一例犬膈疝的診斷與治療

班超平 程如 張向前

摘要以動(dòng)物醫(yī)院接診的被轎車碾壓腹部、致膈肌破裂、臨床表現(xiàn)為胸腹式呼吸的患犬為例，探討一例犬膈疝的診斷、治療及術(shù)后護(hù)理效果。對(duì)患犬進(jìn)行一般檢查和特殊檢查，確診為膈肌破裂后，立即進(jìn)行膈疝縫合術(shù)，最后成功挽救患犬生命。因腹部被挫傷，引發(fā)水腫，每天護(hù)理時(shí)需用硫酸鎂熱敷，以減輕水腫。治療膈肌穿孔或破裂最有效的方法是膈疝縫合術(shù)及良好的術(shù)后護(hù)理。

關(guān)鍵詞犬；膈疝縫合術(shù)；特殊檢查；術(shù)后護(hù)理

中圖分類號(hào)S858.292文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

文章編號(hào)0517-6611（2019）08-0098-03

doi：10.3969/j.issn.0517-6611.2019.08.025

AbstractA dog with the clinical manifestation of chest abdominal breathing from an animal hospital， which caused rupture of the diaphragm due to crushed abdomen by a car was taken as an example in this paper. Its diagnosis，treatment and postoperative nursing of dogs diaphragmatic hernia were discussed. Trough general examination and special examination， this dog was finally diagnosed as heavy rupture of the diaphragm and the diaphragmatic hernia was determined immediately for surgery by doctor. The dogs life was succored successfully at last. However，due that the contusion of the abdomen caused edema， it was necessary to use magnesium sulfate in a hot compress every day to relieve the edema. The most effective methods for the treatment of perforation or rupture of the diaphragmatic hernia were suture and good postoperative nursing.

Key wordsDog；Diaphragmatic hernia suture；Special inspection；Postoperative nursing

膈疝大多因胸腹壁受頓性物體沖擊、從高處墜落或身體過(guò)度扭曲等導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓突然增加，引起橫隔某處破裂所致[1]，臨床表現(xiàn)為典型的胸腹式呼吸。膈肌將胸腔與腹腔分隔而開(kāi)，形成胸內(nèi)壓與腹內(nèi)壓的特殊解剖結(jié)構(gòu)區(qū)域，使各個(gè)臟器充分發(fā)揮各自的功能。如果膈肌破裂，則胸內(nèi)壓與大氣壓始終相等，即氣胸，肺臟始終處于皺縮狀態(tài)，氧氣只通過(guò)胸廓的收縮和擴(kuò)張進(jìn)行少量交換，根本無(wú)法滿足機(jī)體的需要，如果不及時(shí)治療，將會(huì)有生命危險(xiǎn)。筆者以動(dòng)物醫(yī)院接診的被轎車碾壓腹部致膈肌破裂、臨床表現(xiàn)為胸腹式呼吸的患犬為例，探討了一例犬膈疝的診斷、治療及術(shù)后護(hù)理。

1臨床病例

泰迪犬，4歲，雄性，體重8.8 kg。主訴被一輛小轎車碾壓腹部，口角有流血，呼吸困難，立刻來(lái)到動(dòng)物醫(yī)院就診。

臨床一般檢查：患犬無(wú)嘔吐癥狀；呼吸困難且胸廓起伏較大，無(wú)法站立，雙目呆滯無(wú)光；腹腔內(nèi)臟器減少，整體前移，胸腔觸診疼痛明顯。懷疑膈肌破裂，需進(jìn)行特殊檢查。

臨床特殊檢查：對(duì)患犬的超聲結(jié)果如圖1所示。左邊的亮線為膈肌，但不完整（圖1a）；中間為部分肝臟進(jìn)入胸腔，部分留在腹腔內(nèi)，橫斷膈?。▓D1b）；胃疑似進(jìn)入胸腔（圖1c）。診斷檢查結(jié)果為疑似膈肌破裂。術(shù)前影像造影檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。胃和部分肝臟進(jìn)入胸腔（圖2a），胸腔輪廓不清晰，僅可見(jiàn)右側(cè)少量的肺紋理；肝臟區(qū)域部分顯示，疑似進(jìn)入胸腔，心臟被擠壓至一側(cè)。診斷結(jié)果為膈肌破裂。

膈疝不能自愈，必須進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前檢查包括生化檢查和血?dú)鈾z查，檢查結(jié)果見(jiàn)表1～2。

