淺談超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)的常見并發(fā)癥處理

陳文曉 陳子峰 潘麗華

[摘要] 目的 分析超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流（ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage UG-PTCD）的臨床應(yīng)用的局限性及并發(fā)癥處理方法。 方法 統(tǒng)計(jì)分析2012年7—12月在該院接受UG-PTCD治療的56例膽道梗阻病例資料。 結(jié)果 56例患者行UG-PTCD首穿成功52例（92.9%），二次穿刺成功4例（7.1%），術(shù)后1周總膽紅素下降（69.8±15.3）μmol/L，直接膽紅素（42.6±23.4）μmol/L；膽道出血4例（7.1%），膽管周圍血管損傷出血1例（1.8%），膽汁性腹膜炎2例（3.6%），PTCD管堵塞6例（10.7%），引流管脫管1例（1.8%）。未見胸膜、腸管損傷。結(jié)論UG-PTCD是阻塞性黃疸病例行外引流的有效手段，但有其自身的局限性及并發(fā)癥，其并發(fā)癥可以預(yù)防及處理。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)；超聲引導(dǎo)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（b）-0176-03

Talking about the Treatment of Common Complications of Ultrasound Guided Percutaneous Transhepatic Bile Duct Drainage （Report of 56 Cases）

CHEN Wen-xiao1， CHEN Zi-feng2， PAN Li-hua3

1.Department of General Surgery， Taishan People's Hospital， Taishan， Guangdong Province， 529200 China； 2.Department of Ultrasound， Taishan People's Hospital， Taishan， Guangdong Province， 529200 China； 3.Physical Examination Center， Taishan People's Hospital， Taishan， Guangdong Province， 529200 China

[Abstract] Objective To analyze the limitations of clinical application of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage （UG-PTCD） and the treatment of complications. Methods Statistical analysis was performed on 56 cases of biliary obstruction treated with UG-PTCD in our hospital from July 2012 to December 2017. Results of 56 cases of UG-PTCD first successful in 52 cases （92.9%）， successful second puncture 4 cases （7.1%）， total bilirubin decreased （69.8±15.3）μmol/L， direct bilirubin （42.6±23.4）μmol/L， biliary hemorrhage in 4 cases （7.1%）， peribiliary vascular of 1 case （1.8%） of bleeding， 2 cases （3.6%） of biliary peritonitis， 6 cases （10.7%） of PTCD tube occlusion， and 1 case （1.8%） of drainage tube. No pleural or intestinal damage was observed. Conclusion UG-PTCD is an effective method for external drainage of obstructive jaundice cases， but it has its own limitations and complications， and its complications can be prevented and treated.

[Key words] Percutaneous transhepatic biliary drainage； Ultrasound guidance； Complications

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（PTCD）通過引流膽汁，降低膽道壓力，控制感染，緩解淤膽性肝損害；膽道造影為原發(fā)病提供診斷依據(jù)， 且微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷小，在肝膽外科廣泛應(yīng)用，目前臨床上對于無法手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者多采用PTCD[1]。過去PTCD多在X線透視下進(jìn)行，弊端明顯：①術(shù)者和患者需接觸放射線，②碘過敏患者無法接受手術(shù)；③操作采取盲穿，首針穿刺成功率低，并發(fā)癥較多。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（ UG-PTCD）優(yōu)勢明顯：①超聲動態(tài)顯示術(shù)前肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度及走向，實(shí)時(shí)提供穿刺入路和路徑，清晰顯示進(jìn)針路徑和針尖位置，可及時(shí)調(diào)整穿刺的方向及路徑，準(zhǔn)確性好；②彩色多譜勒超聲能區(qū)分膽管及周圍的重要血管，能克服X線透視PTCD的盲目性，安全性好；③操作方法簡易，不需做碘過敏試驗(yàn)，無電離輻射，可在床邊進(jìn)行，有利操作過程的危重并發(fā)癥搶救[2-4]。

但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)UG-PTCD也有自身的局限性及并發(fā)癥，總結(jié)該院2012年7月—2017年12月在該院接受PTCD治療的56例膽道梗阻病例開展UG-PTCD數(shù)據(jù)，予以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析在院接受PTCD治療的56例膽道梗阻病例，該研究選擇的病例獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，其中男36例，女20例，年齡42～82歲，平均（62±11.8）歲，肝外高位膽管癌、壺腹部腫瘤、膽囊癌及肝門部腫瘤晚期病例共34例，膽總管結(jié)石、膽總管狹窄、梗阻性化膿性膽管炎共22例。術(shù)前所有病例均呈重度梗阻性黃疸，總膽紅素（118.5±50.3）μmol/L，直接膽紅素（79.5±26.4）μmol/L，AST、ALT顯著升高，術(shù)前經(jīng)彩超、CT、MR、MRCP證實(shí)膽管梗阻，肝內(nèi)或（和）外膽管明顯擴(kuò)張，并排除嚴(yán)重心肺合并癥，無嚴(yán)重肝硬化； 13例凝血功能異常分別經(jīng)護(hù)肝、維生素K1治療后明顯改善；8例合并腹水輸注白蛋白和超聲引導(dǎo)腹腔穿刺腹水引流后消除腹水。

