慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)鍛煉的效果觀察

潘少杰　趙珊珊　孫運(yùn)波

【摘要】 目的：評(píng)估慢性阻塞性肺疾病（COPD）機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉的臨床效果。方法：將84例符合入選條件的慢性阻塞性肺疾病患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上采用早期康復(fù)功能鍛煉方法。觀察兩組患者氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、肺通氣指數(shù)（TLC）、FEV1%，動(dòng)脈氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、改良英國(guó)呼吸困難（mMRC）評(píng)分，譫妄、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、壓瘡（PU）發(fā)生率、病死率，住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果：治療前兩組患者BMI、PaO2、PaCO2、FEV1%、mMRC評(píng)分及PaO2/FiO2等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組及對(duì)照組治療24 h、72 h、7 d后PaO2、TLC、FEV1%、PaO2/FiO2、mMRC評(píng)分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PaCO2組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組PaO2、FEV1%、mMRC評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者治療后譫妄、DVT、PU發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的COPD機(jī)械通氣患者，入住ICU后在早期肺功能康復(fù)鍛煉對(duì)患者有效且安全可行。

【關(guān)鍵詞】 肺康復(fù); 慢性阻塞性肺疾病; 氣管插管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.081 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）03-0-03

Observe the Effect of Early Pulmonary Rehabilitation Exercise in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Mechanical Ventilation/PAN Shaojie，ZHAO Shanshan，SUN Yunbo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-170

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of early pulmonary rehabilitation exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with mechanical ventilation.Method：A total of 84 patients with COPD who met the inclusion criteria were randomly divided into experimental group and control group，with 42 cases in each group.The control group adopted routine nursing method，the test group adopted early rehabilitation function exercise method on the basis of routine nursing method.The oxygen partial pressure（PaO2），partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），pulmonary ventilation index（TLC），F(xiàn)EV1%，arterial oxygenation index（PaO2/FiO2），modified British dyspnea score（mMRC），incidence of deliration，DVT（delirium and deep vein thrombosis of lower extremity），pressure sore（PU），and case fatality rate，ICU duration，mechanical ventilation time were observed in both groups.Result：There was no significant difference in BMI，PaO2，PaCO2，F(xiàn)EV1%，mMRC score and PaO2/FiO2 between the two groups before treatment（P>0.05）.There was a significant difference in PaO2，TLC，F(xiàn)EV1%，PaO2/FiO2，mMRC score between the experimental group and the control group after 24 hours and 72 hours of treatment（P<0.05），but there was no significant difference in the PaCO2（P>0.05）.After 7 days of treatment，there were significant differences in PaO2，F(xiàn)EV1%，mMRC scores between the two groups（P<0.05）.The time of mechanical ventilation and residence of ICU in the test group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of deliration，DVT，PU and case fatality rate in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Early pulmonary function rehabilitation exercise for patients with COPD mechanical ventilation without serious complications is effective and safe.

【Key words】 Pulmonary rehabilitation; Chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation

First-authors address：Graduate School of Qingdao University，Qingdao 266021，China

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病。目前我國(guó)慢阻肺患者超過(guò)4 000萬(wàn)，每分鐘有2.5人死亡，每年超過(guò)100萬(wàn)人死于此病[1]。機(jī)械通氣已經(jīng)成為治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）伴發(fā)重度呼吸衰竭的重要手段之一。但機(jī)械通氣改變了患者正常的呼吸生理及血流動(dòng)力學(xué)，患者會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、焦慮、意識(shí)障礙等心理應(yīng)激反應(yīng)[2]，甚至增加病死率，成為重癥醫(yī)學(xué)難點(diǎn)之一。本研究通過(guò)研究早期肺康復(fù)應(yīng)用于AECOPD患者，比較血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺功能等相關(guān)指標(biāo)變化，進(jìn)一步探討早期肺康復(fù)在COPD患者氣管插管患者中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月-2017年12月筆者所在醫(yī)院ICU收治的COPD患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75歲;（2）符合《慢性阻塞性肺疾病全球策略修訂版》的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性發(fā)作按2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南修訂版中AECOPD的標(biāo)準(zhǔn)診斷;（3）患者伴有呼吸衰竭需氣管插管治療;（4）患者神志清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;（5）無(wú)四肢運(yùn)動(dòng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病;（2）四肢活動(dòng)障礙及腦血管后遺癥患者;（3）惡性腫瘤患者。所有患者同意參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。試驗(yàn)組43例，1例患者因子女在外地，治療過(guò)程中要求轉(zhuǎn)院失訪。剩余42例患者中男29例，女13例，年齡30～88歲，平均（62.5±14.5）歲;對(duì)照組42例，男30例，女12例，年齡31～87歲，平均（63.2±13.8）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法，包括采取半臥位，翻身拍背每2小時(shí)進(jìn)行1次，定時(shí)吸痰，體位排痰，濕化排痰，機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)、心理、宣教等常規(guī)治療。

