針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的臨床研究現(xiàn)狀分析?

郜明月，趙 宏△，蘇 葦，韓明娟

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700； 2. 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能自行排出的病癥[1]。術(shù)后尿潴留是指由于手術(shù)因素導(dǎo)致膀胱內(nèi)充滿尿液但不能自行排出的癥狀，為手術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]。國內(nèi)外研究顯示，術(shù)后尿潴留發(fā)生率為5%～70%[3-5]。術(shù)后尿潴留的發(fā)生與手術(shù)病種、手術(shù)類型、麻醉方式及患者年齡體質(zhì)密切相關(guān)，而引起術(shù)后尿潴留的常見原因包括術(shù)后疼痛影響腹肌的收縮和膀胱括約肌反射性痙攣，神經(jīng)功能損傷以及麻醉后排尿反射受到抑制，膀胱反應(yīng)性下降，術(shù)中、術(shù)后液體輸入過多過快引起膀胱張力減退等[6]。針灸是預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的有效方法，有大量關(guān)于針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的臨床研究報(bào)道，但存在治療方法眾多、治療方案欠缺規(guī)范、臨床研究設(shè)計(jì)有缺陷等問題。為從文獻(xiàn)中梳理臨床治療思路，發(fā)現(xiàn)臨床研究中存在的問題，我們?nèi)嫠鸭⒎治隽四壳搬樉念A(yù)防和治療術(shù)后尿潴留中有對(duì)照組的臨床研究文獻(xiàn)，以期為臨床醫(yī)生提供針灸對(duì)于該病的診療規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料收集

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WANFANG DATA)、維普網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)以及英文數(shù)據(jù)庫，包括Cochrane Library、PubMed和Embase,檢索時(shí)限均從建庫至2016年4月。以針灸、針刺、電針、火針、灸法、拔罐、穴位和術(shù)后、尿潴留、排尿困難、排尿障礙作為檢索詞進(jìn)行邏輯組配。以Acupuncture therapy、Urinary Retention、Dysuria、Postoperative Periods為檢索詞進(jìn)行邏輯組配及中英文文獻(xiàn)檢索。

1.2 研究對(duì)象

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)多以患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 ml[6]或者手術(shù)后 8 h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量 >600 ml[7]為依據(jù)。

國內(nèi)研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)采用用文明、徐根賢制定的《手術(shù)并發(fā)癥學(xué)》[8]中術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)：“凡是手術(shù)后6～8 h尚未排尿且病人有尿急、窘迫感，下腹脹痛、拒按，檢查見恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及脹大的膀胱[6]”，與田孝坤、劉元姣主編的《實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)損傷防治學(xué)》[9]中術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)：“術(shù)后2周殘余尿量仍超過100 ml者”為依據(jù)。因此，學(xué)術(shù)界對(duì)于術(shù)后尿潴留的診斷存在爭議，主要集中在出現(xiàn)尿潴留的時(shí)間和膀胱的殘尿量測定值兩方面。

1.2.2 發(fā)病年齡和性別分布情況 年齡越大，術(shù)后發(fā)生尿潴留的幾率越高。目前研究發(fā)現(xiàn)，納入患者的年齡范圍在13～85歲之間，均未對(duì)患者的年齡和性別進(jìn)行限定；在結(jié)果分析時(shí)，也沒有對(duì)年齡和性別進(jìn)行亞組分析，影響了對(duì)結(jié)果的判斷。

年齡大于 70 歲是出現(xiàn)術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素[10]。有研究結(jié)果顯示，年齡大于50歲的患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率增加2.4～2.8倍，尿潴留持續(xù)的時(shí)間也相應(yīng)延長。這可能是隨著年齡增長神經(jīng)機(jī)能退化導(dǎo)致膀胱功能退化所致[5]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，平均年齡69歲、首次接受全髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，69%的男性和39%的女性術(shù)后留置尿管容易發(fā)生尿潴留，且膀胱容量超過500 ml[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將納入文獻(xiàn)從研究設(shè)計(jì)類型、干預(yù)措施、手術(shù)病種、術(shù)后尿潴留的嚴(yán)重程度、療效指標(biāo)等方面進(jìn)行整理，由雙人錄入Excel表格，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和分析。

2 結(jié)果

經(jīng)檢索，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、重復(fù)文獻(xiàn)與針灸無關(guān)文獻(xiàn)及綜述等，最終納入138篇，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)123篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6篇，回顧性隊(duì)列研究1篇，前瞻性隊(duì)列研究1篇。

2.1 干預(yù)措施分析

2.1.1 干預(yù)時(shí)機(jī)和目的 根據(jù)研究中針灸的目的不同，將全部文獻(xiàn)分為針灸預(yù)防術(shù)后尿潴留(42篇)和治療術(shù)后尿潴留(89篇)兩類。

