劉建秋教授辨治惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)

劉建秋教授辨治惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)

毛文麗1，李竹英2*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

摘要：惡性胸腔積液嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，關(guān)于治療惡性胸腔積液的報(bào)道并不少見，但療效卻不理想，而中醫(yī)藥治療本病卻具有一定的優(yōu)勢。劉建秋教授認(rèn)為惡性胸腔積液為本虛標(biāo)實(shí)，陽虛陰盛，虛實(shí)夾雜之證，提出“瀉肺行氣逐飲，益肺健脾補(bǔ)腎，化痰祛瘀抗癌毒”的治療原則，從探討惡性胸腔積液的病因病機(jī)入手，通過對劉建秋教授辨證論治要點(diǎn)的闡述和典型案例的分析，詳述了劉建秋教授對惡性胸腔積液的診療特色。

關(guān)鍵詞：惡性胸腔積液；中醫(yī)藥療法；診療特色；劉建秋

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.06.009

中圖分類號：R734文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)06-0564-03

基金項(xiàng)目:2013年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

作者簡介:毛文麗(1987-)，女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-09-22)

*通信作者:李竹英，電子信箱-lizhuying6808@126.com

Professor LIU Jianqiu’s experience in syndrome differentiation and

treatment for malignant pleural effusion

MAO Wenli1,LI Zhuying2*

(1.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China;

2.First Affiliated Hospital,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China)

Abstract:Malignant pleural effusion (MPE) effects on patients’ quality of life.Although there are lots of reported treatments for MPE,but clinical effects are not very obviously.Traditional Chinese medicine treatment has its own features and advantages for MPE.Professor LIU Jianqiu believes that MPE mostly belongs to deficiency in the constitution and excess in the symptoms.The pathogenesis of MPE is mostly the blending of deficiency and excess complex,yang deficiency and yin exuberance.The principles of treatment should be “expelling lung and moving qi and removing edema,replenishing the lung,fortifying the spleen and tonifying the kidney,resolving phlegm,dispelling stasis and cancerous toxin.” Discusses the etiology and pathogenesis of MPE,through elaborates the professor LIU Jianqiu’s statement of dialectical points and analysis of typical cases,and introduces professor LIU Jianqiu’s characters in syndrome differentiation and treatment for MPE.

Keywords:malignant pleural effusion;treatment of traditional Chinese medicine;characters in syndrome differentiation and treatment;LIU Jianqiu

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion,MPE)是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，是原發(fā)性胸腔惡性腫瘤或腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移所致，肺癌是合并惡性胸腔積液最常見的腫瘤[1]。導(dǎo)師劉建秋教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科學(xué)術(shù)帶頭人，黑龍江省名中醫(yī),第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究四十余載，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煆膭⒔ㄇ锝淌?，茲將其診療惡性胸腔積液的經(jīng)驗(yàn)擇要淺述如下。

1病因病機(jī)

本病可歸為“惡性懸飲”。病位在胸脅，與肺、脾、腎、肝關(guān)系尤為密切，其發(fā)病多責(zé)之于邪毒侵襲，煙毒內(nèi)蘊(yùn)，痰濕內(nèi)阻、正氣虛弱、情志失常。病機(jī)則為癌腫日久失治，正氣虛弱，肺、脾、腎三臟受損，肝失疏泄，痰、瘀、毒聚結(jié)，邪毒流于胸脅，三焦水道不利，飲停胸脅?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)，陽虛陰盛，虛實(shí)夾雜之證，本虛在于臟腑虧虛；標(biāo)實(shí)在于癌毒亢盛，飲停胸脅。

2診療特色

劉師根據(jù)病因病機(jī)特點(diǎn)，提出“瀉肺行氣利水，益肺健脾補(bǔ)腎，化痰祛瘀抗癌毒”的治療原則。急性期以祛邪為要，宜瀉肺逐飲、化痰祛瘀、清熱解毒抗癌、溫陽化飲、行氣利水；穩(wěn)定期扶正與祛邪同施，宜調(diào)補(bǔ)肺脾腎、益氣養(yǎng)陰，兼以攻邪逐飲之法，標(biāo)本兼顧。劉師長期致力于惡性胸腔積液的研究，遣方用藥頗具特色。

