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    姜良鐸治療慢性阻塞性肺疾病用藥規(guī)律的聚類分析?

    2019-08-22 01:37:32吳建軍張瑩雪王建云張曉梅姜良鐸
    關(guān)鍵詞:慢性阻塞性肺病慢阻肺

    吳建軍,張瑩雪,趙 妍,劉 靜,孫 博,焦 揚(yáng),王建云,張曉梅,姜良鐸

    (1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029; 2. 北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100028; 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078; 4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

    姜良鐸教授是國家級(jí)名老中醫(yī),首都國醫(yī)名師,通過長期臨床實(shí)踐總結(jié)出許多理念并應(yīng)用于臨床,取得了顯著療效。如內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感、辨狀態(tài)論治、角藥思想,其中角藥思想是其辨狀態(tài)論治的藥物體現(xiàn)形式。

    本文擬采用聚類分析的方法,對(duì)姜良鐸教授治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)常用藥物的配伍規(guī)律進(jìn)行探討,從而挖掘其在COPD診療中的經(jīng)驗(yàn),為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病例來源

    以2003年3月至2015年8月錄入姜良鐸醫(yī)案庫的醫(yī)案為主要檢索目標(biāo),關(guān)鍵詞為慢性阻塞性肺疾病/阻塞性肺病/慢阻肺/慢性阻塞性肺病/COPD。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    門診、病房、會(huì)診病例以中藥復(fù)方為主要治療方法。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    非中藥復(fù)方治療的病例如單味藥、成藥;藥物記錄不全;重復(fù)的方藥只選用1次;合并支氣管哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾患病例。

    1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理、量化、數(shù)據(jù)庫建立

    中藥名以高學(xué)敏主編的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》為基準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。全部病例資料采用雙人錄入。二值量化處理Excel數(shù)據(jù)庫中的中藥字段,該藥物出現(xiàn)為1,未出現(xiàn)為0。

    1.5 研究方法

    采用SPSS20.0 進(jìn)行系統(tǒng)聚類法,變量之間的相似性測度選用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(Pearson correlation)。

    2 結(jié)果

    2.1 病例概況

    按照關(guān)鍵詞檢索出相關(guān)病例96人次,結(jié)合納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共納入病例75人次。

    2.2 COPD用藥藥物分析

    2.2.1 頻數(shù)分析 病例涉及中藥180味1806頻次,使用頻數(shù)大于15次的有42味,其中杏仁、知母、栝樓、貝母、黃芩、白芍、赤芍、枳殼等使用頻率較高。

    2.2.2 中藥聚類分析 表1顯示,對(duì)上述高頻藥物進(jìn)行聚類分析。從聚類分析結(jié)果可以看出,至聚四類為止,各類藥物基本上達(dá)到穩(wěn)定。結(jié)合臨床,考慮聚四類的結(jié)果較為合理。具體分類如下:黃精、黃芪、麥冬、生麥芽、山萸肉、五味子、紫河車、白術(shù);貝母、知母、杏仁、厚樸、栝樓、大黃、蘆根、牛蒡子、前胡、蘇梗、蘇子、葶藶子、枳殼、枳實(shí)、紫菀、百部、金沸草、茅根、麻黃、生石膏;白芍、赤芍、丹參、羚羊角、全蝎、三七、天麻、地龍、丹皮;半夏、柴胡、黃芩、郁金。

    圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

    3 討論

    本文運(yùn)用聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法,對(duì)COPD、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等肺系疾患的常用藥物、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)開展了大量研究,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[1-9]。此次,就姜良鐸在COPD治療方面的常用藥物規(guī)律進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)其在COPD治療方面的用藥規(guī)律與對(duì)COPD的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)密不可分。

    姜姜鐸認(rèn)為,COPD的病因?yàn)榉磸?fù)外感、肺脾腎虧虛,發(fā)病關(guān)鍵為痰瘀互阻,其病情常因內(nèi)傷基礎(chǔ)上的反復(fù)外感而加重。穩(wěn)定期治以補(bǔ)肺益腎、祛痰活血,急性加重期兼以清熱養(yǎng)陰[10]。本研究發(fā)現(xiàn),姜良鐸在治療COPD方面,用藥以補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰、清肺化痰、通腑泄熱、涼血活血、平肝清熱、疏肝調(diào)暢三焦類中藥為主,可見其在COPD治療方面,除針對(duì)COPD肺、脾、腎氣(陰)虛等正氣虛、痰熱、瘀血等,還兼顧肝、三焦在COPD中的作用,并將平肝清熱、疏肝調(diào)暢三焦應(yīng)用于COPD的治療中。