通過分析后發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大部分研究對(duì)于術(shù)后尿潴留的針灸干預(yù)時(shí)機(jī)不明確，尚未形成統(tǒng)一的預(yù)防和治療時(shí)點(diǎn)，沒有關(guān)于針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的最佳介入時(shí)機(jī)研究證據(jù)。文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)前預(yù)防性干預(yù)術(shù)后尿潴留者，多是在術(shù)后3 d(11.90%)還未發(fā)生尿潴留時(shí)，關(guān)于治療術(shù)后尿潴留時(shí)機(jī)者，多是在發(fā)生術(shù)后尿潴留狀態(tài)下治療(12.36%)，同時(shí)沒有描述針灸干預(yù)術(shù)后尿潴留時(shí)機(jī)的共有105篇占80.2%。

2.1.2 取穴規(guī)律 表1顯示，我們按照局部取穴、遠(yuǎn)端取穴、局部配合遠(yuǎn)端取穴的分類方法，將納入的文獻(xiàn)經(jīng)過匯總后，總結(jié)出針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的取穴規(guī)律。針灸治療術(shù)后尿潴留取穴以局部腧穴配合遠(yuǎn)端腧穴為主(59.6%)，針灸用于預(yù)防術(shù)后尿潴留選穴以局部為主(50%)，包括腹部腧穴(26.2%)、腰骶部腧穴(14.3%)、腹部加腰骶部腧穴(9.5%)。腹部腧穴取穴多以中極、關(guān)元、氣海、神闕穴為主，腰骶部腧穴取穴多以八髎穴最為常用。

表1 針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留取穴規(guī)律匯總(篇)

2.1.3 刺灸法規(guī)律 針灸方法：入選文獻(xiàn)經(jīng)過分析后發(fā)現(xiàn)，針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留刺灸方法種類繁多。我們按照艾灸、針刺、電針、綜合方法干預(yù)進(jìn)行分類和總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，其中針灸治療術(shù)后尿潴留以綜合方法干預(yù)(29篇占32.6%)和艾灸(26篇占29.2%)療法為主，針灸預(yù)防術(shù)后尿潴留以艾灸治療為主(16篇占38.1%)，其中尤以艾條灸所占比重最大(9篇占21.4%)；針灸治療參數(shù)：根據(jù)針刺手法、針刺角度、針感、刺激強(qiáng)度分類后發(fā)現(xiàn)，關(guān)于針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的臨床研究中，針灸治療的刺激參數(shù)多種多樣，沒有規(guī)律可循。其中針刺手法有18篇(14.0%)提及平補(bǔ)平瀉，瀉法9篇，補(bǔ)法7篇，補(bǔ)瀉兼施6篇；進(jìn)針角度如小腹部穴位氣海、關(guān)元、中極、水道等提及向下斜刺的有18篇(14.0%)，腰骶部穴位如八髎、秩邊、白環(huán)俞、膀胱俞等提及直刺進(jìn)針的有12篇(9.3%)；針感有24篇(18.6%)提及得氣后針感向陰部或小腹部放射；刺激強(qiáng)度有27篇(20.9%)提及針刺強(qiáng)度以患者耐受為度，11篇明確提到中強(qiáng)程度刺激。

2.2 手術(shù)病種統(tǒng)計(jì)

關(guān)于針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的病種，多數(shù)研究以婦科疾病、肛腸病、骨科疾病為主。其中，針灸預(yù)防術(shù)后尿潴留的手術(shù)病種中，肛腸疾病所占比重大(38.0%)，針灸治療術(shù)后尿潴留的病種中，以肛腸疾病(46.0%)和婦科惡性腫瘤性疾病(23.6%)居多。肛腸病術(shù)后尿潴留的發(fā)病率高達(dá)52%[4],宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)后尿潴留發(fā)生率為4.39%～44.91%[5]。

2.3 術(shù)后尿潴留的嚴(yán)重程度

對(duì)于不同嚴(yán)重程度的術(shù)后尿潴留，針灸療效應(yīng)有差別；針對(duì)不同嚴(yán)重程度的術(shù)后尿潴留，針灸治療方法也應(yīng)有差別。在檢索到的文獻(xiàn)中，僅有9篇[12-20]根據(jù)主要癥狀和體征評(píng)分的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行尿潴留的輕重程度分級(jí)。分別依據(jù)的是自擬的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。由于對(duì)納入患者的尿潴留嚴(yán)重程度沒有進(jìn)行分級(jí)，將不同輕重程度的患者籠統(tǒng)地進(jìn)行療效分析，會(huì)影響療效的判定。