術(shù)前生化檢查結(jié)果（表1）顯示，尿素含量約為正常值的2倍，血尿素氮/肌酐正常，提示腎功能有異常；其他指標(biāo)正常。

術(shù)前血?dú)鈾z查結(jié)果（表2）表明，二氧化碳分壓和細(xì)胞外液堿剩余降低，但酸堿度處于正常水平，懷疑是輕微的酸中毒；血紅蛋白含量低，紅細(xì)胞攜氧能力下降，有輕微的貧血。

2治療

術(shù)前生化檢查結(jié)果和血?dú)鈾z查結(jié)果基本正常，可以進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備：靜脈注射0.9%氯化鈉注射液50 mL、維生素C 1 g、肌酐0.1 g、止血敏0.6 g，皮下注射止痛藥（痛立定0.9 mL）、硫酸阿托品注射液 0.4 mL。

麻醉：誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚3.2 mL；呼吸麻醉，異氟烷2.5%。

術(shù)中：患犬仰臥保定，前高后低[1]。使用呼吸機(jī)，將氣管插管插入呼吸道，待患犬呼吸平穩(wěn)后，開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。用手術(shù)刀沿腹正中線切開(kāi)，實(shí)施開(kāi)腹術(shù)，打開(kāi)通往隔的手術(shù)通路[2]；用組織開(kāi)張器將腹腔盡可能的擴(kuò)大；將進(jìn)入胸腔內(nèi)的臟器緩慢的還納腹腔；用可吸收縫合線（3-0）將膈肌縫合（結(jié)節(jié)縫合法）。恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，應(yīng)在胸腔內(nèi)短期留置引流導(dǎo)管，進(jìn)行負(fù)壓吸引，直至將胸腔內(nèi)殘留空氣徹底清除為止[3]。將生理鹽水（溫）滴在縫合部位，如果有氣泡，說(shuō)明縫合不緊密，需要及時(shí)補(bǔ)針縫合。檢查腹腔臟器，當(dāng)檢查無(wú)誤后關(guān)閉腹腔。去掉氣管插管，觀察患犬的呼吸是否正常。

術(shù)后護(hù)理：限制患犬運(yùn)動(dòng)，防治膈肌再次破裂；注意腹部挫傷位置，每天用硫酸鎂溶液熱敷，防止水腫擴(kuò)大。并發(fā)癥：如果患犬再次出現(xiàn)呼吸困難癥狀，則有生命危險(xiǎn)。

3術(shù)后檢查

手術(shù)持續(xù)大約3 h，成功將腹腔臟器送回腹腔并恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓。膈肌破裂6～7 cm，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)黏連的狀況。手術(shù)后患犬呼吸、脈搏恢復(fù)正常，2 d后X光檢查見(jiàn)圖3。從圖3可以看出，胃和肝臟位置恢復(fù)正常，肝臟全部顯示（圖3e）；胸腔輪廓清晰可見(jiàn)，與腹腔界限分明，肺紋理清晰可見(jiàn)；膈肌界限明顯（圖3a，c），心臟位置恢復(fù)正常。診斷結(jié)果如下：沒(méi)有出現(xiàn)氣胸現(xiàn)象，患犬恢復(fù)良好。

4討論

左側(cè)創(chuàng)傷性隔疝較右側(cè)多見(jiàn)，主要因?yàn)榕咛グl(fā)育期右側(cè)膈肌發(fā)育融合較好，左側(cè)膈肌的后側(cè)存在胚胎性的相對(duì)薄弱部分，很容易發(fā)生放射性破裂[4]，如果發(fā)生較大的撞擊，很可能將膈肌撞破。該患犬膈肌從正中切面開(kāi)始向左側(cè)橫斷，橫斷距離較大，不過(guò)未有大出血的情況，僅需將腹腔臟器小心地還納回去，再縫合膈肌?；既g(shù)前生化檢查結(jié)果顯示，尿素氮較高，提示腎功能異常，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)補(bǔ)充少量的能量和水份。經(jīng)術(shù)前影像造影檢查確診患犬為膈肌破裂導(dǎo)致的隔疝，必須經(jīng)過(guò)手術(shù)治療；超聲檢查發(fā)現(xiàn)，膈肌斷裂且不完整，部分肝臟進(jìn)入胸腔。根據(jù)臨床癥狀并結(jié)合X光檢查和超聲檢查，可確診該患犬為膈疝。