    從聚類分析所得的四類藥物結(jié)果可以看出,第一類以補(bǔ)益肺腎和益氣養(yǎng)陰類為主,第二類以清肺化痰和通腑泄熱為主,第三類以涼血活血和平肝清熱為主,第四類以疏肝調(diào)暢三焦氣機(jī)為主。

    第一類以補(bǔ)益肺腎和益氣養(yǎng)陰藥物為主,主要包括黃精、紫河車、山萸肉、五味子、生麥芽、黃芪、白術(shù)、麥冬。這組藥物以扶正為主,從補(bǔ)益肺、脾、腎之氣、血、精、液入手進(jìn)行治療,無論COPD急性加重期、穩(wěn)定期皆可應(yīng)用。臨床上多以紫河車、黃精、山萸肉、五味子以補(bǔ)益肺腎,黃芪、白術(shù)、麥冬以補(bǔ)益肺脾,各藥之間或單獨(dú)應(yīng)用或配伍組合起效。如紫河車、山萸肉、生麥芽為其臨床治療肺腎兩虛、氣機(jī)不暢之咳喘的角藥組合。其中紫河車為血肉有情之品,甘、咸、溫,歸心、肺、腎經(jīng),補(bǔ)肺腎之氣血;山萸肉酸、澀、微溫,歸肝腎經(jīng),以補(bǔ)益肝腎、斂陰;生麥芽甘、平,歸脾、胃、肝經(jīng)?!侗静菥V目》載麥芽“消化一切米面諸果食積”[11],可消食健胃;而且生麥芽秉谷物之生發(fā)之性,一則可益氣,二則可舒肝,通調(diào)三焦,可協(xié)助山萸肉、紫河車在補(bǔ)益肺腎的基礎(chǔ)上以舒肝并通調(diào)三焦。

    第二類以清肺化痰、通腑泄熱藥物為主,主要包括百部、貝母、栝樓、厚樸、蘆根、麻黃、牛蒡子、前胡、蘇梗、蘇子、葶藶子、杏仁、知母、枳殼、枳實(shí)、紫菀、金沸草、大黃、茅根、生石膏。姜良鐸常用的這組藥物組合,除兼顧C(jī)OPD邪實(shí)方面的痰、熱,又兼顧表里、氣機(jī)之升降,包括上焦肺氣之升降出入,以及中焦脾胃之氣機(jī)升降出入,多于急性加重期配伍應(yīng)用。

    麻黃配伍金沸草是姜良鐸在臨床中常用藥對(duì)?!夺t(yī)林纂要》載:“金沸草,咸、苦、微辛……上入于肺,苦能泄熱氣,咸能化痰結(jié),辛能行痰濕,凡痰飲之逆于肺者,此能降而泄之。[12]”麻黃可發(fā)表散寒、宣肺平喘、利水消腫,兩藥合用宣降相因,宣肺以降氣,更以化痰平喘、復(fù)肺之宣發(fā)與肅降之性。

    麻黃、生石膏、金沸草為姜良鐸臨床常用的角藥組合,麻黃、金沸草一宣一降,配伍生石膏以清肺瀉熱,三藥配伍既兼顧C(jī)OPD邪實(shí)的肺熱方面,又兼顧上焦氣機(jī)的升降出入,使肺熱得清,清者升濁者降,以復(fù)肺之清肅之性。

    蘇子、蘇梗、杏仁組合也是姜良鐸臨床常用配伍的角藥組合,三藥配伍既兼顧C(jī)OPD痰濁這一特征,又兼顧氣機(jī)升降出入的特征。呼出心與肺、吸入腎與肝,肺為氣之主,腎為氣之根。肺主氣,司呼吸,腎主納氣,呼吸雖為肺所主,但也需要腎之納氣作用來協(xié)助。而氣的運(yùn)動(dòng)與肺之宣降、心血運(yùn)行、肝之疏泄、腎之?dāng)z納、脾胃之升清降濁功能有關(guān)。而中焦脾胃處于樞紐,脾胃氣機(jī)升降出入正常才能使清者升、濁者降,肺腎攝納如常,故治療加用蘇梗、蘇子以理氣降氣。三藥合用從調(diào)暢氣機(jī)、止咳化痰入手,肺脾同治,可降氣化痰、寬胸、潤腸通便,用于痰濁阻滯、肺氣上逆之證。

