無(wú)痛胃鏡檢查的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

李小桂

【摘要】 隨著現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，臨床上疼痛醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，舒適醫(yī)療已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的重要趨勢(shì)。胃鏡檢查雖然屬于無(wú)創(chuàng)傷性的檢查，但由于操作中鏡體的不良刺激會(huì)給患者造成一定的痛苦，甚至全身會(huì)發(fā)生反應(yīng)。當(dāng)胃鏡插入時(shí)會(huì)對(duì)患者的氣道咽喉造成較為強(qiáng)烈的刺激，使患者出現(xiàn)一定的不適，甚至造成較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)痛胃鏡; 檢查; 臨床應(yīng)用; 現(xiàn)狀

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）03-0-03

胃鏡是臨床上常用的一種醫(yī)學(xué)檢查方法，通過(guò)胃鏡能夠直接觀察到患者被檢查部位的真實(shí)情況，對(duì)可疑病變部位進(jìn)行病理活檢與細(xì)胞學(xué)檢查，以達(dá)到進(jìn)一步明確診斷的目的，是臨床上消化道病變的首選檢查方法。通過(guò)將管子伸入胃中，醫(yī)生可直接觀察胃與十二指腸的病變情況，尤其對(duì)微小的病變具有較高的診斷價(jià)值[1]。雖然胃鏡檢查具有很多優(yōu)點(diǎn)，但是也存在一定的不足之處，如胃鏡檢查會(huì)給患者造成一定的痛苦，臨床上為了減輕患者的痛苦也一直在做相應(yīng)的整改方式，但目前臨床效果仍不夠理想。然而隨著無(wú)痛胃鏡的出現(xiàn)，使得患者無(wú)需再忍受胃鏡帶來(lái)的咽喉不適，排除了患者的心理障礙，有助于臨床的診治[2]。無(wú)痛胃鏡的出現(xiàn)能有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少胃穿孔與心肺并發(fā)癥[3]。

1 普通胃鏡的操作

胃鏡檢查是利用一條直徑為1 cm的細(xì)長(zhǎng)管子，前端裝有內(nèi)視鏡由患者的嘴中伸入受檢者的食管、胃、十二指腸[4]。必要時(shí)可通過(guò)胃鏡上的活檢孔伸入鉗子做切片檢查。檢查時(shí)間約為10 min，增加切片檢查時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)至20～30 min。此種普通的胃鏡檢查會(huì)使得患者出現(xiàn)一定的痛苦[5]。醫(yī)師會(huì)右手持鏡前段，將胃鏡慢慢放入口腔至舌根部，患者會(huì)出現(xiàn)一定的惡心感。當(dāng)患者惡心感較為明顯時(shí)，行吞咽動(dòng)作時(shí)患者的食管上口會(huì)出現(xiàn)開(kāi)放狀，醫(yī)師會(huì)瞬間順著開(kāi)口將胃鏡插入食管?；颊咴谛衅胀ㄎ哥R檢查會(huì)出現(xiàn)較為痛苦的情況[6]。

2 膠囊內(nèi)鏡與其優(yōu)勢(shì)

膠囊內(nèi)鏡是臨床的全新的檢查方式，由于其體積小且較為方便，在臨床得到較為廣泛的運(yùn)用。（1）運(yùn)用膠囊內(nèi)鏡能夠使得全小腸段彩色圖像拍攝，擴(kuò)展了一定視野，較為清晰且微觀，提高了消化道疾病診斷的檢出率。（2）膠囊為一次性使用，能夠有效避免交叉感染[7-9]。且膠囊的外殼采用醫(yī)用高分子材料，對(duì)人體不會(huì)產(chǎn)生刺激，能夠安全排出。（3）由于在檢查中只需要吞服膠囊，檢查過(guò)程中無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，更不需要麻醉，不會(huì)耽誤患者的正常生活與工作。（4）由于檢查過(guò)程較為簡(jiǎn)單，不需要行常規(guī)胃鏡的繁瑣工作。醫(yī)師只需要回放膠囊拍攝的圖像資料，可對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷。

3 無(wú)痛胃鏡

3.1 無(wú)痛胃鏡的操作

無(wú)痛胃鏡檢查是在胃鏡的操作基礎(chǔ)上進(jìn)行麻醉與鎮(zhèn)靜，對(duì)臨床醫(yī)師有一定的要求。除了要求胃鏡醫(yī)師有熟練的技術(shù)，胃鏡麻醉與鎮(zhèn)靜的實(shí)施還需要有經(jīng)驗(yàn)較為豐富的麻醉醫(yī)師來(lái)操作完成。雖然術(shù)中使用的相關(guān)藥物并非必須麻醉藥師才能使用，但非麻醉師會(huì)較難掌握藥物的安全使用劑量[10]。因此在無(wú)痛胃鏡檢查過(guò)程中，熟練專(zhuān)業(yè)麻醉師是必不可少的。有了熟練專(zhuān)業(yè)的麻醉師才能夠保證在臨床操作中患者的麻醉劑量嚴(yán)格按照要求，檢查能夠順利進(jìn)行，更進(jìn)一步保證患者的安全。

