中危肺栓塞診斷和治療的研究進(jìn)展

覃少佳　鄧碧玉　張鴻魁　羅敏著

【摘要】 肺栓塞是一種臨床常見(jiàn)病，其致死風(fēng)險(xiǎn)較高，患者預(yù)后較差。肺栓塞根據(jù)其死亡風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危，中危肺栓塞介于低危肺栓塞與高危肺栓塞之間，但臨床上關(guān)于中危肺栓塞的診斷方法與低危、高危肺栓塞基本一致。而關(guān)于肺栓塞早期危險(xiǎn)分層、治療方案選擇尚存在爭(zhēng)議，如何科學(xué)合理劃分肺栓塞的危險(xiǎn)層級(jí)及如何選擇最佳的治療方案關(guān)系到肺栓塞患者的預(yù)后結(jié)局。本文主要是針對(duì)肺栓塞的危險(xiǎn)分層、中危肺栓塞的診斷方法、中危肺栓塞的治療手段等進(jìn)行闡述和分析，以期為中危肺栓塞的臨床診治提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 中危肺栓塞; 診斷; 治療方案; 危險(xiǎn)分層

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）03-0-03

肺栓塞是一種由內(nèi)源性栓子或外源性栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈及其分支堵塞而引發(fā)的肺循環(huán)障礙等一系列臨床病理生理改變綜合征，其栓子多來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心，與深靜脈血栓形成密切相關(guān)，臨床上認(rèn)為肺栓塞與深靜脈血栓實(shí)質(zhì)上是同種疾病過(guò)程，只是分布于不同的部位[1-3]。肺栓塞的臨床特征主要為呼吸、循環(huán)雙重障礙，臨床表現(xiàn)以胸痛、呼吸困難為主，如患者未能得到及時(shí)治療，易對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。而臨床上認(rèn)為，肺栓塞經(jīng)及時(shí)診斷和積極規(guī)范治療，其血栓栓塞可實(shí)現(xiàn)完全再通，肺栓塞是可治愈的疾病，故臨床上需對(duì)肺栓塞進(jìn)行早期診斷，并給予及時(shí)治療[4-5]。肺栓塞患者往往缺乏典型的臨床癥狀，臨床診斷時(shí)易出現(xiàn)誤診、漏診，中危肺栓塞介于低危肺栓塞、高危肺栓塞之間，臨床上需對(duì)其予以重視。本文主要是針對(duì)肺栓塞的危險(xiǎn)分層、中危肺栓塞的診斷方法、中危肺栓塞的治療手段等方面作綜述，以期為中危肺栓塞的早期診斷和及時(shí)治療提供借鑒和幫助，現(xiàn)綜述如下。

1 中危肺栓塞的危險(xiǎn)分層

肺栓塞的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，關(guān)于如何準(zhǔn)確對(duì)其危險(xiǎn)層級(jí)進(jìn)行劃分尚存在較大的爭(zhēng)議，歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2000年發(fā)表了關(guān)于肺栓塞的診治指南第1版，首次提出根據(jù)肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)將肺栓塞劃分為大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞，但這種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)容易導(dǎo)致臨床醫(yī)師在診斷肺栓塞時(shí)將肺內(nèi)血栓體積、分布情況等作為判斷肺栓塞病情嚴(yán)重程度的依據(jù)，導(dǎo)致其病情評(píng)估不夠科學(xué)合理。而在2008年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)肺栓塞診治指南第1版進(jìn)行了修訂，該次修訂主要是根據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)劃分危險(xiǎn)層級(jí)，首次將肺栓塞劃分為低危肺栓塞、中危肺栓塞、高危肺栓塞[6-7]。隨著肺栓塞臨床研究的不斷深入，歐洲心臟病學(xué)會(huì)再次于2014年針對(duì)2008年修訂的肺栓塞危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，進(jìn)一步對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)分層概念予以強(qiáng)化，并將肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)情況、簡(jiǎn)化肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重指數(shù)、右心室心肌損傷這3項(xiàng)指標(biāo)納入危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，同樣將肺栓塞劃分為低危肺栓塞、中危肺栓塞、高危肺栓塞，將存在持續(xù)低血壓或休克的患者歸為高危，將簡(jiǎn)化肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重指數(shù)≥1分的患者歸為中危，同時(shí)，還對(duì)中危肺栓塞患者進(jìn)一步劃分危險(xiǎn)層級(jí)，根據(jù)肺栓塞患者的右心室心肌損傷情況和右心功能將中危肺栓塞劃分為中高危肺栓塞（右心室心肌損傷標(biāo)記物與右心功能標(biāo)記物均為陽(yáng)性）、中低危肺栓塞（右心室心肌損傷標(biāo)記物與右心功能標(biāo)記物二者之中至少有1個(gè)為陰性）[8]。