1.2 手術(shù)方法及設(shè)備

設(shè)備：日本HITACHI（日立）EUB-5500 Ultrasound Scanner，12F益心達(dá)靜脈導(dǎo)管穿刺包。

操作方法：患者取仰臥位或左側(cè)臥位，超聲探測確定擴(kuò)張膽管，根據(jù)引導(dǎo)線選擇穿刺入路及線路，穿刺針進(jìn)針置入肝內(nèi)靶膽管，實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針尖位置，及時(shí)調(diào)整方向及路徑，針尖到達(dá)膽管腔內(nèi)，超聲明確穿刺成功及回抽膽汁確認(rèn)，置入引導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲在膽管內(nèi)的位置及走向，拔除穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入引流管，固定引流管，見圖1、圖2。

2 結(jié)果

56例患者行UG-PTCD首穿成功52例（92.9%），與國內(nèi)其他醫(yī)療單位的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相近[5-6]，二次穿刺成功4例（7.1%），單純右肝入路22例，左肝入路19例，左右肝雙入路15例；術(shù)后1周復(fù)查膽紅素；術(shù)后1周總膽紅素下降（69.8±15.3）μmol/L，直接膽紅素（42.6±23.4）μmol/L，膽總管結(jié)石、膽總管狹窄共22例經(jīng)ptcd后轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)；膽道出血4例（7.1%），其中膽管周圍血管損傷出血1例（1.8%），膽汁性腹膜炎2例（3.6%），PTCD管堵塞6例（10.7%），1例（1.8%）引流管脫落，均發(fā)生于膽管癌晚期長期姑息性引流，其中沖管后再通；未見胸膜、腸管副損傷。

3 討論

根據(jù)控制損傷外科理念，PTCD可接受性、安全性、實(shí)用性好，在患者無法耐受急診手術(shù)，或開腹手術(shù)時(shí)間長、效果差，內(nèi)科保守治療時(shí)間長，效果不確切情況下作用尤其突出 [7]，UG-PTCD對比X線下PTCD，提高了穿刺置管的安全性，具有安全簡便，微創(chuàng)，準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)[8]，優(yōu)勢顯著，是膽道梗阻外引流治療方式。近年該院開展UG-PTCD過程中也發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)也有自身局限缺點(diǎn)及并發(fā)癥，需引起臨床工作注意及改進(jìn)。

（1）靶膽管及穿刺路徑的選擇：超聲引導(dǎo)優(yōu)勢是避免了盲穿，實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測，但UG-PTCD穿刺過程中經(jīng)常出現(xiàn)引導(dǎo)導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入困難導(dǎo)致首穿失敗及置管后膽漏的問題，經(jīng)分析，考慮原因：①靶膽管距肝包膜距離不適當(dāng)，影響穿刺操作，距離過短，失去肝實(shí)質(zhì)的支撐，容易膽漏；距離過長，超聲回聲衰減過多，膽管顯示不清，影響操作精準(zhǔn)性，同時(shí)操作靈活性降低。筆者經(jīng)驗(yàn)：距離肝包膜2～5 cm靶膽管最適宜。②靶膽管的直徑及穿刺角度不適當(dāng)不利于引導(dǎo)導(dǎo)絲、導(dǎo)管向肝門部推進(jìn)，且容易損傷對側(cè)膽管壁導(dǎo)致出血及穿刺失敗，應(yīng)遵循“最短路徑 、適宜角度、最少損傷”的原則[9]，選取直徑>4 mm靶膽管，且管徑走向直，針道與近側(cè)膽管角度60～90°為宜。肝門區(qū)以上的梗阻，采用患側(cè)擴(kuò)張的膽管進(jìn)行穿刺；肝門區(qū)以下的梗阻，肝左葉穿刺容易[10]，但因角度問題導(dǎo)管進(jìn)入膽總管難度較大；右肝內(nèi)膽管及其分支位門靜脈在前，可減少血管損傷出血風(fēng)險(xiǎn)；筆者認(rèn)為，右肝較圓厚，可減少術(shù)后脫管及膽汁漏發(fā)生，該組1例術(shù)后脫管并發(fā)膽漏，發(fā)生于左肝膽管穿刺，而同時(shí)置入的右肝置管未出現(xiàn)脫管及膽漏。膽囊管以下膽總管的梗阻，選擇膽囊穿刺引流（PTGBD）也是較好的選擇。但切勿選擇穿刺近肝門部的左右肝管或肝外膽管，因缺少肝實(shí)質(zhì)支撐或位裸露肝包膜外，容易出現(xiàn)膽漏。

