造成，故后者合計值>54）。

2.3 藥物相關問題的干預及干預接受程度

臨床藥師對54個藥物相關問題共進行了143次干預，干預成功102次，成功率為71.33%。干預接受程度最高的是藥物不良事件上報（100%），其次涉及患者層面（97.56%）、醫(yī)師層面（65.12%）和藥物層面（52.83%），詳見表4（每個藥物相關問題可能經歷多次干預，故后者合計值>54）。

2.4 藥物相關問題的潛在危害程度

對54個藥物相關問題進行潛在危害程度評估，結果見表5。由表5可知，藥物相關問題的潛在危害程度以1級危害最多（64.81%）。

2.5 用藥依從性

入院初期患者用藥依從性評分為（4.13±1.62）分;經臨床藥師用藥教育后，患者用藥依從性評分為（6.19±0.58）分，顯著高于入院初期，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.6 患者隨訪情況

臨床藥師隨訪中發(fā)現，有6例患者有自行停藥物的行為，原因包括因服用某種藥物后出現惡心等消化道不良反應，故自行停用，如多糖鐵復合物等;或因擔心出血風險而自行停用某種抗凝藥物等。有13例患者出院后因擔心癥狀反復，自行加服住院期間暫停的藥物，如維生素類補充劑、質子泵抑制劑和腸道益生菌類等。

3 討論

CGA是部分老年化嚴重國家老年門診和住院病房的常規(guī)診療手段[13]，但在我國開展較晚，且以醫(yī)師和護士為主要實施者，藥學評估開展較少。由于老年人?；加卸喾N疾病，需同時服用多種治療藥物，因此隨著合并用藥種類和數目的增加，藥物與藥物間的相互作用愈發(fā)復雜。本研究中，老年住院患者平均罹患疾病（11.65±5.03）種，有67.61%的老年患者長期同時用藥品種不少于10種。

本研究結果顯示，有73.24%的老年患者存在藥物相關問題，接近60%的問題與治療有效性相關，且64.81%的藥物相關問題存在潛在的輕微影響，應引起有關醫(yī)務人員的重視。由于老年人生理功能減退，對藥物的敏感性和耐受性均有所降低，常規(guī)劑量藥物的治療效果會因個體差異而存在差別，因此臨床藥師可根據治療藥物監(jiān)測的結果，協助醫(yī)師調整用藥劑量，以提高療效，減少藥物不良事件的發(fā)生。本研究中，有1例患有嚴重慢性腎功能不全而進行間歇血液透析的老年患者，因感染需要給予萬古霉素治療，醫(yī)師主動咨詢臨床藥師該藥的用藥劑量。由于萬古霉素在高通量血液透析中可被清除，故臨床藥師建議起始劑量為20 mg/kg[14]，透析后再根據患者體質量調整用藥劑量。但用藥后患者生命體征未見明顯改善，監(jiān)測其萬古霉素血藥濃度僅為6.7 μg/mL，治療效果欠佳，因此臨床藥師再次參考相關文獻[14]，建議血液透析結束后再給予萬古霉素250 mg并繼續(xù)觀察。此次調整用藥后患者臨床癥狀有所改善。

無指征用藥、藥物與藥物或中藥或營養(yǎng)補充劑聯用不適宜以及藥物劑型選擇不當也會導致藥物相關問題的發(fā)生。中藥作為我國傳統醫(yī)學的重要組成部分，主要由多種天然化合物組成，其復雜的活性成分可能會增加藥物不良事件的發(fā)生風險[15]。本研究中，有1例需要同時服用3種抗血栓藥物的老年住院患者，在自行服用活血類中藥制劑3個月后，因出現下消化道出血而入院治療;還有部分患者并無相關疾病指征，而長期服用質子泵抑制劑。有文獻報道，長期應用質子泵抑制劑會引發(fā)骨質疏松、骨折、肺炎、腸道感染、缺鐵性貧血等問題[16]。因此，醫(yī)師應嚴格掌握藥物的適應證，控制用藥療程，避免老年患者無指征長期用藥。

本研究中，臨床藥師針對54個藥物相關問題共提出了143次干預，約71.33%意見被完全接受。除藥物不良反應事件上報外，針對患者層面的干預成功率高達97.56%，其原因可能為與醫(yī)師相比，臨床藥師更了解藥物的作用機制、用法用量等信息，可為患者提供較全面的藥物信息。此外，醫(yī)師主動向臨床藥師進行藥物咨詢的接受率高達72.73%，但對與臨床藥師討論干預方案的接受率僅為33.33%左右，其原因可能為：（1）由于臨床藥師缺乏臨床診療經驗，對疾病治療的相關指南關注度不及醫(yī)師，一味照搬藥品說明書難以說服醫(yī)師改變治療方案;（2）近年來盡管臨床藥師已逐步參與臨床診療，并嘗試與醫(yī)師共同制訂藥物治療方案，但仍未完全得到認可。這提示在今后的工作中臨床藥師除需加強藥物的專業(yè)知識外，還應關注臨床疾病治療相關指南，在實踐中積累經驗。

本研究結果還顯示，臨床藥師主動提供用藥教育可顯著提高患者的用藥依從性，這與張亞同等[17]的研究結果一致。臨床藥師作為藥學服務的專業(yè)人員，對患者住院期間的用藥進行教育和指導，可幫助患者了解藥物，理解藥物治療方案，以更好地配合醫(yī)師治療;對出院患者進行用藥教育、提供用藥清單等藥學服務，可提高藥物治療的延續(xù)性及患者的用藥依從性。但隨訪中發(fā)現，仍有部分患者出院后自行停用或加用藥物，進一步分析發(fā)現自行加用的藥物多為其住院前長期服用、住院期間醫(yī)師與臨床藥師在綜合考慮患者病情的基礎上減少的非必需藥物。有研究發(fā)現，老年患者不愿接受醫(yī)師關于處方精簡的建議，認為自己使用的藥物都是必需的[18]。盡管有部分老年患者暫時接受了精簡藥物的建議，但僅有約30%的患者會堅持使用精簡后的藥物方案[19]。這提示雖然有部分老年患者能意識到自己存在多重用藥問題，但實際卻很難做到停用藥物。

4 結語

臨床藥師作為CGA團隊中的重要一員，在老年患者藥學評估方面發(fā)揮著積極作用。目前，國內藥物治療管理多針對門診患者開展，服務內容的側重點與住院患者有所不同，臨床藥師可根據臨床實際情況建立適合臨床需求的可行的藥學服務流程，同時借助相關用藥標準、藥品說明書和用藥軟件等評估工具，根據患者的生理病理情況，與醫(yī)師共同為老年患者選擇適宜的治療藥物，減少多重用藥和不合理用藥，以提高老年患者用藥的有效性和安全性。

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（收稿日期：2019-06-04 修回日期：2019-09-25）

（編輯：陳 宏）