2 中危肺栓塞的診斷方法

中危肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀，臨床上多通過(guò)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、物理檢查等方法進(jìn)行綜合診斷。

2.1 臨床癥狀及體征

肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)主要取決于其肺動(dòng)脈栓塞范圍大小、發(fā)作速度、心肺基礎(chǔ)狀態(tài)等，中危肺栓塞患者多伴隨有呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等癥狀，其體征主要為呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、皮膚發(fā)紺、肺部有濕啰音，但臨床上普遍認(rèn)為，以上癥狀、體征并不具備特異性，不僅僅只在中危肺栓塞患者中出現(xiàn)，臨床癥狀及體征僅可作為肺栓塞診斷時(shí)的參考依據(jù)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血?dú)夥治?中危肺栓塞患者往往會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)血?dú)夥治隹梢?jiàn)患者存在低氧血癥，其肺泡-動(dòng)脈的血氧分壓差值增大，但由于肺栓塞在老年人群中較多見(jiàn)，合并基礎(chǔ)心肺疾病的老年患者其血?dú)鉅顩r多易出現(xiàn)異常，因此，在對(duì)中危肺栓塞患者進(jìn)行血?dú)夥治鰰r(shí)，還應(yīng)綜合考慮患者的合并基礎(chǔ)疾病，考慮到其血?dú)夥治黾訇?yáng)性或假陰性的可能[9-10]。

2.2.2 血漿生物學(xué)標(biāo)志物

2.2.2.1 D-二聚體 臨床上多認(rèn)為，肺栓塞的發(fā)生可能與D-二聚體水平增高有關(guān)，D-二聚體是一種纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解之后的產(chǎn)物，屬于纖溶標(biāo)記物。通常情況下，血漿中的D-二聚體水平不足200 μg/L，一旦機(jī)體出現(xiàn)栓子、栓塞，D-二聚體往往會(huì)急劇增高。反過(guò)來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)血漿D-二聚體水平出現(xiàn)增高后，其血液往往處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致患者血管內(nèi)血流速度緩慢，在肺動(dòng)脈血管內(nèi)易形成栓子，引發(fā)肺栓塞，故臨床上認(rèn)為，可通過(guò)檢測(cè)肺栓塞患者的D-二聚體水平來(lái)輔助診斷肺栓塞。在陳麗倩等[11]研究中，診斷74例急性肺動(dòng)脈栓塞患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2008年修訂的肺栓塞危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)劃分為高危組、中危組、低危組，研究發(fā)現(xiàn)，隨著危險(xiǎn)層級(jí)越高，肺栓塞患者的D-二聚體水平越高，健康對(duì)照組、低危組患者、中危組患者、高危組患者的D-二聚體水平分別為（1 845.20±939.56）μg/L、（4 405.27±2 356.68）μg/L、

（4 360.63±2 675.40）μg/L、（16 817.00±6 878.66）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），得出“D-二聚體可用于肺栓塞診斷及危險(xiǎn)層級(jí)劃分中，其診斷價(jià)值較高”的結(jié)論。

2.2.2.2 心肌損傷標(biāo)志物 肺栓塞患者的血栓栓子多來(lái)源于右心室，患者多伴隨有右心室擴(kuò)張、心肌損傷，故臨床上認(rèn)為采用心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)可在一定程度上輔助診斷肺栓塞。缺血修飾白蛋白是一種常用的心肌缺血性損傷標(biāo)志物，可對(duì)心肌缺血狀況予以靈敏反映。當(dāng)心肌發(fā)生缺血反應(yīng)時(shí)，自由基對(duì)血清白蛋白的氨基酸序列造成破壞，導(dǎo)致白蛋白與過(guò)渡金屬結(jié)合的能力發(fā)生異常改變，產(chǎn)生缺血修飾白蛋白，可作為當(dāng)前心肌缺血損傷的理想生化標(biāo)志物。在黃國(guó)華[12]的研究報(bào)道中，針對(duì)30例肺栓塞確診患者與30例健康志愿者的缺血修飾白蛋白水平進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者的缺血修飾白蛋白水平明顯高于健康志愿者，而中危肺栓塞患者的缺血修飾白蛋白水平明顯高于低危肺栓塞患者，得出“缺血修飾白蛋白水平越高，肺栓塞患者危險(xiǎn)分層越高，可將缺血修飾白蛋白作為肺栓塞的輔助診斷標(biāo)志物”的結(jié)論。