腹腔鏡手術中麻醉及呼氣末二氧化碳分壓水平對腦血流灌注的影響分析

平姣

【摘要】 目的 分析腹腔鏡手術中麻醉及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）水平對腦血流灌注的影響。方法 92例腹腔鏡手術患者， 根據(jù)不同麻醉方式分為觀察組和對照組， 每組46例。觀察組患者采用七氟醚吸入麻醉， 對照組患者采用丙泊酚靜脈麻醉。觀察比較兩組患者麻醉前（T0）、PETCO2 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 15 min時（T1）、PETCO2 25 mm Hg 15 min時（T2）和手術結束時（T3）的腦血流灌注指標[搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、舒張期末流速（Vd）、動脈平均流速（Vm）、收縮期峰值流速（Vs）]變化情況。結果 T2時， 觀察組患者的PI（0.83±0.10）明顯低于對照組的（0.99±0.08）， Vd、Vs、Vm均明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而兩組患者的RI比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T0、T1、T3時， 兩組患者的RI、PI、Vd、Vs、Vm比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 與丙泊酚靜脈麻醉方式相比， 在腹腔鏡手術中采用七氟醚吸入麻醉可有效改善低碳酸癥引發(fā)的腦血流減少情況， 減少PETCO2水平對腦血流灌注的影響， 能夠維持腦血流灌注量穩(wěn)定。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術;腦血流灌注;呼氣末二氧化碳

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.059

隨著醫(yī)學技術的進步和發(fā)展， 腹腔鏡手術等微創(chuàng)手段在實踐中具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全性高、療效確切的明顯優(yōu)勢， 因此在臨床領域中得到逐步應用和推廣。但術中腹腔內灌注的二氧化碳（CO2）會增加患者腹腔內壓力， 影響腦血流灌注量， 改變顱內壓水平。為了探討更加合理的麻醉方案， 改善低碳酸癥引發(fā)的腦血管張力升高、血流減少情況， 本文以92例腹腔鏡手術患者作為研究對象， 就不同麻醉方案的應用效果展開分析， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年4月～2018年10月收治的92例腹腔鏡手術患者， 根據(jù)不同麻醉方式分為觀察組和對照組， 每組46例。觀察組患者中， 男24例， 女22例;年齡32～75歲， 平均年齡（58.73±9.59）歲;手術類型：膽囊切除術23例， 闌尾切除術17例， 卵巢囊腫切除術6例。對照組患者中， 男26例， 女20例;年齡34～76歲， 平均年齡（58.54±9.43）歲;手術類型：膽囊切除術21例， 闌尾切除術18例， 卵巢囊腫切除術7例。兩組患者的性別、年齡及手術類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究已經本院倫理委員會批準通過， 所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①年齡32～76歲;②美國麻醉麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級[1];③無血液、內分泌系統(tǒng)疾病。

1. 2. 2 排除標準? ①藥物過敏;②手術禁忌證;③術前無脫水、低蛋白血癥、貧血等異常情況;④器質性功能障礙;④臨床資料缺失。

1. 3 方法 所有患者均行腹腔鏡手術治療。進入手術室后， 患者取平臥位行全身麻醉， 10 min后待患者生命體征平穩(wěn)后， 采用美國GE公司生產的VOLUSON-730超聲診斷儀檢測患者腦血流灌注相關指標水平， 檢測前在探頭上涂抹足量耦合劑， 頻率2 MHz， 在顳窗局部安置探頭， 深度50～55 mm， 測量雙側腦血流速， 選定信號較好的一側， 調節(jié)探頭， 確保腦動脈血流頻譜信號顯示狀態(tài)良好， 使用頭架固定。觀察組患者采用面罩吸氧， 予以七氟醚吸入麻醉， 氧流量2 L/min， 七氟醚吸入濃度6%。對照組患者采用丙泊酚靜脈麻醉， 血漿靶控濃度3.6～4.0 ?g/ml。待患者處于無意識狀態(tài)后給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 國藥準字H20113508）2.5 ?g+注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司， 國藥準字H20061298）0.15 mg/kg， 靜脈注射。維持麻醉時， 觀察組使用1.5最小肺泡濃度（MAC）七氟醚+注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司， 國藥準字H20123422）0.15 ?g/（kg·min）：對照組采用丙泊酚3.6～4.0 ?g/ml+瑞芬太尼0.15 ?g/（kg·min）。術中建立氣腹， 輸注CO2 ， 壓力12～14 mm Hg。完成后， 患者取頭低腳高位， 待術中生命體征穩(wěn)定后， 調節(jié)通氣頻率， 保持潮氣量不變， 使PETCO2達到15、25 mm Hg， 待PETCO2穩(wěn)定15 min后再測定數(shù)據(jù)， 完成測量后恢復基礎參數(shù)， 潮氣量10 ml/g， 頻率12次/min。

1. 4 觀察指標及判定標準 采用美國GE公司生產的VOLUSON-730超聲診斷儀觀察T0、T1、T2和T3各時間段患者腦血流灌注相關指標水平， 包括PI、RI、Vd、Vm、Vs。Vd、Vm、Vs越高， PI、RI越低， 表示麻醉及PETCO2對腦血流灌注的影響越小。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者各時間段RI和PI比較 T2時， 觀察組患者的PI（0.83±0.10）明顯低于對照組的（0.99±0.08）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而兩組患者的RI比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T0、T1、T3時， 兩組患者的RI、PI比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者各時間點Vd、Vm、Vs比較 觀察組患者T0、