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)小組包含臨床護(hù)師，醫(yī)生，康復(fù)醫(yī)師，營(yíng)養(yǎng)師[3]，具體方法如下：

（1）緩慢呼吸。通過(guò)緩慢呼氣，深吸氣3～5 s，屏息1 s，然后緩慢呼氣3～5 s。每天早、中、晚各1次，10 min/次，間隔時(shí)間6 h。腹式呼吸：患者采取半坐位，全身放松，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時(shí)最大限度向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)，呼氣時(shí)，最大限度向內(nèi)收縮腹部，放于腹部的手稍用力加壓，胸部仍保持不動(dòng)。20 min/次，2次/d。（2）肢體功能鍛煉。①上肢功能鍛煉：患者仰臥床上，兩上肢并攏貼近身體兩側(cè)，一側(cè)上肢保持伸直緩慢抬起，與身體成90 °時(shí)停止，然后緩慢外展，與身體持平然后緩慢回收，左右交替，3～5 s/次，20個(gè)/組，2組/次，2次/d。②下肢功能鍛煉：患者仰臥床上，自然放松，一側(cè)下肢保持伸直緩慢抬起，與床成30 °停止，然后緩慢放下，3～5 s/次，左右交替，10個(gè)/組，2組/次，2次/d。試驗(yàn)組患者在早期康復(fù)活動(dòng)中如出現(xiàn)主觀感覺(jué)明顯不適，PaO2<60 mm Hg或血氧飽和度<88%，心率<45次/min或>120次/min，收縮壓>180 mm Hg或舒張壓<90 mm Hg等上述情況應(yīng)停止康復(fù)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、肺通氣指數(shù)（TLC）、FEV1%、動(dòng)脈氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、改良英國(guó)呼吸困難（mMRC）評(píng)分;治療后譫妄、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、壓瘡（PU）發(fā)生率，病死率、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。mMRC評(píng)分分為0～4級(jí)，0級(jí)表示僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，1級(jí)表示平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促，2級(jí)表示由于氣促行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息，3級(jí)表示平地行走100 m左右需要停下來(lái)喘氣，4級(jí)表示因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離家或穿、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組患者BMI、PaO2、PaCO2、FEV1%、mMRC評(píng)分及PaO2/FiO2等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療24 h、72 h、7 d后相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組及對(duì)照組治療24 h、72 h、7 d后PaO2、TLC、FEV1%、PaO2/FiO2、mMRC評(píng)分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PaCO2組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組PaO2、FEV1%、mMRC評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間為（7.8±1.6）d，對(duì)照組為（9.6±2.5）d;試驗(yàn)組住ICU時(shí)間為（10.6±3.1）d，對(duì)照組為（13.2±5.4）d。試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者治療后瞻望、DVT、PU等發(fā)生率及病死率比較

試驗(yàn)組患者治療后譫妄、DVT、PU發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

COPD是臨床常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，急性加重期患者多需機(jī)械通氣輔助治療，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到早期活動(dòng)在重癥患者康復(fù)活動(dòng)中的重要作用，循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，肺康復(fù)可改善COPD患者臨床癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力提高生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)，提高生存率等[4]。COPD機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少和肌肉分解代謝增加，微循環(huán)功能障礙出現(xiàn)失用性肌萎縮和神經(jīng)肌肉病。近年來(lái)COPD氣管插管患者的早期康復(fù)干預(yù)越來(lái)越受到關(guān)注，有研究認(rèn)為早期康復(fù)治療在患者進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)即可由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)生或治療師進(jìn)行康復(fù)評(píng)估[5]，ICU患者一旦生命體征平穩(wěn)就可進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉和物理質(zhì)量。Chen等[6]研究顯示機(jī)械通氣持續(xù)18 h即可出現(xiàn)不同程度呼吸肌萎縮并隨機(jī)械通氣時(shí)間增加而加重，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行功能鍛煉可減少通氣時(shí)間[7]。通過(guò)鍛煉肋間外肌的抗疲勞慢纖維（Ⅰ型纖維）比例和易疲勞快收縮纖維（Ⅱ型纖維）的大小明顯增加，重塑肌纖維，提高耐力和肌力[8-10]。通過(guò)縮唇緩慢呼氣，可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓力，避免胸內(nèi)壓增加對(duì)氣道的動(dòng)態(tài)壓迫，使等壓點(diǎn)移向中央氣道，防止小氣道的過(guò)早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易排出，有助于下一次吸氣吸入更多的新鮮空氣，增加肺泡換氣，改變?nèi)毖酢?/p>

本研究結(jié)果顯示，在密切注意患者血氧監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)參數(shù)的情況，由ICU專(zhuān)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士共同康復(fù)指導(dǎo)小組對(duì)患者實(shí)施早期肺康復(fù)功能鍛煉，通過(guò)觀察患者氧分壓、動(dòng)脈氧合指數(shù)、譫妄、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、壓瘡等指標(biāo)，認(rèn)為對(duì)COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)鍛煉是安全可行的，這也與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念相符，值得臨床推廣應(yīng)用。

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