3.2 無(wú)痛胃鏡的特點(diǎn)

3.2.1 安全性較高 國(guó)內(nèi)外臨床常用的靜脈麻醉藥物一般為丙泊酚與芬太尼，能夠被臨床證實(shí)屬于較為安全的藥物。藥物消除時(shí)間較短，且起效較快;在患者體內(nèi)停留時(shí)間較短，鎮(zhèn)靜時(shí)間僅會(huì)維持?jǐn)?shù)分鐘。多數(shù)患者在檢查完成后5～7 min清醒[11]。而多數(shù)患者由于內(nèi)心緊張，非生理狀態(tài)會(huì)對(duì)內(nèi)鏡檢查造成一定的阻礙。無(wú)痛胃鏡的使用有助于減少患者的緊張情緒，避免由于恐懼出現(xiàn)的不合作現(xiàn)象，導(dǎo)致檢查無(wú)法順利進(jìn)行。無(wú)痛胃鏡患者不會(huì)出現(xiàn)此種情況，在避免恐懼心理的情況下，患者可順利完成。

3.2.2 舒適性 通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜與麻醉，在整個(gè)胃鏡檢查過(guò)程中患者無(wú)明顯的痛苦，且不會(huì)出現(xiàn)焦慮的情況，保證情緒穩(wěn)定，臨床的配合度較高。且由于檢查后患者對(duì)胃鏡的檢查過(guò)程不能記憶，對(duì)于需要進(jìn)行二次檢查的患者就不會(huì)出現(xiàn)抵抗的情緒，患者也更樂(lè)意接受檢查，不會(huì)出現(xiàn)懼怕胃鏡而抗拒的心理，提高患者依從性，有利于治療的進(jìn)行[12]。

3.2.3 擴(kuò)大胃鏡的適應(yīng)證 部分疾病由于行常規(guī)胃鏡檢查時(shí)會(huì)對(duì)患者的生理與心理造成一定的影響，危險(xiǎn)性會(huì)增大，被臨床視為禁忌證。開(kāi)展無(wú)痛性胃鏡診治后，患者處于睡眠的狀態(tài)，會(huì)減少機(jī)體的各種應(yīng)急反應(yīng)，降低一定的危險(xiǎn)性，減少患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性[13]?？捎糜诰癞惓５幕颊摺⒀獕狠^高的患者;部分恐懼心理嚴(yán)重且精神高度緊張的患者;對(duì)于反復(fù)需要進(jìn)行胃部檢查;胃癌的局部化療患者。

4 無(wú)痛胃鏡的麻醉方式

其中丙泊酚復(fù)合小劑量瑞芬太尼、咪唑安定聯(lián)合依托咪酯、丙泊酚復(fù)合芬太尼、舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚，均能夠在無(wú)痛的條件下，完成胃鏡的檢查與治療。但各種的麻醉方式均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床的效果差異會(huì)因?yàn)槭褂谜邔?duì)麻醉藥物的掌控與用量，或者用藥的速度與用法用量，包括患者存在的個(gè)體差異有關(guān)[14]。有研究顯示，臨床在單一用藥上效果均會(huì)差于聯(lián)合用藥的效果。但聯(lián)合用藥存在一定的差異，由于藥物較多，缺乏統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)這一問(wèn)題需要進(jìn)一步規(guī)范認(rèn)識(shí)，保證患者得到科學(xué)合理的用藥[15]。

在用藥期間需要對(duì)患者的血壓進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)反應(yīng)進(jìn)行觀察，嚴(yán)格控制藥物的用量，待患者睫毛反射消失，肌肉松弛即停止靜脈注射。觀察患者血壓、心率等生命體征，等待各項(xiàng)指標(biāo)正常時(shí)開(kāi)始插鏡檢查。檢查過(guò)程中需要密切觀察患者的血壓、心率、呼吸等生命體征的變化。記錄患者檢查過(guò)程中的相關(guān)反應(yīng)，對(duì)于實(shí)施無(wú)痛胃鏡的患者，靜脈注射部位基本無(wú)難受的情況出現(xiàn)，患者的四肢不會(huì)因丙泊酚的刺激作用而躁動(dòng)，較為安全有效。但由于丙泊酚對(duì)周?chē)茉斐奢^為強(qiáng)烈的刺激性反應(yīng)，使得患者出現(xiàn)較為疼痛的情況，甚至部分難以忍受的患者終止檢查[16]。而在檢查中加入利多卡因注射液，能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。丙泊酚對(duì)呼吸均有一定的抑制作用，但作用時(shí)間較短，不會(huì)影響檢查的順利進(jìn)行。但是對(duì)于呼吸道感染，由于痰液較多采取無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)危險(xiǎn)性較大，首先需要進(jìn)行控制感染，痰液消失再進(jìn)行檢查。分析上消化道出血的患者，接受無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，必須補(bǔ)充足夠的血液和血容量，適當(dāng)使用升壓藥物，在使得患者血壓出現(xiàn)正常后進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查[17]。