T1、T2、T3時的Vd依次為（46.23±8.86）、（62.84±10.29）、（29.78±7.34）、（42.32±9.13）cm/s， Vm依次為（65.17±9.21）、（86.05±10.17）、（46.34±8.93）、（62.22±13.68）cm/s， Vs依次為（97.61±12.12）、（118.45±16.64）、（67.53±12.75）、（91.87±16.68）cm/s;對照組T0、T1、T2、T3時的Vd依次為（46.62±8.37）、（63.15±10.48）、（21.95±4.28）、（41.62±9.87）cm/s， Vm依次為（64.98±9.35）、（85.74±10.39）、（36.29±6.54）、（61.85±13.53）cm/s， Vs依次為（97.71±12.18）、（118.31±15.47）、（56.85±9.86）、（91.82±15.85）cm/s。T0、T1、T3時， 兩組患者的Vd、Vs、Vm比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T2時， 觀察組患者的Vd、Vs、Vm均明顯高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

在臨床中， 麻醉是影響人體大腦能量代謝和氧供需平衡的重要因素， 不同的麻醉方式可通過相應的作用機制， 改變患者腦血流量， 增加腦血管張力， 而通過降低動脈二氧化碳分壓可有效促進腦血管收縮， 減輕麻醉藥物對顱內壓的影響， 因此有必要探討更加科學、合理的麻醉方式[2-4]。

本文結果顯示， T2時， 觀察組患者的PI（0.83±0.10）明顯低于對照組的（0.99±0.08）， Vd、Vs、Vm均明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 而兩組患者的RI比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T0、T1、T3時， 兩組患者的RI、PI、Vd、Vs、Vm比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。上述結果提示， 兩組患者在不同PETCO2下的腦血流灌注相關指標均存在不同程度的變化， 其中觀察組患者腦血流指標水平受到的影響程度更小， 腦血流灌注量更加穩(wěn)定。初步分析發(fā)現(xiàn)， 在腹腔鏡手術中建立氣腹后會導致腹壓升高， 從而減少下肢靜脈回流， 增加人體胸腔局部壓力， 影響左心室充盈， 進而降低心排出量， 促使動脈二氧化碳分壓升高， 從而誘發(fā)高碳酸血癥， 增加患者的手術風險。由于腦血管對動脈二氧化碳分壓的波動較為敏感， 因此二氧化碳分壓與腦血流量水平存在密切關聯(lián)， 當PETCO2升高時腦血流量會隨之降低， 但不同麻醉方式對腦血流的影響程度存在明顯差異[5]。結合本次研究結果可知， 七氟醚對腦血流的影響弱于丙泊酚， 提示在PETCO2處于高水平狀態(tài)下極有可能增加患者腦缺血潛在風險， 而使用七氟醚則可有效避免或減輕低碳酸癥導致的腦缺血事件發(fā)生。熊昕等[6]對40例腹腔鏡手術患者研究后發(fā)現(xiàn)， 丙泊酚麻醉和七氟醚麻醉中患者的腦血流指標水平均會受到PETCO2水平的影響， 但后者可有效改善低碳酸血癥導致的腦血流減少、腦血管張力增加情況， 維持腦血流灌注量平穩(wěn)， 此結果與上述分析結果相吻合。

綜上所述， 在腹腔鏡手術中采用七氟醚吸入麻醉和丙泊酚靜脈麻醉兩種方式， 前者能夠有效減輕低碳酸癥誘發(fā)的腦血管張力增加情況， 減少PETCO2水平對腦血流灌注的影響， 維持腦血流灌注量穩(wěn)定， 因此在腹腔鏡手術中首推七氟醚吸入麻醉。

參考文獻

[1] 鄧小明， 姚尚龍， 于布為， 等. 《現(xiàn)代麻醉學》再版發(fā)行. 中國衛(wèi)生人才， 2014， 16（9）：94-95.

[2] 李永強， 李憲營， 崔魁. 不同潮氣量加低水平呼氣末正壓通氣對全身麻醉腹腔鏡手術患者呼吸功能的影響. 中國實用醫(yī)刊， 2017， 44（10）：93-96.

[3] 秦培娟， 殷積慧， 王桂娥， 等. 小潮氣量加低水平呼氣末正壓通氣對腹腔鏡手術患者呼吸力學及肺氧合功能的影響. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2011， 11（3）：210-214.

[4] 史文生， 齊志溫， 陳靜. 全麻腹腔鏡膽囊切除術中應用小潮氣量聯(lián)合低水平呼氣末正壓通氣對患者呼吸功能的影響. 臨床醫(yī)學， 2011， 31（2）：82-83.

[5] 何思偉， 毛小川. 腹腔鏡手術中麻醉及呼氣末二氧化碳水平對腦血流灌注的影響分析. 檢驗醫(yī)學與臨床， 2017， 14（14）：2148-2149， 2161.

[6] 熊昕， 龍文飛， 林明， 等. 腹腔鏡手術中不同呼氣末二氧化碳分壓水平對腦血流灌注的影響. 醫(yī)學臨床研究， 2014， 31（8）：1626-

1629.

[收稿日期：2019-01-11]