（2）超聲引導(dǎo)缺乏整體觀：①超聲聲像圖為切面圖像，缺乏X線下PTC膽管樹的整體觀，欠缺全方位立體反映膽管的解剖關(guān)系，對判定梗阻累及膽管范圍及選擇靶膽管及路徑帶來困難，X 線透視下注入造影劑后，整體膽道樹顯像清晰，即刻知道肝內(nèi)左右膽管相通及梗阻情況；對是否置入第2條引流管有指導(dǎo)意義[11]。②超聲聲像圖對比度較X線下差，穿刺過程中容易造成對側(cè)壁損傷；膽道的出血及積氣，難以利用超聲探查，導(dǎo)致穿刺失敗。以上是超聲引導(dǎo)過程中經(jīng)常遇到的問題，考驗(yàn)超聲及外科醫(yī)生專業(yè)水平。

（3）UG-PTCD膽道出血、膽汁性腹膜炎、膽道感染、脫管等并發(fā)癥也會發(fā)生。常見并發(fā)癥預(yù)防及處理：①出血 ：出血分為膽道出血及膽管周圍血管出血，國內(nèi)有研究表明，膽道出血目前是ptcd出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～4.4%，該組數(shù)據(jù)出血發(fā)生率7.1%，4例膽道內(nèi)出血，出血量最大約100 mL，究其原因：梗阻性黃疸引致維生素K吸收障礙，凝血功能下降；損傷膽管壁血管。穿刺造成膽管損傷出血的主要的原因是穿刺角度掌握不好，或回抽膽汁過多造成膽管癟陷變形以致?lián)p傷膽管壁出血。該組的病例中為出血都是膽管內(nèi)血管損傷出血，其中3例均為在未能掌握穿刺的角度造成對側(cè)壁的損傷出血，膽管出血后的血液影響超聲掃描的清晰度，導(dǎo)致置管的失敗。另1例膽道出血合并膽道周圍血管損傷出血為穿刺針進(jìn)入膽管后回抽膽汁過多造成膽管變形導(dǎo)致?lián)p傷膽管對側(cè)壁及后方的門靜脈所致。術(shù)中出血量多，應(yīng)更改靶膽管膽道；術(shù)后處理根據(jù)引流血液量而定，量少，可用維生素K1及止血藥，定時(shí)觀察引流膽汁性質(zhì)，一般可自行止血；如量多，盡快復(fù)查彩超，必要時(shí)需拔除引流管。建議盡量避免早期（術(shù)后48 h）高壓沖洗膽道導(dǎo)致血栓脫落再次出血，術(shù)后8～12 h復(fù)查超聲很有必要。②膽汁性腹膜炎：原因較多：靶膽管離肝包膜距離短、引流管側(cè)孔暴露肝包膜外、誤傷肝總管、膽總管及置管長度不夠、術(shù)后呼吸幅度過大致導(dǎo)管脫落均可致膽汁性腹膜炎，故選擇合適靶膽管對防止膽漏很重要，并且膽管內(nèi)留置引流管長度應(yīng)超4～5 cm以上。該組2例膽汁性腹膜炎為長期姑息性引流治療晚期腫瘤病例。③膽道感染：與消毒不嚴(yán)格、操作時(shí)間過長及長期留置PTCD管的逆行感染有關(guān)系，同時(shí)，穿刺進(jìn)針次數(shù)越多，越容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染[12]。膽道自身感染為革蘭氏陰性菌，PTCD置管可增加革蘭氏陽性菌感染機(jī)會，主要是葡萄球菌感染，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)藥敏明確后可針對性使用抗生素。④導(dǎo)管脫落常發(fā)生于腫瘤晚期需姑息性引流治療患者，引流時(shí)間長，外固定脫落導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，且容易合并膽漏，但病情較輕。術(shù)后可通過你過超聲造影可明確PTCD管的位置及引流效果[13] ，再次穿刺引流的指征需根據(jù)是否繼續(xù)引流必要。⑤術(shù)后引流管堵塞，多為結(jié)石、感染、腫瘤壞死物所致，術(shù)后每1～2 d生理鹽水定期沖管，可有效防止。必要時(shí)可在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管。至于血凝塊堵塞，發(fā)生于膽道內(nèi)出血，較少見。

綜上所述，開展早期難免出現(xiàn)首穿失敗及出血等并發(fā)癥，但熟練掌握流程及術(shù)中充分注意以上要點(diǎn)后，UG-PTCD優(yōu)勢值得肯定。目前筆者用無支架超聲探頭引導(dǎo)及12F益心達(dá)靜脈導(dǎo)管穿刺包代替PTCD專用的豬尾巴管，降低設(shè)備要求及費(fèi)用。希望以上經(jīng)驗(yàn)值得基層醫(yī)療單位借鑒。

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（收稿日期：2018-11-15）