2.1攻邪抗癌貫始終惡性胸腔積液臨證多表現(xiàn)為實(shí)證，且邪毒不除又可傷正氣，因而在治療上須以祛邪為重。瀉肺逐飲、祛痰活血、清熱解毒抗癌為其常用的攻邪之法，可收邪去正安之妙。

飲停胸脅，水飲上迫于肺，則氣機(jī)不利，可見胸脅脹滿疼痛，氣息喘促不能平臥，咳嗽、呼吸困難等癥狀。劉師在正氣尚能耐受攻伐，胸水較多時(shí)多用瀉肺逐飲法，選用薏苡仁、防己、葶藶子、花椒，茯苓皮、豬苓、車前子、澤瀉等，逐飲喜徐徐圖之，并不急功近利。究其緣由，蓋因癌腫久矣，正氣損甚，若峻猛瀉下逐飲，余存之正氣亦隨之而瀉，禍患無窮而胸水復(fù)生，正所謂“留一分正氣，留一分生機(jī)”，當(dāng)利水消腫，緩圖瀉飲。

縱觀本病病程，痰、瘀為重要的病理因素。邪滯留胸脅，氣機(jī)不利，血行不暢，津液輸布失常，聚而為痰飲；痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，痰、瘀、毒聚結(jié)，久之形成肺部腫塊[2]。因此治療時(shí)可運(yùn)用祛痰活血法，劉師活血化瘀時(shí)喜用丹參、桃仁、當(dāng)歸等，宣肺化痰時(shí)常用炙麻黃、紫菀、款冬花、紫蘇子、白芥子等。

惡性胸腔積液多由癌腫所致，癌毒內(nèi)侵，多臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，氣郁化火則發(fā)熱，故而劉師臨證時(shí)酌用清熱解毒抗癌之法，常用白花蛇舌草、石見穿、半邊蓮、半枝蓮、蟾酥、山慈姑等。

2.2溫藥和之蠲懸飲張仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。飲屬陰邪，非溫藥不能化散，得陽乃化；臟腑虛損非溫藥不能調(diào)護(hù)，溫陽化飲是治療本病最常用的方法[3]。劉師遣方用藥時(shí)喜用桂枝、附子、茯苓、細(xì)辛等溫性之品，溫陽化飲，化氣利水。此外，“和”有協(xié)調(diào)、和諧之意，可在溫法基礎(chǔ)上，不拘泥仲景之說，與“行、消、開、導(dǎo)”等治標(biāo)之法并施[4]。但因肺為嬌臟，加之痰瘀毒聚集，患者可有痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛之象，故不可過用辛溫剛燥之藥物，治本不可昧補(bǔ)，以防助邪；治標(biāo)不可過燥，以防傷正。治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，以病去為度。

2.3補(bǔ)虛培元以固本惡性胸腔積液為因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟虧虛，其中以脾之失運(yùn)為發(fā)病之關(guān)鍵[5]，脾病則無以散精以歸肺，無以助腎以治水，中州失運(yùn)，清濁相混，濕聚為飲。由此可見，肺脾腎三臟虧虛，則水液代謝失常，水停為飲，飲停胸脅，遂成此證；反之亦然，痰瘀毒不斷耗傷氣血津液，臟腑功能日益受損，氣血津液生成愈發(fā)不足，終致邪實(shí)更盛，正氣更虛之局面，增加了治療難度。故而劉師在治療惡性胸腔積液時(shí)常著眼于“虛”，頗為重視補(bǔ)虛培元之法，臨證時(shí)常選用益氣養(yǎng)陰、健脾溫陽、補(bǔ)腎填精之品，諸如：黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、五味子、麥門冬、沙參、山茱萸、熟地黃、補(bǔ)骨脂等以調(diào)補(bǔ)肺脾腎，扶正祛邪。

2.4調(diào)肝行氣暢氣機(jī)仲景曰：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛”，意在言明肝與懸飲相關(guān)。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則津液代謝失常，水濕痰飲停聚，且兩脅為肝經(jīng)所主，飲停脅下，氣機(jī)受遏，影響肝之疏泄。此外，罹患癌癥之人多伴有情志不舒的表現(xiàn)，故此病亦涉肝，氣機(jī)不暢亦為本病的病理機(jī)制之一。劉師亦深諳調(diào)肝行氣、調(diào)暢氣機(jī)之妙，臨證中常配伍陳皮、厚樸、木香、柴胡、枳殼、郁金等理氣之品，行氣利水。