    貝母、知母、栝樓組合也是姜良鐸臨床常用配伍的角藥組合,三藥配伍兼顧C(jī)OPD邪實(shí)方面的痰熱特征,又兼顧正虛方面的陰虛肺熱特征,還兼顧肺與大腸相表里這一臟腑特征。正如《本草綱目》載“知母之辛苦寒涼,下則潤腎燥而滋陰,上則清肺金而瀉火,乃二經(jīng)氣分藥也”[13],可清熱瀉火,滋陰潤燥,還可與栝樓、貝母配伍,用于肺熱咳嗽、痰黃黏稠。

    此外,杏仁、枳殼、枳實(shí),麻黃、厚樸、杏仁等藥物組合也體現(xiàn)出類似特征,在此不一一贅述。

    第三類以涼血活血和平肝清熱為主,主要包括赤芍、白芍、丹皮、丹參、羚羊角、全蝎、地龍、三七、天麻。瘀血貫穿于COPD發(fā)生發(fā)展的始終,故在治療時(shí),無論是在急性加重期還是穩(wěn)定期,姜良鐸時(shí)時(shí)注重活血藥物的應(yīng)用。臨證中,或以涼血活血,或以補(bǔ)血活血,或以活血通絡(luò)。其中赤芍、白芍、地龍為其常用的角藥組合,三藥配伍兼顧C(jī)OPD瘀血、肺熱的病機(jī)特點(diǎn),以赤芍配伍白芍一散一斂、一瀉一補(bǔ),以養(yǎng)血活血、清熱涼血,兼以地龍清肺瀉熱、活血通絡(luò),共奏涼血清熱、活血化瘀之功。

    此外,姜良鐸注重肝臟在肺系疾患中的作用,每每從肝論治療效卓著。肺病從肝論治,與氣機(jī)之升降出入有關(guān)。肝藏血,主疏泄,其氣升發(fā);肝臟體陰而用陽,以血為體,以氣為用,集陰陽氣血于一身,成為陰陽統(tǒng)一之體。肝之升發(fā)功能正常,氣機(jī)才能條達(dá),血?dú)鉀_和,運(yùn)行流暢,故有“肝左升”“肺右降”之說。若情志不遂,肝氣郁結(jié),郁而化火,火熱熾盛動(dòng)風(fēng),任何一個(gè)環(huán)節(jié)影響肝之疏泄功能,使肝失于調(diào)達(dá),影響肺之氣機(jī)升降出入,宣肅失司,肺氣上逆,發(fā)為喘咳、胸悶等癥狀;反之亦然,肺失宣肅影響肝臟的疏泄功能,從而出現(xiàn)脅痛、口苦、頭暈等癥狀。在治療上須肝肺兼顧,在恢復(fù)肺臟肅降之性的同時(shí),又要兼顧肝之疏泄之性,氣郁者治以柴胡、郁金疏肝,郁而化火者治以柴胡、黃芩、青黛清肝,熱盛動(dòng)風(fēng)者以羚羊角、天麻平肝。

    第四類以疏肝調(diào)暢三焦氣機(jī)為主,主要包括柴胡、黃芩、半夏、郁金。在COPD的治療中,姜良鐸結(jié)合COPD痰濁、水飲的邪實(shí)特征,注重調(diào)暢三焦,以行血?dú)?、化痰瘀。痰、飲、水、濕一源而四歧。若水液代謝過程中,脾、肺、腎、三焦等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,如脾失于健運(yùn)、肺失于宣肅、腎失于攝納,皆可引起水液的輸布代謝障礙留滯體內(nèi),形成痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。肝主疏泄,調(diào)暢機(jī)體氣機(jī),使三焦、經(jīng)脈通暢。三焦不利、水道不暢則會(huì)引發(fā)水腫、腹水等病癥。故治療上姜良鐸多采用柴胡劑入手,以疏肝、暢達(dá)三焦,從而使痰濁、水飲無處化生[14]。

    可見,在COPD治療方面,姜良鐸多標(biāo)本同治,攻補(bǔ)兼施,未病先防,既病防變。注重肺腎同治,氣陰兼顧;表里并舉,于宣降肺氣中寓清肺化痰、通腑泄熱;注重氣機(jī)升降,調(diào)暢氣血運(yùn)行,于平肝清熱中活血化瘀、清肺平喘;調(diào)暢氣機(jī),未病先防,既病防變,于疏肝中暢達(dá)三焦氣機(jī)??傊艰I治療COPD用藥方面扶正注重肺、脾、腎同治,氣陰兼顧,祛邪注重清肺瀉熱、活血化痰,兼顧肺病從肝論治、暢達(dá)三焦。

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