5 無(wú)痛胃鏡的并發(fā)癥處理

對(duì)檢查患者進(jìn)行常規(guī)生命體征檢測(cè)，對(duì)有心臟病史患者進(jìn)行心電圖檢查，能夠防止臨床并發(fā)癥的出現(xiàn)。并發(fā)癥的干預(yù)措施包括面罩通氣、使用氣管插管[18]。（1）血氧飽和度下降：是無(wú)痛胃鏡中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，最低者能夠達(dá)到70%。此種情況的處理可用單手托舉下頜，同時(shí)予面罩吸氧，一般在數(shù)秒內(nèi)可恢復(fù)正常的血氧飽和度;對(duì)于血氧飽和度低于85%、氣道阻塞持續(xù)延長(zhǎng)30 s、血壓出現(xiàn)持續(xù)降低的患者需要及時(shí)停藥并進(jìn)行檢查[19]。（2）血壓下降：處理的方法是予麻黃堿5～15 mg靜脈注射，或予多巴胺20 mg靜脈注射，即可恢復(fù)正常血壓。（3）反流誤吸：立即停止檢查，經(jīng)靜脈注射地塞米松10 mg，同時(shí)給予抗生素靜脈注射，避免發(fā)生吸入性肺炎[20]。（4）舌后墜：處理的方法是用雙手托舉患者下頜角，改善患者呼吸不暢的情況，同時(shí)也可順利進(jìn)鏡。（5）心律失常：一般包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏等，其原因是丙泊酚有不同程度的心臟抑制作用與血管擴(kuò)張作用，所以可以引起心率減慢，一般患者可在數(shù)分鐘可自行恢復(fù)，但對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg，無(wú)效者可再追加注射1次，而出現(xiàn)頻發(fā)室早者可予利多卡因50 mg靜脈注射。（6）驚厥和角弓反張癲癇樣運(yùn)動(dòng)：這類(lèi)患者一般有既往有癔病史，考慮其與丙泊酚的不良反應(yīng)有一定的關(guān)聯(lián)，未經(jīng)特殊處理，持續(xù)數(shù)秒鐘后自行好轉(zhuǎn)[21]。（7）嗆咳和躁動(dòng)：部分患者會(huì)在入鏡時(shí)出現(xiàn)嗆咳及躁動(dòng)，可采用追加丙泊酚10～20 mg的方法進(jìn)行處理。（8）呃逆：這時(shí)可追加丙泊酚10～20 mg，患者即可好轉(zhuǎn)[22]。

6 清醒鎮(zhèn)靜麻醉

臨床上部分可能出現(xiàn)嘔血的上消化道出血病人需行檢查或內(nèi)鏡下治療常常運(yùn)用清醒鎮(zhèn)靜方法。清醒鎮(zhèn)靜是指保留患者言語(yǔ)交流和合作能力，即保護(hù)性反射存在，呼吸道通暢，并對(duì)醫(yī)生的指令能做出適當(dāng)反應(yīng)[23]。其用藥的目的是使患者在檢查中處于無(wú)焦慮、輕松及合作狀態(tài)。清醒鎮(zhèn)靜麻醉方式一般用于用藥后易出現(xiàn)的呼吸與循環(huán)抑制的患者，效果較為良好。術(shù)前含服地卡因膠漿，然后給予緩慢靜脈推注芬太尼0.1 mg，有頭暈感后即開(kāi)始胃鏡操作[24]。該方法具有安全、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。其中芬太尼是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，起效快、持續(xù)時(shí)間短，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能抑制應(yīng)激反應(yīng)，增加冠狀動(dòng)脈血流量，對(duì)血壓影響小，能更好地保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。而地卡因膠漿是一種應(yīng)用較為廣泛的腔道表面潤(rùn)滑麻醉劑，能夠?qū)ι窠?jīng)組織細(xì)胞膜進(jìn)行有效的抑制，在起到局部麻醉效果的同時(shí)，還能夠使溶液的黏度增加，使胃內(nèi)泡沫大量減少，使胃鏡視野的清晰度得到很大提高，有效緩解患者的不適[25]。

隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，胃鏡檢查從最初的普通胃鏡到膠囊內(nèi)鏡再到現(xiàn)在的無(wú)痛胃鏡，醫(yī)療工作者們已經(jīng)熟練掌握胃鏡檢查的技術(shù)操作，無(wú)痛胃鏡也已經(jīng)被臨床廣泛接受。不僅提高了被檢查患者的舒適性，也擴(kuò)大了胃鏡檢查的適應(yīng)證，對(duì)提高患者治療效果，促進(jìn)患者健康具有重要意義。但由于麻醉藥物的費(fèi)用較高，患者的經(jīng)濟(jì)水平等因素會(huì)受到一定的限制。臨床還需要進(jìn)一步規(guī)范無(wú)痛技術(shù)的操作及運(yùn)用，保證受檢者的安全，減少不良反應(yīng)。總之，無(wú)痛胃鏡的出現(xiàn)有效減輕了患者的痛苦，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且患者恢復(fù)較快，提高了診治的水平。

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