2.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

納入的隨機(jī)對(duì)照研究中關(guān)于療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用，多采用客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)相結(jié)合的方式，其中殘尿量、重插尿管率、術(shù)后首次排尿時(shí)間指標(biāo)，在術(shù)后尿潴留的療效評(píng)價(jià)中具有明顯的客觀性，能夠客觀反映干預(yù)措施的效果。癥狀、體征是患者關(guān)注的指標(biāo)，能夠注重患者自身的心理感受，其主觀性強(qiáng)。由于尿動(dòng)力學(xué)檢查的有創(chuàng)性，患者的依存性較差，僅有部分文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道[21-24]，但其客觀地反映了逼尿肌壓力、尿流率等情況。文獻(xiàn)中的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)還包括平均置管天數(shù)、2 h膀胱排尿總尿量、術(shù)后平均住院天數(shù)以及綜合療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

此外，文獻(xiàn)中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)多以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為主，具體根據(jù)癥狀、治療頻次和治療時(shí)間來判定整體療效，如“治愈”“顯效”“有效”和“無效”?？梢钥闯鲠槍?duì)術(shù)后尿潴留這一癥狀，中醫(yī)的療效標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，缺乏規(guī)范性，會(huì)影響對(duì)干預(yù)因素療效的判斷。

3 討論

術(shù)后尿潴留是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，針灸干預(yù)術(shù)后尿潴留的臨床研究文獻(xiàn)眾多。通過對(duì)針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理分析，我們發(fā)現(xiàn)根據(jù)針灸介入的時(shí)機(jī)和目的不同，分為針灸預(yù)防術(shù)后尿潴留和針灸治療術(shù)后尿潴留2種。在介入時(shí)點(diǎn)上，主要集中在術(shù)后1 h[16,19]、術(shù)后3 d[25-29]和術(shù)后5～7 d以上[18,23,30],但總的原則是盡早干預(yù)效果會(huì)更好。針灸干預(yù)術(shù)后尿潴留的人群，目前文獻(xiàn)中主要以肛腸手術(shù)和婦科手術(shù)為主，對(duì)于其他疾病術(shù)后尿潴留的研究報(bào)道不多。

目前沒有關(guān)于針灸預(yù)防術(shù)后尿潴留適用人群的研究。根據(jù)以往的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，年齡大、手術(shù)范圍廣、全身情況差的患者更容易發(fā)生尿潴留。因此，我們建議針對(duì)這樣的人群可以采用針灸進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。在治療方法上用于預(yù)防術(shù)后尿潴留多采用艾灸的方法，尤其以艾條灸最為常用，取穴以小腹部和腰骶部局部腧穴為主。

對(duì)于術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)尿潴留的患者，針灸治療多以綜合方法干預(yù)如以艾灸、電針為主；在取穴上，以局部腧穴配合遠(yuǎn)端腧穴相結(jié)合。這一結(jié)果提示，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)術(shù)后尿潴留的患者，往往潴留程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，通常需要更多的腧穴配伍和綜合的刺激方式進(jìn)行治療。

針灸干預(yù)術(shù)后尿潴留的療效，與尿潴留的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，與針灸的刺激方法密切相關(guān)。目前針灸干預(yù)術(shù)后尿潴留的文獻(xiàn)中，基本沒有對(duì)患者尿潴留的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，也沒有對(duì)針灸干預(yù)的具體參數(shù)，如針刺深度、針刺方向、針刺手法、針刺后的反應(yīng)等進(jìn)行詳細(xì)的要求，影響了對(duì)療效的判定。

已有的研究表明，引起術(shù)后尿潴留發(fā)生的原因，主要包括術(shù)后疼痛影響腹肌的收縮和膀胱括約肌反射性痙攣，排尿相關(guān)的神經(jīng)功能損傷、麻醉后排尿反射受到抑制，膀胱反應(yīng)性下降以及術(shù)中術(shù)后液體輸入過多過快引起膀胱張力減退等。針對(duì)不同的原因，應(yīng)該確立不同的針灸治療原則和方法。對(duì)于疼痛引起的當(dāng)以緩解疼痛為主[31]，麻醉后排尿反射受到抑制的當(dāng)以刺激膀胱和尿道興奮性為主[32]，由于神經(jīng)損傷引起的當(dāng)以促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)和反射弧的重建為主要目的[33]，并在此基礎(chǔ)上確定針灸的處方和刺激方法。目前關(guān)于針灸治療術(shù)后尿潴留的文獻(xiàn)均未提及以上信息。

4 結(jié)論

針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的臨床研究眾多，但存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、研究對(duì)象未進(jìn)一步分類、干預(yù)時(shí)間不確定、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不客觀、針灸治療參數(shù)欠缺規(guī)范等問題。今后應(yīng)開展高質(zhì)量的臨床研究，客觀評(píng)價(jià)針灸預(yù)防和治療術(shù)后尿潴留的臨床療效，并在此基礎(chǔ)上明確針灸干預(yù)的適用人群和干預(yù)時(shí)機(jī)，以及針對(duì)不同輕重程度、不同病因?qū)е履蜾罅舻寞熜Р顒e，并進(jìn)一步細(xì)化針對(duì)不同情況的針灸干預(yù)方案。