3驗(yàn)案舉隅

劉某，男，70歲，2012年9月19日初診，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短、胸悶2月余，于2012年7月10日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，支氣管鏡活檢病理提示:右肺上葉低分化腺癌。胸部CT提示：右上肺癌，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液?；颊呔芙^化療。遂入我院診治。肺部CT提示：右側(cè)胸腔積液量較之前增多?，F(xiàn)癥見：胸悶氣急，咳嗽、咳痰，痰黏難咯，神疲乏力，飲食、睡眠欠佳，口干，舌紅，苔滑，脈細(xì)滑數(shù)。西醫(yī)診斷：肺癌、胸腔積液，中醫(yī)診斷：懸飲(飲停胸脅，氣陰兩虛)。治宜瀉肺利水，益氣養(yǎng)陰。方藥：葶藶子20 g，生黃芪30 g，太子參15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術(shù)30 g，枇杷葉15 g，杏仁10 g，沙參15 g，麥冬15 g，半枝蓮20 g，半邊蓮20 g，山慈菇20 g，龍葵30 g，貓人參30 g，瓜蔞15 g，花椒15 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮15 g，大棗10枚。14劑。日1劑，水煎服,早晚分服。2診:胸悶氣急的癥狀緩解，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，舌紅，苔薄，脈細(xì)。但仍可見咳嗽、咳痰，納差，腹脹，口干等癥狀。治宜益氣養(yǎng)陰，化痰利水，培補(bǔ)脾胃。方藥：葶藶子15 g，生黃芪30 g，太子參15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術(shù)30 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，枇杷葉15 g，杏仁10 g，沙參15 g，麥冬15 g，雞內(nèi)金15 g，九香蟲10，半夏10 g，陳皮15 g，炒麥芽30 g，半枝蓮20 g，半邊蓮20 g，山慈菇20 g，龍葵30 g，貓人參30 g，14劑。日1劑,水煎服。隨證加減，服藥半年余，諸癥平穩(wěn)。復(fù)查胸CT提示，右側(cè)少量胸腔積液?；颊卟∏榉€(wěn)定，精神狀態(tài)良好。

4體會

劉師業(yè)醫(yī)四十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥精準(zhǔn)，形成了較為系統(tǒng)的辨證思路，體現(xiàn)在：1)權(quán)衡緩急，攻補(bǔ)兼施：惡性胸腔積液屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，劉師遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，急性期偏重祛邪，穩(wěn)定期則扶正與祛邪兼顧。無論扶正抑或祛邪臨證用藥均宜平和，使之補(bǔ)而不滯，攻而不傷正，若過用辛燥化痰之劑則易耗散氣陰；過用苦寒清熱解毒之劑，則易敗胃傷正。因而用藥當(dāng)以平和為度，如此方可邪去正自安。2)重視相關(guān)，培補(bǔ)脾胃：本病不離于肺，但又不泥于肺，可涉及多臟，肺、脾、腎、肝俱累矣，遣方用藥當(dāng)重視相關(guān)臟腑，多臟同調(diào)。因“百病皆由脾胃衰而生”，患者所服的藥物也需經(jīng)脾胃受納、腐熟、吸收才能起效，故而臨證時(shí)尤應(yīng)注重培補(bǔ)脾胃。用藥宜輕清醇正，忌用過溫、過燥之品，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，多臟同調(diào)，補(bǔ)中寓瀉，固本清源，則胸水自可消退。3)辨證論治，不拘一方一法：依據(jù)患者的具體病證及藥物的功用選擇用藥，審證求因，在辨證的基礎(chǔ)上隨證加減，不拘泥于一方；因本病虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，對各種兼癥亦應(yīng)予以重視，補(bǔ)瀉同調(diào)，多種治法并舉，辨病與辨證相結(jié)合，方隨證轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙元辰,花寶金.肺癌合并惡性胸腔積液的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10(8):163-164.

[2]孫建立.劉嘉湘辨治肺癌胸水經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2011,45(1):13-14.

[3]向鴻儒,張琦.溫陽消飲法治療胸腔積液述評[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(4):538-539.

[4]施展,花寶金,鮑艷舉.花寶金教授辨治惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(5):1518-1520.

[5]金亮,王耀光.黃文政治療胸腔積液1例[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(9):948.