創(chuàng)傷性隔疝主要表現(xiàn)如下：胸痛、呼吸困難、胸部觸診敏感、精神沉郁、結(jié)膜、口色及舌色發(fā)紺[5]。如果膈肌破裂，負(fù)壓消失，肺臟始終處于收縮狀態(tài)，無(wú)法舒張，不能進(jìn)行氣體交換，很容易發(fā)生缺氧，導(dǎo)致意識(shí)模糊，危及生命。該病例由于搶救及時(shí)，生化指標(biāo)沒(méi)有出現(xiàn)太大異常，而且手術(shù)過(guò)程也比較順利。血?dú)鈾z查發(fā)現(xiàn)有輕微的酸中毒和貧血。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，確定為膈疝后立即進(jìn)行手術(shù)，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)非常重要[6]。

膈肌破裂修復(fù)的通路分2種：胸腔通路和腹腔通路[7]。此次手術(shù)采用腹腔通路，使用呼吸機(jī)進(jìn)行氣管插管，人為控制患犬的呼吸。關(guān)鍵是膈肌縫合和負(fù)壓恢復(fù)，膈肌采用結(jié)節(jié)縫合；在患犬吸氣時(shí)，迅速縫合膈肌最后一針，盡可能排出胸腔內(nèi)氣體，然后再用注射器抽取胸腔內(nèi)空氣，直到抽不動(dòng)為止。任何引起腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓升高的因素均可能進(jìn)一步使胸腔臟器受壓，從而加重缺氧、缺血[8]。該病例采用誘導(dǎo)麻醉：丙泊酚3.2 mL，維持麻醉：異氟烷，手術(shù)期間根據(jù)患犬的心率、心跳、呼吸次數(shù)、眼瞼反射等綜合考慮維持麻醉的用量和時(shí)間。手術(shù)后7 d醫(yī)院復(fù)診，患犬呼吸正常（胸式呼吸），心跳平穩(wěn)有力，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)氣胸的現(xiàn)象，經(jīng)X光檢查發(fā)現(xiàn)腹腔和胸腔臟器輪廓清晰，界限明顯。

術(shù)后護(hù)理：患犬手術(shù)后，放到恒溫（28 ℃）的室內(nèi)，開(kāi)始進(jìn)行輸液。第1瓶（0.9%氯化鈉注射液40 mL+維生素C注射液1 mL+肌酐注射液0.5 mL+三磷酸腺苷二鈉注射液1 mL）；第2瓶（0.9%氯化鈉注射液40 mL+注射用頭孢曲松鈉240 mg）；第3瓶（0.9%氯化鈉注射液30 mL+碳酸氫鈉注射液5 mL）；第4瓶（甲硝唑注射液30 mL）。皮下注射：第1針（拜有利注射液0.5 mL）；第2針（維福D8磷維素1 mL）；第3針（復(fù)合維生素B注射液1 mL+鹽酸甲氧氯普胺注射液0.5 mL+地塞米松磷酸鈉注射液0.5 mL）。每天上午08：00和下午18：00用硫酸鎂熱敷15 min。輸液持續(xù)4 d，皮下注射持續(xù)6 d，術(shù)后第10天拆線，手術(shù)切口每天消毒。

胸部X射線檢查是能做出正確診斷最有價(jià)值的檢查[9]。超聲能及時(shí)判定有無(wú)內(nèi)臟破裂或出血的情況[10]。近些年，人類醫(yī)學(xué)上采用腹腔鏡來(lái)修補(bǔ)膈疝，受到廣大患者的青睞，創(chuàng)口微小，無(wú)張力[11]，但對(duì)醫(yī)生的要求更高。所有手術(shù)均應(yīng)注意糾正水鹽代謝紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)和水，膈疝主要出現(xiàn)呼吸性酸中毒，應(yīng)特別注意[12]。寵物的膈疝也可以通過(guò)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)來(lái)治療，為寵物福利的發(fā)展提供更好的醫(yī)療手段。

5結(jié)論

膈肌破裂對(duì)寵物的呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重破壞，如果不能及時(shí)治療，很快會(huì)呼吸困難甚至死亡。目前臨床診斷膈肌破裂的手段主要是超聲檢查和X光檢查，結(jié)果準(zhǔn)確。保守治療臨床效果不明顯，手術(shù)是治療該病的最佳方法。

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